Điều trị bệnh Ung thư tuyến tụy

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư tuyến tụy là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô tuyến, tế bào đáo Langerhan và tế bào mô liên kết của tụy. Ung thư biểu mô khoảng 90% là ung thư biểu mô của tuyến tụy ngoại tiết, còn lại là của tuyến tụy nội tiết. Ung thư liên kết của tụy rất hiếm.

Về mô bệnh học, Ung thư tuyến tụy  được phân 6 loại như sau:

1. Ung thư biểu mô (cacinôm) tế bào ống

Cacinôm tế bào ống (duct cell carcinoma).

Cacinôm tế bào khống lồ (giant cell carcinoma).

Cacinôm tuyến-vảy (adenosquamous carcinoma).

Cacinôm tuyến vi tuyến (microglandular adenocarcinoma).

Cacinôm nhầy (mucinous carcinoma).

Cacinôm tuyên nang (cystadenocarcinoma).

Cacinôm nang nhú (papillary cystic carcinoma).

2. Ung thư biểu mó tuyên (cacinóm tuyến)

Cacinôm tế bào chùm tuyến (acinar cell carcinoma).

Cacinôm tuyến tế bào chùm tuyến nang (acinar cell cystadenocarcinoma).

3. Ung thư liên kết (sacôm)

Sacôm xơ (íibrosarcoma).

Sacôm mỡ (liposarcoma).

Sacôm cơ trơn (leiomvosarcoma).

Sacỏm mạch (hemangiosarcoma).

U mô bào xơ ác tính (malignant íibrous histiocytoma).

U thần kinh ngoại vi ác tính (malignant peripheral nerve tumor).

4. Ung thư tế bào đảo tụy

U tiết insulin ác tính (malignant insilinoma).

U tiết glucagon ác tính (malignant glucagonoma). u tiết gastrin ác tính (malignant gastrinoma).

Cacinỏm đảo tụy chức nãng không hoạt động (islet cell carcinoma, tuncúonallv mactive).

5. Carcinoid đáo tụv (islet cell carcinoid)
6. U nguyên bào tụy (panreaticoblastoma)

Về giải phẫu học, tụy được chia làm 3 phần. Đầu tụy, thân tụy và đuôi tụy. Bờ trái của tĩnh mạch mạc treo tràng trên là ranh giới giữa đầu tụy và thân tụy. Bờ trái của động mạch chủ bụng là ranh giới giữa thân tụy và đuôi tụy. Ung thư tuyến tụy có thể khu trú tại đầu tụy, thân tụy, đuôi tụy hoặc toàn bộ tuyến tụy. Hạch khu vực của tụy bao gồm 12 nhóm, phân bố thành 2 bình diện. Bình diện nông tương ứng bình diện của tụy. bao gồm các nhóm 1,2 ở bờ trên, 3,4 ở bờ dưới cùng thu nhận bạch huyết đầu và thân tụy, nhóm 5,6,7 thu nhận bạch huyết mặt trước tá đầu tụy. Bình diện sâu tương ứng mặt sau tụy gồm các nhóm 8,9,10 thu nhận bạch huyết vùng mặt sau tá đầu tụy. nhóm 11 thu nhận bạch huyết rốn lách và đuôi tụy, nhóm 12 ở gốc động mạch thân tạng thu nhận bạch huyết đầu tụy.

Về dịch tễ học, Ung thư tuyến tụy khá thường gặp tại các nước bắc Âu. Tỷ lệ mắc ở nam giới khoảng 5 – 10/ 100.000 dân, ở nữ khoảng 3-6 / 100.000 dân. Tại Pháp, hàng năm có khoảng 3.000 người mắc Ung thư tuyến tụy. đứng hàng thứ 5 trong các ung thư tiêu hoá, sau ung thư dại tràng, trực tràng, dạ dày, thực quản. Ung thư tuyến tụy ở nước ta chưa được thống kê đầy đủ. một phần do bệnh tương đối ít gặp, phần khác do ung thư này nằm sâu, khó chẩn đoán xác định và hay nhầm với bệnh gan mật có vàng da.

