Hôn mê do tăng đường huyết có tăng áp suất thẩm thấu

Bệnh Chuyển hóa

Tên khác: hôn mê đường huyết cao không có ceton.

Triệu chứng

Thể hôn mê đường huyết cao này có kèm theo mất nước và tăng áp suất thẩm thấu của huyết tương. Gặp ở bệnh nhân cao tuổi bị tiểu đường vừa phải hoặc chưa được biết là bị tiểu đường, không uống đủ nước để bù lượng nước bị mất. Bị viêm phổi, dùng một số thuốc (corticoid, thuốc lợi tiểu thẩm thấu), bị say nóng, tai biến mạch máu não, bỏng hoặc phẫu thuật thì hôn mê dễ xuất hiện.

Sinh lý bệnh

Thiếu insulin tương đối gây giảm sử dụng glucose ở mô và tăng glucagon để kích thích tạo glucose ở gan. Tăng đường huyết dẫn đến đường niệu và mất nước- điện giải, đặc biệt nặng ở bệnh nhân cao tuổi không uống đủ nước do mắc bệnh mạn tính hoặc ở người bị mất nước do bỏng hoặc bị phẫu thuật. Lượng nước bị thiếu hụt trung bình là 10 lít. Mất nước dẫn đến giảm thể tích huyết tương và gây suy thận, làm giảm đào thải glucose và các chất điện giải. Kết quả là đường huyết và áp suất thẩm thấu tăng rất cao. Các triệu chứng thần kinh và hôn mê hình như chủ yếu là do mất nước trong tế bào não. Chưa có giải thích thoả đáng vì sao không bị nhiễm acid- ceton.

Triệu chứng

Lúc đầu, hôn mê sâu dần, có tiền triệu (mệt mỏi, đa niệu, uống nhiều). Do không có các triệu chứng nhiễm độc acid-ceton nên chẩn đoán thường bị muộn. Khám: bệnh nhân bị sững sờ, ngơ ngác càng ngày càng nặng, bị mất nước rất nặng, có triệu chứng tổn thương não lan toả hoặc khu trú, đôi khi bị co giật, không có nhịp thở Kussmaul.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Đường huyết tăng rất cao (> 6 g/1 hay 33 mmol/1).

Natri huyết: bình thường hoặc giảm ở các thể nhẹ; vượt quá 140mmol/l ở các thể nặng (độ thẩm thấu > 350 mOsm/kg). Việc định lượng natri huyết ở máu có đường huyết cao hơn 10mmol/l thường không chính xác và cần phải điều chỉnh: mỗi nấc đường huyết tăng lên 4mmol/l thì phải cộng thêm 2,5mmol natri.

Nitơ huyết thường tăng.

Ceton huyết và dự trữ kiềm: không bị nhiễm acid-ceton hoặc bị nhiễm nhẹ.

Biến chứng

Tắc động mạch hoặc tắc tĩnh mạch, phân giải cơ vân, nhiễm khuẩn cơ hội, phù não.

Tiên lượng

Dù có điều trị thì tỷ lệ tử vong vẫn cao ở bệnh nhân cao tuổi, nhất là nếu bị mắc bệnh tim mạch.

Điều trị

CHỐNG MẤT NƯỚC : nếu có sốc, phải truyền ngay dung dịch muối đẳng trương. Các trường hợp khác: truyền dung dịch muối đẳng trương được pha loãng một nửa (hoặc có nồng độ 0,45%). Trong 8 – 10 giờ đầu tiên, cần truyền ít nhất là 4 – 6 lít nước. Khi đường huyết giảm xuống dưới mức 2,50 g/1 (14mmol/l), thêm vào dịch truyền dung dịch 5% dextrose. Tiếp tục truyền dịch cho đến khi lượng nước tiểu tối thiểu là 50 ml/giờ. Cần theo dõi natri huyết vì truyền nhiều dung dịch muối đẳng trương khi không bị sốc hoặc đã khỏi sốc dễ gây tăng natri huyết. Thiếu kali nhẹ hơn là trong trường hợp bị nhiễm acid-ceton. Tuy nhiên, khi kali huyết không tăng, người ta vẫn thêm 10 mmol kali vào lít dịch truyền đầu tiên và theo dõi kali huyết thường xuyên.

INSULIN: đôi khi chỉ cần chữa mất nước cũng đủ để làm hạ đường huyết. Tuy nhiên, trong phần lớn trường hợp, cần tiêm liều ban đầu 15 UI theo đường tĩnh mạch và 15 UI dưới da; sau đó, tuỳ theo sự thay đổi đường huyết mà cứ 4 giờ lại cho 10 – 25 UI cho đến khi đường huyết xuống mức bình thường. Trước khi dùng insulin nên truyền từ 2 đến 3 lít dịch.

Hỏi đáp - bình luận