Điều trị nghiện rượu – lạm dụng rượu

Điều trị nghiện rượu có kết quả hay không hoàn toàn phụ thuộc vào sự tự giác điều trị và quá trình tái thích ứng hoà nhập vào cộng đồng của người bệnh.

Nghiện rượu là một bệnh mạn tính, không chỉ là bệnh của chính bản thân bệnh nhân mà còn là bệnh của con cái, của người thân và của toàn xã hội.

Nghiện rượu, ngoài biểu hiện rối loạn tâm thần còn biểu hiện suy thoái nhân cách nên việc điều trị phải sử dụng các biện pháp mạnh kết hợp với liệu pháp tâm lý.

Việc điều trị của thầy thuốc phải kết hợp chặt chẽ với gia đình, bạn bè và cơ quan của bệnh nhân mối hy vọng có kết quả tốt.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Sử dụng liệu pháp tâm lý kết hợp với liệu pháp môi trường.
• Sử dụng các liệu pháp y học tổng hợp :

+ Các phương pháp giải độc bằng thuốc.

+ Các phương pháp làm dịu cơn thèm rượu bắt buộc bằng các thuốc hướng tâm thần.

+ Các phương pháp phục hồi chức năng sinh lý các cơ quan trong cơ thể.

+ Điều trị chống tái phát.

+ Điều trị các rối loạn cơ thể khác.

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG PHỤ THUỘC RƯỢU

Cắt cơn cai rượu

• Bệnh nhân phải tự nguyện hoặc bị gia đình cưỡng ép vào điều trị nội trú tại các cơ sở y tế.
• Khắc phục hội chứng cai bằng các thuốc bình thần nhóm tranquillisants và carbamazepin. Có thể dùng một trong các phác đồ sau:

Phác đồ 1: seduxen 10mg X 2 ống/ngày, tiêm bắp sáng 1 ông, tối 1 ông, dùng từ 5 – 7 ngày.

Phác đồ này đơn giản, dễ thực hiện và cho hiệu quả cao. Thuốc dạng tiêm nên có thể dùng cả cho bệnh nhân ý thức còn sáng sủa, hợp tác điều trị và bệnh nhân đã có rối loạn ý thức, không hợp tác điều trị. Thuốc nên được sử dụng cho bệnh nhân càng sớm, càng tốt. Có thể dùng cho bệnh nhân đã có hội chứng cai rượu và bệnh nhân chưa có hội chứng cai rượu (nghĩa là chưa ngừng uống rượu khi vào viện). Việc dùng thuốc sớm sẽ giúp làm nhẹ bớt hội chứng cai ở bệnh nhân, ngăn chặn sảng rượu xuất hiện. Vì thế, có thể cho thuốc ngay mà không cần đợi đến khi có kết quả xét nghiệm sinh hoá và huyết học.

Hiện nay phác đồ này hay được áp dụng hơn cả tại các bệnh khoa tâm thần trong cả nước. Seduxen nên được tiêm vào bắp đùi (mặc dù có thể tiêm tĩnh mạch chậm) để đảm bảo an toàn và dễ thực hiện. Trong các trường hợp bệnh nhân có kích động dữ dội, run và rối loạn ý thức, rối loạn thần kinh thực vật (mồ hôi ra như tắm) nhiều, hoặc bệnh nhân có các cơn co giật kiểu động kinh thì có thể dùng tới 4 ống seduxen (loại 10mg)/ngày. Các trường hợp bệnh nhân xơ gan hoặc viêm gan nặng vẫn có thể dùng seduxen, tuy nhiên không nên vượt quá 20mg/ngày (2 ống loại 10mg). Tại Khoa Tâm thần – Bệnh viện 103, chúng tôi đã sử dụng seduxen điều trị cho hàng trăm ca bệnh nhân có hội chứng cai rượu trong nhiều năm nay đạt kết quả rất tốt, không có biến chứng nào đáng kể.