Về nguyên nhân, hiện chưa rõ tác nhân gây ra Ung thư tuyến tụy. Có một số yếu tố được chú ý nghiên cứu như hút thuốc lá, rượu, cà phê, viêm tụy mạn tính, thức ăn nhiều mỡ động vật. Thuốc lá được coi trọng là quan trọng nhất. Người nghiện thuốc lâu năm có nguy cơ mắc Ung thư tuyến tụy cao.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán Ung thư tuyến tụy dựa vào biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết.

Biểu hiện lâm sàng

Ung thư tuyến tụy giai đoạn sớm rất kín đáo, âm thầm, thường tình cờ phát hiện được bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính vì một lý do nào đó. Có thể có một vài triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, gầy sút mơ hổ không rõ lý do, buồn nôn, nôn khan, thiêu máu kín đáo, đôi khi viêm tắc tĩnh mạch chi dưới.

Ung thư tuyến tụy giai đoạn toàn phát biểu hiện lâm sàng phong phú. Tuỳ theo vị trí u, mức độ lan rộng của bệnh mà có bệnh cảnh lâm sàng tương ứng. Cần phát hiện các triệu chứng: vàng da, gan to túi mặt to, u thượng vị, đau thượng vị, ngứa, ỉa chảy mỡ, cổ trướng, hạch thượng đòn.

Vàng da là triệu chứng thường gặp. Vàng da lúc đầu kín đáo, khó phát hiện, để ý khám củng mạc mắt mới thấy vàng. Vàng da trong Ung thư tuyến tụy do tắc mật cơ giới, có đặc điểm tăng dần, càng ngày càng sạm, càng lâu càng gây ngứa, không có tam chứng đau- sốt – vàng da. Triệu chứng vàng da quan trọng đối với chẩn đoán, đồng thời giúp định khu khối u. Ung thư vùng bóng Vater và đầu tụy mới gây vàng da. Trái lại. ung thư vùng thân và đuôi tụy không gây chèn ép đường mật nên không vàng da. Gan to, túi mật to do ứ mật thấp. Túi mật đôi khi giãn và sa đến mào chậu Cần phân biệt gan to nhưng túi mật teo trong bệnh ung thư đường mật.

Khối u thượng vị là triệu chứng hay gặp nhưng muộn. Khi sờ, cảm giác khối u nằm ở bình diện sâu, không di động theo nhịp thở, khác với u gan di động khi thở. Mật độ u chắc, nổi gổ vùng trước cột sống, ít di động, không thể đẩy được từ phía này sang phía kia của cột sống. Cá biệt, một số trường hợp mật độ u căng do chứa dịch trong u.

Triệu chứng cơ năng hay gặp là đau thượng vị và ngứa. Đau dai dẳng, âm ỉ, cảm giác tức nặng rất khó chịu. Bệnh càng muộn càng đau, do khối u xâm lấn xung quanh và xâm lấn đám rối dương. Ngứa là do ứ mật nhiễm độc. Bệnh nhân gãi liên miên, gây nhiều vết xước. Các thuốc chống ngứa thông thường ít tác dụng. Giai đoạn muộn của Ung thư tuyến tụy có thể xuất hiện triệu chứng ỉa chảy mỡ do không tiêu hoá được lipit, xuất huyết tiêu hoá, bụng cổ trướng.

Cần thãm khám hạch thượng đòn trái để phát hiện di căn xa đường bạch huyết. Thăm kỹ thành bụng, thăm trực tràng ở nam giới và âm đạo ở nữ giới để phát hiện các nốt di căn phúc mạc, nhất là trường hợp có cổ trướng kín đáo.

Xét nghiệm

Có một số xét nghiệm thường quy cần thiết cho chẩn đoán và đánh giá như bilirubin máu, chức năng gan. chức năng đông máu, nồng độ CA 19-9, men amvlaza, phosphataza trong máu.

