HẠ ĐƯỜNG HUYẾT LÚC ĐÓI
Định nghĩa: hội chứng chức năng (khó chịu, nhịp tim nhanh, hồi hộp, đổ mồ hôi, run, buồn nôn, cơn đói cồn cào); đường huyết lúc đói ở người lớn thấp hơn 2,5 mmol /l (0,45 g/l).
Căn nguyên: hạ đường huyết là do mất cân bằng giữa việc sản xuất glucose ở gan và tiêu thụ glucose ở ngoại vi.
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO NGUYÊN NHÂN BÊN NGOÀI
Do thuốc
- Dùng insulin quá liều: gặp trong điều trị tiểu đường, nhất là khi dùng insulin chậm, ăn không đủ hydrat carbon, ăn muộn hoặc nhỡ bữa, làm việc thể lực, nôn hoặc tiêu chảy.
- Thuốc chống tiểu đường uống (sulfonyl urê, biguanidin): hạ đường huyết do các thuốc loại này rất nặng nếu bị suy thận hoặc ở người già.
- Salicylat và propanolol có thể gây hạ đường huyết nếu uống liều cao và vào lúc đói.
Ngộ độc rượu cấp: hạ đường huyết có thể xuất hiện 18 – 24 giờ sau khi uống rượu ở người suy dinh dưỡng hoặc ở người thỉnh thoảng mới uống rượu. Nguyên nhân là do gan giảm tạo glucose.
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO NGUYÊN NHÂN BÊN TRONG
- Tăng insulin huyết thực thể: u đảo tuy Langerhans (xem ở dưới).
- Bệnh nội tiết: suy tuyến yên có giảm hormon tăng trưởng và cortisol, bệnh Addison, thiếu glucagon hoặc catecholamin.
- Bệnh gan: gan ứ máu (suy tâm thất phải), viêm gan cấp nặng, xơ gan.
- Rối loạn chuyển hoá bẩm sinh: trẻ bị thiếu enzym (glucose – 6 phosphatase phosphorylase gan, glycogen synthetase v.v…), kém dung nạp glucose, galactose huyết, ứ đọng glycogen.
- Khối u ngoài tụy: do các nguyên nhân còn chưa rõ, các khối u sau phúc mạc không bài tiết và một vài ung thư gan hoặc u thượng thận có thể gây hạ đường huyết.
- Bệnh tự miễn: có các kháng thể kháng insulin nội sinh.
- Hội chứng Beckwith-Wiedemann: hạ đường huyết nặng ở trẻ sơ sinh do sự tăng trưởng quá mạnh của một số cơ quan, nhất là lưỡi, bị thoát vị rôn, xu hướng bị ung thư bào thai. Hạ đường huyết hết sau 1 – 4 tháng và có đáp ứng với corticoid.
Triệu chứng: hạ đường huyết gây ra các triệu chứng chức năng, nhất là khó chịu, mệt mỏi, đổ mồ hôi, rét run, run, cảm giác đói, cơn đói cồn cào, hồi hộp, mạch nhanh, nhức đầu, buồn nôn, giãy giụa, lú lẫn, ngủ gà. Nếu không điều trị thì có thể bị hôn mê do hạ đường huyết, có co giật, tăng trương lực cơ lan toả, cứng hàm, dấu hiệu Babinski hai bên.
Điều trị: xem hôn mê do hạ đường huyết.
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SAU BỮA ĂN
Hạ đường huyết sớm sau bữa ăn (dưới 2 giờ sau bữa ăn):
Người đã bị cắt đoạn dạ dày (hạ đường huyết do thức ăn): hạ đường huyết sớm là do thức ăn qua dạ dày quá nhanh. Trong cơn có đổ nhiều mồ hôi, hồi hộp và run vì tăng hoạt tính giao cảm do hạ đường huyết. Các triệu chứng giảm nếu ăn thành nhiều bữa nhỏ, giảm hydrat carbon được hấp thu nhanh, dùng thuốc kháng cholin (ví dụ propanthelin 60 mg/ngày).