Phác đồ 2: rivotril 2mg X 4 viên/ngày (uống sáng 2 viên, tối 2 viên), dùng 5-7 ngày. Rivotril có hiệu quả điều trị cai rượu rất tốt. Tuy nhiên, thuốc chỉ có dạng uống nên chỉ có thê dùng cho bệnh nhân ý thức còn sáng sủa, hợp tác điều trị và chịu uống thuốc. Vì vậy phác đồ này chỉ dùng cho bệnh nhân chưa có hội chứng cai (chưa ngừng uống rượu) hoặc hội chứng cai nhẹ.

Phác đồ 3: lexomil 6mg X 4 viên/ngày (uống sáng 2 viên, tối 2 viên), dùng 5-7 ngày, hiệu quả cai nghiện rượu của lexomil tương đối tốt. Tuy nhiên, cũng như rivotril, thuốc chỉ có dạng viên, chỉ dùng cho các bệnh nhân đến sớm, chưa có hội chứng cai hoặc bệnh nhân có hội chứng cai nhẹ.

Phác đồ 4: carbamazepin 0,2mg X 4 viên/ngày (uống sáng 2 viên, tôi 2 viên), dùng 5-7 ngày. Carbamazepin có hiệu quả cai rượu tương đương với benzodiazepin dạng uống (rivotril, lexomil…). Tuy nhiên, thuốc chỉ áp dụng cho các trường hợp bệnh nhân chưa có hội chứng cai rượu hoặc hội chứng cai rượu nhẹ.

Ngoài tác dụng cai rượu, carbamazepin còn có tác dụng làm giảm hành vi uống rượu của bệnh nhân. Nghiên cứu trên 6000 lái xe tải đường dài tại Anh trong 2 năm cho thấy, carbamazepin có thể làm giảm tới 70% hành vi uống rượu ở những người này.

Mặc dù có khả năng cắt cơn cai rượu và giảm hành vi uống rượu, nhưng carbamazepin vẫn ít được sử dụng trong lâm sàng tâm thần để điều trị cho bệnh nhân nghiện rượu. Lý do là carbamazepin có thể gây dị ứng chậm (dị ứng thường xuất hiện sau 10-15 ngày dùng thuốc) nên thường là dị ứng nặng. Một số trường hợp có thể gây ra hội chứng Stevens-Johnson và có thể gây tử vong. Khi phát hiện ra dị ứng thuốc thì cần ngừng ngay carbamazepin và các thuốc khác đang dùng, truyền dịch, duy trì chức năng gan – thận, dùng corticoid đường tiêm (solumedrol, betamethazon) và mời các khoa liên quan đến khám (da liễu, thận…) để cùng điều trị.

Điều trị hoang tưởng, ảo giác trong hội chứng cai rượu

Trong hội chứng cai rượu, bệnh nhân có thể có hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng bị hại, ảo thanh thật (bình phẩm xấu về bệnh nhân), ảo thị giác với các hình ảnh rất đa dạng. Nếu hoang tưởng và ảo giác không rầm rộ, lúc có, lúc không và không chi phối hành vi của bệnh nhân nhiều thì chỉ cần điều trị hội chứng cai rượu là được. Nhưng nếu bệnh nhân có hoang tưởng, ảo giác rầm rộ, xuất hiện liên tục, chi phối hành vi của bệnh nhân thì ta có thể cho thêm các thuốc an thần. Có thể dùng 1 trong những phác đồ sau:

• Phác đồ 1: Haloperidol 5mg X 2 ông Pipolphen 50mg X 2 ống

Trộn lẫn 2 loại thuốc này trong cùng một xi lanh (có thể trộn thêm seduxen), tiêm bắp cho bệnh nhân (sáng 1/2 liều, tối 1/2 liều), dùng thuốc cho đến khi bệnh nhân hết hoang tưởng và ảo giác (thường là 5-7 ngày). Haloperidol có tác dụng chữa hoang tưởng và ảo giác do cai rượu, còn pipolphen có tác dụng ngăn ngừa tác dụng ngoại tháp do haloperidol gây ra. Phác đồ này có hiệu quả cao, tin cậy, nhưng haloperidol làm cho bệnh nhân run nhiều hơn, giảm ngưỡng co giật của bệnh nhân. Điều này không đáng ngại vì đã dùng kết hợp với seduxen hoặc các thuốc benzodiazepin khác.