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm bụng là chìa khóa chẩn đoán Ung thư tuyến tụy. Hình ảnh cho thấy u của đầu tụy, thân tụy hay đuôi tụy, kích thước của u, tình trạng gan to, giãn đường mật trong và ngoài gan, giãn ống mật chủ, túi mật to. Siêu âm có thể loại trừ hình ảnh sỏi mật. nhất là vùng cơ Oddi. Phối hợp kỹ thuật nội soi – siêu âm có thể cho thấy rõ u 90% các trường hợp, giá trị chẩn đoán đạt tới 85-90%, cao hơn chụp cắt lớp vi tính thường chỉ đạt 50%.

Chụp cắt lớp vi tính (CT): Mặc dù giá trị chẩn đoán thấp hơn nội soi – siêu âm nhưng CT thường cho hình ảnh rõ nét hơn siêu âm. CT có giá trị đánh giá tình trạng hạch to quanh tụy và dọc theo các mạch máu, sự xâm lấn mạch máu lớn, xâm lấn tổ chức cơ quan lân cận, khả năng cắt bỏ u được hay không.

Chụp khung tá tràng thẳng và nghiêng có thể phát hiện khối u vùng đầu tụy. Chụp thẳng thấy khung tá tràng giãn rộng, thiếu mềm mại. Chụp nghiêng thấy hang vị bị đây ra trước do khối u năm ở phía sau.

Nội soi tá tràng có tác dụng phát hiện khối u vùng bóng Vater. Chụp đường mật ngược dòng để phát hiện hình ảnh không đều và hẹp cua ống Wirsung.

Chụp phổi thường quy để tìm di căn xa. Có thể chụp xương khi có triệu chứng đau khu trú và dai dẵng vị trí nào đó nhằm phát hiện ổ tiêu xương do di căn xa theo đường máu.

Chẩn đoán vi thể

Phương pháp chẩn đoán vi thể dễ làm và ít biến chứng là chọc hút tế bào kim nhỏ. Thủ thuật này được siêu âm hướng dẫn, sử dụng kim dài và nhỏ hoặc dùng kim gây tẻ tuỷ sống thay thế, tỷ lệ chính xác 90%. Trường hợp khối u vùng bóng Vater nên soi tá tràng, sinh thiết khối u.

Sinh thiết tức thì (STTT) trong khi mổ rất có giá trị. Sau khi mở bụng và thăm dò. STTT để chẩn đoán mô bệnh học. Bệnh phẩm được đông lạnh, cắt mỏng 3-4 micron, làm tiêu bản, nhuộm, đọc kết quả cho phẫu thuật viên trong vòng 20 – 30 phút. Ưu điểm của STTT là chẩn đoán nhanh, phân loại mô bệnh học ngay trong mổ, kiểm tra diện cắt sạch u hay còn sót để cắt thêm cho sạch. Nhược điểm là sức ép thời gian, chất lượng tiêu bản không cao, đòi hỏi nhà mô bệnh học giàu kinh nghiệm. Ngoài ra STTT hạch khu vực giúp đánh giá di căn hạch hay chưa. Nếu di căn hạch không nên mổ triệt căn vì kết quả lâu dài không cao. Phương pháp soi ổ bụng sinh thiết ít được dùng chẩn đoán Ung thư tuyến tụy.

Chẩn đoán phân biệt

Ung thư tuyến tụy cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý thường gặp như bệnh viêm tụy mạn tính, tắc mật do sỏi đoạn thấp ống mật chủ hay sỏi kẹt cơ thắt Oddi. nang giả tụy. u nang tụy lành tính, nang ống mật chủ, ung thư đường mật, u lvmpho ác vùng bụng, u sau phúc mạc, u tuyến thượng thận trái.

Chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán giai đoạn bệnh của Ung thư tuyến tụy dựa vào phân loại khối u (T), hạch khu vực (N), di căn xa (M), độ mô học (G = Grading) của Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC) năm 1997, cập nhật năm 2005.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Điều trị Ung thư tuyến tụy gặp nhiều khó khăn do bệnh khó phát hiện sớm. Giai đoạn I (T1,2 NOMO). khối u còn nằm trong bao tụy, chưa di căn hạch và di căn xa lựa chọn hàng đầu là phẫu thuật. Sống thêm 5 năm sau mổ khoảng 17-30%, tỷ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật < 5%. Tuy nhiên, trong 100 trường hợp Ung thư tuyến tụy chỉ có 5-28 bệnh nhân còn mổ được. Giai đoạn II (T3N0M0) còn khả năng điều trị triệt căn nhưng tương đối khó khăn hơn, thường kết hợp phẫu thuật với tia xạ sau mổ chống tái phát do u xâm lấn vi thể tổ chức xung quanh. Giai đoạn III và IV không còn chỉ định mổ triệt căn, có thể phẫu thuật tạm thời nối mật-ruột và dạ dày- ruột để chống tắc mật và hẹp tá tràng.

Điều trị hoá chất bố trợ phẫu thuật chưa được chứng minh đầy đủ, dường như rất ít tác dụng. Tuy nhiên, hoá chất toàn thân điều trị Ung thư tuyến tụy giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật lại tỏ ra có tác dụng, kéo dài thời gian sống thêm. Điều trị hoá chất phối hợp với tia xạ có tác dụng nhất định.

Tia xạ có vai trò trong điều trị bổ trợ phẫu thuật Ung thư tuyến tụy và điều trị giảm triệu chứng. Giai đoạn I (T1.2N0M0) không có chỉ định tia xạ, chỉ cần phẫu thuật triệt căn đơn thuần. Tuy nhiên, một số trường hợp tuổi cao, bệnh nội khoa nặng chống chỉ định mổ lại cần tia xạ liều cao đơn thuần nhằm mục đích triệt căn. Giai đoạn II (T3N0M0), tia xạ bổ trợ sau mổ có tác dụng chống tái phát tại chỗ. Giai đoạn III và IV hết khả năng điều trị triệt căn, tia xạ có tác dụng giảm triệu chứng, nếu phối hợp với hoá chất có thể kéo dài thời gian sống thêm và duy trì chất lượng sống một cách tương đối.

Chỉ định điều trị

GĐ 0 (TisNOMO), GĐ I (T1,2N0M0): Khối u ở đầu tụy hoặc bóng Vater có chỉ định phẫu thuật triệt căn bằng cắt khối đầu tụy tá tràng, vét hạch khu vực một cách hệ thống đơn thuần.

GĐ 0 (TisNOMO), GĐ I (T1,2N0M0): Khối u ở thân đuôi tụy có chỉ định phẫu thuật triệt căn bằng cắt thân đuôi tụy, vét hạch khu vực một cách hệ thống đơn thuần.

GĐ 0 (TisNOMO), GĐ I (T1,2N0M0), nếu bệnh nhân có chống chỉ định mổ do tuổi cao > 75, bệnh tim mạch, đái đường, suy thận, tai biến mạch não cũ: chỉ định tia xạ triệt căn 60 Gy.

Giai đoạn II (T3N0M0), khối u ở đầu tụy hoặc bóng Vater có chỉ định phẫu thuật triệt căn bằng cắt khối đầu tụy tá tràng, vét hạch khu vực một cách hệ thống + tia xạ sau mổ 50Gy. Khối u ở thân đuôi tụy có chỉ định phẫu thuật triệt căn bằng cắt thân đuôi tụy, vét hạch khu vực một cách hệ thống + tia xạ sau mổ 50 Gy.

Giai đoạn III (TI ,2 NI MO), giai đoạn IV A (T4 bất kỳ N MO) có tắc mật: Nối mật – ruột, nối vị – tràng + Tia xạ 60 Gy phối hợp với hoá chất toàn thân.

Giai đoạn III (T 1,2NI MO), giai đoạn IV A (T4 bất kỳ N MO) không tắc mật: Tia xạ 60 Gy phối hợp với hoá chất toàn thân.

Giai đoạn IV B (Bất cứ T N có M,): Điều trị triệu chứng hoặc hoá chất toàn thân.