– Insulin huyết thấp chức năng: hạ đường huyết sớm không có tổn thương thực thể nào. Các triệu chứng nặng lên một cách từ từ. Chủ yếu gặp ở người gầy, cao. Người ta cho rằng do tăng trương lực phó giao cảm gây tăng bài tiết insulin khi thức ăn qua khỏi dạ dày hoặc do hấp thu hydrat carbon. Đường huyết giảm nhanh hơn là insulin huyết nên gây hạ đường huyết, cần chú ý là các triệu chứng xuất hiện chậm hơn là sự giảm đường huyết và đường huyết càng giảm nhanh thì các triệu chứng càng nặng. Các thuốc an thần và kháng cholin có tác dụng đối với phần lớn số trường hợp. Nên ăn chế độ ăn nghèo hydrat carbon và giàu lipid và protein, rải các bữa ăn trong ngày.
Hạ đường huyết muộn sau bữa ăn
(3-4 giờ sau bữa ăn): thường gặp ở bệnh nhân béo phì, khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết thấy đường huyết thấp xuất hiện 4 -5 giờ sau khi‘truyền glucose. Lúc đầu, người ta cho rằng đây là một thể của tiểu đường không phụ thuộc insulin, nhất là nếu trong tiền sử gia đình bệnh nhân có người mắc tiểu đường. Điều trị như đối với thể ở trên, cần kiểm tra thường xuyên để phát hiện tiểu đường.
U ĐẢO TUỴ LANGERHANS
Giải phẫu bệnh: phần lớn số trường hợp bị tăng insulin huyết thực thể có u tiết insulin (u lành tính của tiểu đảo Langerhans hay của các tế bào bêta của tuy). Phần lớn là chỉ cc 1 u nhưng đôi khi có nhiều u, kết hợp với u lành tính (adenoma) ở tuyến cận giáp và của tuyến yên (xem hội chứng Wermer). 10% số trường hợp bị insulin huyết cao là do u ác tính (carcinoma) đảo tuy Langerhans.
Đặc biệt, người ta còn thấy có cả u tuyến thượng thận (hội chứng Anderson), u trung mô ở lồng ngực hoặc ổ bụng (hội chứng Dodge – Potter) hoặc ở gan (hội chứng Nadler – Wolfer – Elliot).
Triệu chứng: các cơn hạ đường huyết nặng dần và có thể dẫn đến tổn thương không phục hồi được ở não. Bệnh thường bị bỏ qua và bệnh nhân được điều trị rối loạn tâm thần hoặc động kinh tâm thần-vận động. Các triệu chứng hạ đường huyết xảy ra lúc sáng sớm chưa ăn hoặc khi bệnh nhân bỏ một bữa ăn (đường huyết dưới 2,5 mmol/l).
THỂ NHẸ: lo âu bồn chồn, đói, nhịp tim nhanh, hồi hộp, run, đô mồ hôi, rối loạn vận mạch.
THỂ NẶNG: ngoài các triệu chứng trên còn có: ngất, đau bụng, song thị, co cứng một số nhóm cơ riêng lẻ, rối loạn tâm thần, mất ngôn ngữ, rung giật nhãn cầu, sững sờ, co giật toàn thân.
HÔN MÊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT: thân nhiệt thường bị hạ, đổ mồ hôi, dấu hiệu Babinski hai bên, phản xạ tăng, trương lực cơ tăng, rung cơ.
Chẩn đoán: các triệu chứng sẽ hết sau khi được truyền glucose. Phát hiện khối u bằng chụp siêu âm và chụp cắt lớp. Có thể gặp người giả vờ bị các triệu chứng trên bằng cách tiêm insulin hoặc uông các thuôc gây hạ đường huyết uống (tăng insulin huyết “giả vờ”).