• Phác đồ 2: olanzapin 10mg X 1 viên/ngày, uống buổi tối. 01anzapin có ưu điểm là chống loạn thần mạnh và không gây ra ngoại tháp, vì vậy không cần dùng kèm các thuốc chống ngoại tháp như trihex. Tuy nhiên phác đồ này chỉ áp dụng được cho bệnh nhân chịu uống thuốc.
• Phác đồ 3: risperidon 2mg X 3 viên/ngày (uống sáng 1,5 viên, tối 1,5 viên). Thuốc risperidon cũng không gây ra ngoại tháp ở liều điều trị. Tuy nhiên thuốc cũng chỉ áp dụng được cho các trường hợp bệnh nhân chịu uống thuốc.

Các thuốc an thần nêu trên không độc với gan, thận nên có thể dùng để điều trị các hoang tưởng, ảo giác trong hội chứng cai rượu. Không được dùng các thuốc an thần nhóm phenothiazin như aminazin, levomepromazin (tisercin) vì các thuốc này độc với gan (do bệnh nhân nghiện rượu chức năng gan đã bị tổn thương, nếu dùng aminazin thì tổn thương gan sẽ trầm trọng thêm).

Sử dụng Vitamin B1 trong điều trị hội chứng cai rượu

Người nghiện rượu có tình trạng thiếu Vitamin B1 mạn tính. Bệnh nhân có thể có viêm cơ tim cấp do thiếu Vitamin B1, viêm đa dây thần kinh và rất nhiều tổn thương khác do thiếu Vitamin B1 gây ra. Trong điều trị hội chứng cai rượu, chúng ta bắt buộc phải cho Vitamin B1 liều cao (trên 200mg/ngày). Có thể sử dụng Vitamin B1 hoặc hỗn hợp các vitamin nhóm B, trong đó có Vitamin B1. Có thể dùng đường tiêm bắp hoặc uống tùy vào tình trạng ý thức và rối loạn thần kinh thực vật của bệnh nhân. Dùng Vitamin B1 càng sớm càng tốt vì dùng sớm thì sẽ giảm được nguy cơ tử vong do viêm cơ tim cấp (do thiếu Vitamin B1), giảm được tình trạng rối loạn thần kinh thực vật (mạch nhanh, huyết áp cao giao động, ra mồ hôi như tắm) và giảm được tình trạng lú lẫn ở bệnh nhân. Nên dùng Vitamin B1 liều cao ngay từ đầu, chia làm 2 lần mỗi ngày. Một số chế phẩm có chứa Vitamin B1 thường dùng là:

• Vitamin B1 0,025g X 8 ống/ngày, tiêm bắp sáng và tối.
• Vitamin B1 0,lg X 2 ông/ngày, tiêm bắp sáng và tối.
• Neurobion X 2 ống/ngày, tiêm bắp sáng và tối. Đây là thuốc có chứa Vitamin B1, vitamin B6, Vitamin B12, do đó rất thuận lợi cho điều trị hội chứng cai rượu.
• Ancopir X 2 ống/ngày, tiêm bắp sáng và tối. Thuốc này cũng chứa Vitamin B1, vitamin B6 và Vitamin B12 như neurobion.
• Vitamin B1, vitamin 3B, ancopir, neurobion… đều có dạng viên.

Vitamin B1 nên sử dụng đường tiêm bắp hoặc đường uống. Chỉ tiêm tĩnh mạch các chế phẩm đặc biệt có hướng dẫn tiêm tĩnh mạch rõ ràng. Nếu một dạng thuốc cho phép dùng cả đường tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp thì chúng ta lựa trọn đường tiêm bắp để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân (tránh gây sốc phản vệ do dùng Vitamin B1).

Bù nước và điện giải cho bệnh nhân có hội chứng cai rượu

Trong hội chứng cai rượu do nhiều nguyên nhân (không ăn uống, nôn, ra mồ hôi như tắm…) bệnh nhân thường bị mất nước, điện giải nghiêm trọng. Tình trạng này có thể làm cho bệnh nhân bị trụy tim mạch. Chúng ta nên sử dụng các dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương như ringer lactat, natri chlorua 0,9% để truyền. Các dung dịch này chỉ cung cấp nước và điện giải, không có năng lượng và vitamin. Các dùng như sau:

Ringer lactat 500mg X 2 chai, truyền tĩnh mạch chậm XXX giọt/phút.