Hướng dẫn phẫu thuật cắt khối đầu tụy tá tràng

Năm 1912, Kauch (người Đức) là phẫu thuật viên đầu tiên điều trị thành công 1 trường hợp u bóng Vater bằng cắt khối đầu tụy – tá tràng. Hơn 20 năm sau, Whipple A.o. và cs tại New York – Mỹ báo cáo thêm 3 trường hợp tương tự và mô tả chi tiết kỹ thuật mổ. Từ đó, người ta gọi phẫu thuật cắt khối đầu tụy – tá tràng là phẫu thuật Whipple. Các phẫu thuật viên Việt Nam hay gọi tắt là cắt khối tá tụy hoặc DPC (tiếng pháp: Duodéno Pancréatectomie Céphalique = cắt đầu tụy tá tràng). Phẫu thuật này được chỉ định đối với ung thư khu trú tại bóng Vater, đoạn thấp của ống mật chủ, đầu tụy và tá tràng. DPC ngay kỳ đầu nếu bilirubin máu < 20 mg/ ml hoặc phải làm kỳ 2 nếu nồng độ bilirubin máu > 20 mg / ml: nôi mật ruột trước, sau đó 8 tuần thực hiện DPC. Cần chuẩn bị mổ chu đáo, nhất là chức năng gan, chức năng đông máu, tỷ lệ Prothrombin > 50%. Mê nội khí quản. Bệnh nhân nằm ngửa, gối độn lưng tương ứng mũi ức. Rạch da đường giữa trên và dưới rốn. Vào ổ phúc mạc kiểm tra kỹ về gan, lách, phúc mạc, khối u, hạch các nhóm vòng quanh tụy. Nếu có điều kiện nên chụp đường mật trong mổ. Phẫu tích bờ phải tá tràng, cầm máu kỹ vì tắc mật hay gây chậm đông máu. Tách tá tràng ra trước, để lộ thận phải và tĩnh mạch chủ dưới ở phía sau. Dùng ngón trỏ đưa vào khe Winslow nâng đầu tụy ra trước để phẫu tích gối trên tá tràng. Vị trí này cần thận trọng, tránh làm rách tá tràng, nhất là khi bệnh nhân có loét hành tá tràng kèm theo. Phẫu tích bó mạch mạc treo tràng trên nằm ở phía trước tá tràng và đầu tụy để giải phóng đoạn 3 tá tràng. Đây là điểm khó về kỹ thuật vì mạc treo tá tràng ngắn, dễ chảy máu. Tiến hành cắt túi mật, cắt ngang ống mật chủ bờ trên đầu tụy, cắt hang vị, cắt tá tràng ở quai Treitz, cắt ngang qua cổ tụy tương ứng bờ trái tĩnh mạch chủ dưới. Tự do hoá quai đầu tiên của hỗng tràng, đưa lên trên qua mạc treo đại tràng ngang để thực hiện liên tiếp 3 miệng nối: miệng nối hỗng tràng – ống mật chủ (bên – tận), miệng nối hỗng tràng – mỏm tụy .(bên – tận), miệng nối hỗng tràng – mỏm dạ dày (bên- tận). Có thể nối theo cách và tuần tự: nối hỗng tràng – mỏm tụy (tận – tận), nối hỗng tràng – ống mật chủ (bên – tận), nối hỗng tràng – móm dạ dày (bên- tận). Cầu kỳ hơn, có thể tạo kiểu nối Roux Y để nối ruột – tụy và ruột – mật trên 1 cành và nối dạ dày – ruột trên cành kia của chữ Y. Biến chứng đáng ngại nhất trong DPC là rò miệng nối ruột -tụy. Vì vậy, miệng nối này phải được làm tỷ mỷ, khâu ống tụy mở vào niêm mạc ruột và khâu mép cất tụy vào thành ruột non sao cho không thấm men của dịch tụy ra ngoài gây hoại tử protein. Nên mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng sớm.