Xét nghiệm cận lâm sàng: vì sự bài tiết insulin của khối u không bị đường huyết thấp ức chế nên vừa có insulin huyết cao, vừa có đường huyết thấp. Chẩn đoán xác định bằng các xét nghiệm chức năng sau (chỉ làm ở trong bệnh viện):
NGHIỆM PHÁP HÃM BẰNG NHỊN ĐÓI (chế độ ăn Conn): nếu khả năng nhịn đói tốt thì có thể nhịn ăn trong 48-72 giờ. Đường huyết và insulin huyết được định lượng trước lúc làm xét nghiệm và cứ 6 giờ lại định lượng một lần. Bình thường, đường huyết được duy trì trên mức 0,4 g/1 (2,22 mmol/1) và insulin huyết tụt xuống 5 (iU/ml. Nếu đường huyết tụt xuống dưới 0,40 g/1 và insulin huyết vẫn bình thường thì có thể bị u tiết insulin. Nghiệm pháp này không hữu ích và nguy hiểm nếu như đường huyết lúc đói vốn đã thấp sẵn.
TRIỆT TIÊU PEPTID c BANG CÁCH LÀM HẠ ĐƯỜNG HUYẾT VỚI INSULIN: peptid c là chất nối chuỗi A và chuỗi B của insulin. Số phân tử peptid này được giải phóng bằng số phân tử insulin nội sinh. Nồng độ cơ bản trong huyết thanh lúc đói (1-5 μg/1) phản ánh hoạt động của các tế bào bêta của tuỵ. Bình thường, truyền tĩnh mạch insulin (0,1 đơn vị/kg/giờ) làm giảm nồng độ cơ bản của peptid c ít nhất là 50%. Nếu bị u tiết insulin thì truyền insulin không có tác dụng.
NGHIỆM PHÁP GLUCAGON: tiêm tĩnh mạch 1 mg glucagon rồi cứ sau một khoảng thời gian nhất định lại định lượng insulin huyết và đường huyết. Bình thường, insulin và glucose huyết tăng sau 30 – 45 phút rồi trở về mức bình thường sau 2 giờ. Nếu bị u tiết insulin thì insulin huyết thường cao hơn 150μu/ml ngay từ phút thứ hai, đường huyết giảm chậm (xuất hiện sau 2 giờ).
NGHIỆM PHÁP TOLBUTAMID: bình thường, tiêm 1 g tolbutamid vào tĩnh mạch làm giảm đường huyết khoảng 50% trong 30 phút và làm insulin huyết tăng sớm và trong một thời gian ngắn. Nếu bị u tiết insulin thì các thay đổi này xảy ra nhanh hơn, kéo dài hơn và mạnh hơn (hạ đường huyết nặng). Rất nguy hiểm.
X quang: chụp cắt lớp thường không phát hiện được u tiết insulin. Phát hiện được 50% số trường hợp bằng chụp động mạch.
Chụp siêu âm: chụp siêu âm trước, trong mổ và nhất là chụp siêu âm – nội soi cho phép xác định vị trí khối u ở 89% số trường hợp.
Điều trị: phương pháp hàng đầu là cắt bỏ khối u (hoặc nhiều khối u) bởi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm. Cắt bỏ toàn bộ tuyến tuy trong trường hợp bị khối u ác tính. Nếu vẫn còn đường huyết thấp thì dùng diazoxid (xem bài này) dài ngày. Nếu khối u không thể mổ được: ăn nhiều bữa ăn giàu hydrat carbon để tránh hạ đường huyết. Nếu bị tai biến do hạ đường huyết: truyền tĩnh mạch dung dịch glucose và cho uống glucose; có thể tiêm glucagon (xem hôn mê do tiểu đường) Streptozocin (1 g/1m2 diện tích da) theo đường tĩnh mạch (mỗi tuần một lần trong 4 tuần) hoặc octreotid (xem hôn mê do tiểu đường ) có thể làm giảm sự bài tiết insulin của khối u.
GHI CHÚ – thuật ngữ nesidioblastose dùng để chỉ một bệnh rất hiếm gặp, có hạ đường huyết do các tế bào bài tiết insulin phát triển lan toả vào biểu mô các Ống tuỵ và do các vi adenoma các tế bào này trong tuỵ.