Hoặc: natri chlorua 0,9% 500ml X 2 chai, truyền tĩnh mạch chậm XXX giọt/phút.

Theo kinh nghiệm lâm sàng, ringer lactat tốt hơn natri chlorua 0,9% vì ringer lactat cung cấp các ion Na, K, Mg, Cl, HC0₃…, các loại ion này bệnh nhân có hội chứng cai rượu đều thiếu.

Khi đã có xét nghiệm đường huyết cho thấy glucose máu của bệnh nhân không cao thì ta có thể cho thêm các dung dịch huyết thanh ngọt như dextrose, glucose. Tuy nhiên chỉ nên cho huyết thanh ngọt đẳng trương (dextrose 5%, glucose 5%).

Hiện nay đã có chế phẩm vitaplex (và các thuốc tương tự), chế phẩm này có chứa dextrose 5%, các ion như trong ringer lactat cùng các vitamin như B1, B2, c… rất tiện lợi cho việc bổ sung nước, điện giải, Vitamin B1 và nuôi dưỡng cho bệnh nhân có hội chứng cai rượu. Có thể dùng 1000 ml/ngày, truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút.

Công tác chăm sóc và nuôi dưỡng bệnh nhân có hội chứng cai rượu

Đây là công việc hết sức nặng nhọc và vất vả, đòi hỏi có sự kết hợp và hỗ trợ lẫn nhau giữa các điều dưỡng viên và gia đình bệnh nhân.

• Đón tiếp bệnh nhân: bệnh nhân có thể tự nguyện đến viện hoặc bị gia đình cưỡng ép vào viện.
• Chế độ hộ lý: các bệnh nhân cai rượu thường là phải để ở chế độ hộ lý cấp 1. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện kịp thời các diễn biến bất thướng của hội chứng cai rượu. Các bệnh nhân đến sớm, chưa có rối loạn ý thức, tuổi còn trẻ, lượng rượu uống hàng ngày không quá cao, thời gian uống rượu trên 10 năm thì chỉ cần để chế độ hộ lý cấp 2 hoặc cấp 3 là được.
• Quản lý bệnh nhân: nếu bệnh nhân ý thức còn sáng sủa thì quản lý trong bệnh phòng; nếu còn bệnh nhân có rối loạn ý thức, chống đối điều trị… thì phải cố định bệnh nhân tại giường bằng 3 dây vải chắc chắn, to bản. Tuy nhiên, sau khi đã tiêm thuốc, bệnh nhân đã ngủ thì có thể bỏ dây cố định cho bệnh nhân. Khi cố định bệnh nhân, cần phải có bô để bệnh nhân đi vệ sinh. Nếu cố định lâu, cần phải có đệm nước cho bệnh nhân để chống loét.
• Vệ sinh cá nhân: bệnh nhân cần được tắm rửa, làm vệ sinh cá nhân sạch sẽ để chống nhiễm trùng. Bệnh nhân phải được đánh răng, dùng nước súc miệng để chống nhiễm trùng răng, miệng. Tắm cho bệnh nhân bằng nước ấm và xà phòng để làm sạch sẽ các lỗ chân lông, cần lưu ý là bệnh nhân nghiện rượu sức đề kháng rất kém nên rất dễ mắc các bệnh nhiễm trùng, nếu bệnh nhân không tự làm vệ sinh cá nhân được thì người nhà bệnh nhân và điều dưỡng viên phải làm giúp cho bệnh nhân. Trong trường hợp thể trạng của bệnh nhân quá yêu thì chỉ cần dùng khăn sạch, nước ấm, xà phòng để lau rửa cho bệnh nhân 2 lần/ngày.
• Thay quần áo: có thể thay quần áo định kỳ 3 lần/tuần. Nhưng trong trường hợp bệnh nhân đái, ỉa, nôn ra quần áo thì phải thay quần áo ngay cho bệnh nhân.
• Chế độ ăn: nên ăn lỏng (cháo, súp) hoặc cơm và các thức ăn dễ tiêu nhưng giàu năng lượng và vitamin. Nếu bệnh nhân có các bệnh cơ thể kết hợp như đái đường, suy thận, viêm tụy… thì phải có chế độ ăn riêng biệt theo chỉ định của bác sĩ dinh dưỡng. Nếu bệnh nhân từ chối ăn hoặc không ăn được (do rối loạn ý thức, căng trương lực…) thì đặt sonde dạ dày qua đường mũi và bơm súp qua sonde cho bệnh nhân.