Hướng dẫn vét hạch khu vực

Trong phẫu thuật Ung thư tuyến tụy, công đoạn quan trọng là vét hạch khu vực. Hạch khu vực của tụy gồm 12 nhóm, phân bố thành 2 bình diện. Bình diện nông tương ứng với bình diện của tụy, gồm nhóm 1,2 ở bờ trên, nhóm 3,4 ở bờ dưới thu nhận bạch huyết đầu và thân tụy, nhóm 5,6,7 thu nhận bạch huyết mặt trước đầu tụy – tá tràng. Vét các nhóm hạch ở bình diện nông tương đối dễ, thực hiện cùng với quá trình phẫu tích giải phóng tá tràng và đầu tụy. Tuy nhiên, cần thao tác nhẹ nhàng, tránh tổn thương nhiều mạch nuôi thân và đuôi tụy. Các nhóm hạch nằm ở bình diện sâu tương ứng mặt saụ tụy gồm nhóm 8,9,10 thu nhận bạch huyết mặt sau đầu tụy – tá tràng, nhóm 12 ở gốc động mạch thân tạng thu nhận bạch huyết đầu tụy, Vét hạch kỹ và tuần tự, tránh tổn thương mạch nuôi phần tụy còn lại. Riêng nhóm 11 thu nhận bạch huyết rốn lách và đuôi tụy thì không nên vét vì không cần thiết và hay tổn thương lách.

Sau khi vét hạch hoàn hảo và hoàn thành DPC, cần đặt 1 dẫn lưu dưới gan, 1 dẫn lưu mềm và nhiều lỗ kiểu Redon cạnh miệng nối ruột – tụy. Khâu các lớp phúc mạc, cần. đá. Đặt 1 sonde dạ dày qua mũi và khâu cố định lên cánh mũi. Săn sóc sau mổ cán thận với việc bù nước, điện giải, kháng sinh tốt và hoạt phổ rộng. ít độc gan. Theo dõi tim mạch, nồng độ bilirubin máu, tỷ lệ prothrombin, protein máu. Nếu thiếu hồng cầu cần truyền máu tươi hoặc khối hồng cầu. Theo dõi dịch dạ dày. dịch dẫn lưu. nhiệt độ và lượng nước tiểu hàng ngày. Các sonde dẫn lưu sau mổ ít nhất 9 ngày mới rút để phòng có rò miệng nối ngày thứ 7 và thứ 8. Nếu có biến chứng rò nhỏ không cần can thiệp lại, có thể điều trị thành công bằng nội khoa, thuốc Sandostatin.

Hướng dẫn phẫu thuật cắt thân đuôi tụy

Ung thư vùng thân và đuôi tụy được phẫu thuật khác với vùng đầu tụy. Hầu hết chi cần cắt bó thân và đuôi tụy, vét hạch khu vực là đủ. Trường hợp u nằm sát rốn lách thì cần phải cắt lách kèm theo, gọi là cắt thân đuôi tụy mở rộng.

Phẫu thuật cắt thân đuôi tụy bao gồm 3 thì kỹ thuât. Thì 1 là mở hậu cung mạc nối. cắt mạc nối lớn bám dọc theo bờ trên đại tràng ngang. Đẩy dạ dày và mạc nổi lớn lẽn trên và ra trước để nhìn rõ và sờ nắn trực tiếp toàn bộ mặt trước tụy. Khi thăm khám mặt trước tụy, cần đánh giá khối u về kích thước, mật độ, số lượng, mức độ xám lấn. vị trí liên quan với rốn lách, vùng cổ tụy còn mềm hay không. Phát hiện các nốt nhỏ hình sao di căn phúc mạc. Đánh giá bằng mắt và sờ nắn các nhóm hạch nằm ở bình diện nông dọc theo đường chu vi của tụy về kích thước, mật độ. dấu hiệu phá vỡ vỏ hạch. Cần sinh thiết tức thì khối u và sinh thiết hạch nghi ngờ nhất. Thì 2 là giải phóng mặt sau tụy. Dùng kéo mở dọc theo bờ dưới tụy để vào mặt sau. Đốt điện và cắt các mạch nhỏ, riêng tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đi sát bờ dưới tụy có thể bảo vệ nếu chưa bị xâm lấn, hoặc có thể cắt nếu khó khăn. Dùng ngón tay trỏ để thám sát vùng mặt sau tụy. Giải phóng bờ trên tụy. cắt mạc nối tụy- lách. Việc cầm máu khi giải phóng mặt sau tụy tương đối dễ dàng nhưng phải lưu ý tĩnh mạch cứa ở phía sau. Di động hóa đuôi rồi lật đuôi tuy ra phía trước dễ dàng cho việc tách thân tụy khỏi mặt trước vùng động mạch chủ. phẫu tích cho đến sát bờ trái tĩnh mạch chủ dưới là ranh giới giữa thân tụy và đầu tụy. Thì 3 là cắt ngang qua cổ tụy. Cần kiếm tra bằng sinh thiết tức thì diện cắt sạch tế bào ung thư hay chưa, nếu còn sót, có thể cắt thêm vừa đủ cho đến khi sạch. Khâu cầm máu điện cắt bằng chỉ đơn sợi, 3/0, tự tiêu. Nên khâu vắt vì khả năng chảy máu cao. Khâu phủ diện cắt cổ tụy bằng mạc nối lớn và mặt sau dạ dày. Khâu cầm máu tốt. phẫu thuật này ít biến chứng, nếu có thường nhẹ vì ít ảnh hưởng nhiều đến lưu thông tiêu hoá và vùng ngã ba mật tụy.