– Dùng thuốc: theo y lệnh như đã đề cập ở phần trên. Trong 3-5 ngày đầu bệnh nhân thường được dùng thuốc tiêm, sau đó sẽ chuyển dần sang thuốc uống. Khi tiêm thuốc, cần sát trùng cho thật tốt để tránh nhiễm trùng (bệnh nhân nghiện rượu thường vệ sinh cơ thể kém, sức đề kháng yếu); khi uống thuốc, điều dưỡng viên phải bắt bệnh nhân uống thuốc ngay trước mặt mình để đề phòng bệnh nhân bỏ thuốc, dấu thuốc hoặc uống không đủ liều. Nên bắt bệnh nhân uống thuốc với nhiều nước để thuốc trôi hết xuống dạ dày. Nếu có nghi ngờ bệnh nhân ngậm thuốc, dấu thuốc dưới lưỡi (để nhổ đi) thì điều dưỡng viên yêu cầu bệnh nhân há miệng, kêu vài tiếng ”a, a” để xác minh.

DỰ PHÒNG TÁI PHÁT NGHIỆN RƯỢU

Điều trị cắt cơn cai rượu đã khó, nhưng giữ cho bệnh nhân không tái nghiện rượu còn khó hơn gấp bội. Sau khi ra viện, trở lại cuộc sống hàng ngày, bệnh nhân gặp rất nhiều kích thích khiến cho cảm giác thèm rượu lại trỗi dậy mạnh mẽ làm cho bệnh nhân rất khó cưỡng lại các thèm muốn này. Nếu bệnh nhân uống rượu liên tục trong 3-5 ngày thì bệnh nhân sẽ tái nghiện rượu với đầy đủ các triệu chứng như trước đây (cần lưu ý rằng để trở thành nghiện rượu, bệnh nhân phải uống rượu liên tục trong 10 năm, mỗi ngày uống từ 300ml rượu 40 độ cồn trở lên). Vì vậy, không thể trông chờ vào sự tự giác và lòng quyết tâm cai rượu của bệnh nhân. Để dự phòng tái nghiện, bệnh nhân phải được điều trị bằng thuốc kháng rượu; nếu sử dụng đúng chỉ định và đủ thời gian, tỷ lệ thành công có thể lên tới 90%.

Hiện nay, các bác sĩ hay sử dụng disulfiram để chống tái nghiện rượu. Disulfiram (esperal) là thuốc ức chế men ADH2, chất này giúp chuyển hoá aldehyd acetic thành acid acetic. Nếu bệnh nhân uống rượu thì nồng độ aldehyd acetic trong máu sẽ tăng cao nhanh chóng (gấp hàng trăm lần bình thường) vì men ADH2 đã bị Disulfiram ức chế. Khi đó bệnh nhân sẽ có rất nhiều triệu chứng khó chịu như đau đầu dữ dội, chóng mặt, buồn nôn, nôn, đánh trống ngực dữ dội, hoảng sợ vô cùng mạnh mẽ, sợ chết… Hiện tượng này lặp đi, lặp lại khi bệnh nhân uống rượu, từ đó khiến bệnh nhân hình thành phản xạ sợ rượu.

Cách dùng: Disulfiram 500mg, uống mỗi sáng 1/2 viên. Thời gian uống thuốc tối thiểu là 24 tháng. Nhiều trường hợp phải dùng thuốc Disulfiram trong nhiều năm.

Nói chung nếu dùng liều điều trị như trên thì tác dụng phụ của thuốc hầu như không đáng kể; tuy nhiên, không dùng Disulfiram cho các bệnh nhân có suy chức năng gan. Khi bệnh nhân có suy giảm chức năng gan, ta cần điều trị gan cho ổn định rồi hãy dùng thuốc Disulfiram. Chỉ được dùng Disulfiram khi đã ngừng rượu tuyệt đối ít nhất 24 giờ. Nếu bệnh nhân đang uống rượu mà ta cho uống disulfiram thì các phản ứng khó chịu nói ở trên sẽ xuất hiện ngay lập tức làm bệnh nhân sợ thuốc (chứ không phải sợ rượu), khi đó bệnh nhân sẽ từ chối điều trị mãnh liệt.

Có thể thay thế disulfiram bằng metronidazol. Cách dùng như sau:

Metronidazol 0,25; uống ‘sáng 2-3 viên, tối 2-3 viên. Thời gian dùng thuốc 18 đến 24 tháng. Tác dụng phụ của thuốc là có vị kim loại ở miệng, mệt mỏi và hạ bạch cầu thoáng qua. Thuốc này có hiệu quả kém hơn Disulfiram nhưng rẻ tiền và dễ mua hơn. Hiệu quả của metronidazol chỉ là 60-70% số trường hợp. Nhiều bệnh nhân uống metronidazol nhưng vẫn có thể uống rượu được.

Ngày nay, nhiều tác giả đã dùng naltrexon trong điều trị chống tái nghiện rượu. Naltrexon là thuốc kháng opioid (thuốc phiện), dùng để điều trị củng cố cho bệnh nhân nghiện ma túy nhóm opioid như morphin, heroin… Thuốc cho kết quả tốt trong điều trị chống tái nghiện rượu. Tuy nhiên naltrexon đắt tiền, khó mua nên người ta chỉ áp dụng thuốc này để điều trị cho bệnh nhân nghiện ma túy nhóm opioid có kết hợp với nghiện rượu. Cách dùng:

Naltrexon (natrex, revia) 50mg X 1 viên /ngày, uống buổi sáng.

Thời gian uống thuốc để điều trị chống tái nghiện rượu là trên 2 năm, chống tái nghiện ma túy là trên 6 năm.

Nói chung, để điều trị chống tái nghiện rượu thành công, thuốc phải được đảm bảo đến bụng bệnh nhân. Vì thế không thể để bệnh nhân tự quản lý thuốc và uống thuốc được (họ sẽ bỏ thuốc vì không muốn cai rượu). Người nhà bệnh nhân (bố, mẹ hoặc vợ) phải trực tiếp cho bệnh nhân uống thuốc hàng ngày. Bệnh nhân phải uống thuốc ngay trước mặt người nhà (không được để bệnh nhân trì hoãn việc uống thuốc) cùng với nhiều nước (để đảm bảo thuốc trôi vào dạ dày bệnh nhân). Đây là công việc rất khó khăn, đòi hỏi sự kiên trì cao của mọi thành viên trong gia đình.

ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN CƠ THỂ KHÁC

Cần điều trị hợp lý các bệnh cơ thể do rượu như: viêm gan, xơ gan do rượu, viêm dạ dày, cao huyết áp, bệnh tim do rượu…

Viêm gan do rượu nếu được điều trị sớm sẽ hồi phục rất tốt. Nhiều trường hợp sau khi cai rượu đã được điều trị hồi phục hoàn toàn. Trong 3-5 ngày đầu, có thể thường dùng philpovin ông 5g X 2 ông, pha vào dịch truyền tĩnh mạch chậm. Các thuốc thường dùng là arginin, silymarin, các thuốc hạ men gan (nếu cao) như fortec hay được sử dụng. Thời gian điều trị cần kéo dài tối thiểu vài tháng.

Trong khi đó, xơ gan rượu thường là đáp ứng điều trị kém, phục hồi rất ít. cần phải kết hợp với bác sĩ tiêu hoá để điều trị xơ gan cho bệnh nhân.

Cao huyết áp do rượu cần được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp như coversin, amlor, nifedipin kéo dài để ổn định huyết áp.

Các bệnh viêm, loét dạ dày – tá tràng cần được điều trị bằng các thuốc như omeprazol, trường hợp bệnh nhân có HP dương tính thì phải dùng kháng sinh thích hợp để điều trị.