Phẫu thuật cắt thân duôi tụy mớ rộng tương tự như trên nhưng kỹ thuật mổ dễ dàng hơn nhiều vì không cần phẫu tích vùng cuống lách, cắt thân đuôi tụy và lách thành một khối, cần có chiến thuật cầm máu tốt. Trước khi phẫu tích mặt sau tụy, nên luồn 1 sonde cao su nhò ga rô thân tụy. Thủ thuật này giúp cho cuộc mổ dễ dàng, ít chảy máu hơn rất nhiều. Giải phóng lách và cầm máu diện bám lách trước khi tiến hành phẫu tích di động hoá đuôi và thân tụy. Các bước khác thực hiện tương tự như đối với cắt thân đuôi Tụy.

Hướng dẫn phẫu thuật cắt toàn bộ tụy – tá tràng

Cắt toàn bộ tuyến tụy được chỉ định đối với ung thư vùng cổ tụy, ung thư nhiều khối hoặc chiếm toàn bộ tụy. Kỹ thuật mổ là sự liên kết các công đoạn của phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng và cắt thân đuôi tụy. Trước hết, phải giải phóng tá tràng, đầu tụy. Vét hạch khu vực quanh đầu tụy thật kỹ. Tiếp đó, giải phóng thân và đuôi tụy. Bảo tồn lách hay không phụ thuộc vào tổn thương vùng rốn lách. Phục hồi lưu thông mật – ruột bằng miệng nối hồng tràng- ống mật chủ (nối bên- tận), phục hồi lưu thông tiêu hoá bằng miệng nối hỗng tràng- mỏm dạ dày (nối bên – tận). Có thể tạo quai Roux Y để nối mật – ruột và dạ dày – ruột.

Hướng dẫn phẫu thuật tạm thời

Trường họp sau khi mớ bụng thám sát mà phát hiện thấy có di căn phúc mạc, di căn hạch hoặc ung thư xâm lấn quá rộng thì không nên cắt tụy. Chỉ định nối mật ruột và nối vị tràng là hợp lý và có tính toán lâu dài. Không nên vì chưa thấy hẹp tá tràng mà không nối vị tràng, thực tế là sau mổ 1 vài tháng sẽ xuất hiện hội chứng hẹp môn vị. Nối tắt mật ruột nhằm chuyển dòng dịch mật bị nghẽn tắc ở vùng đầu tụy dẫn lưu trực tiếp vào hỗng tràng. Có hai chọn lựa tuỳ thực tế giải phẫu ngoại khoa của ống mật chủ. Nếu vùng cuống gan khó xâm nhập, túi mật giãn to thì nên nối quai đầu hỗng tràng với túi mật. Miệng nối hai lớp, dễ thực hiện, rất ít biến chứng. Nếu vùng cuống gan dễ xâm nhập, nên chọn nối hỗng tràng với ống mật chủ, miệng nối bên- bên, thường làm 1 lớp vắt kín. Miệng nối này khó thực hiện hơn nhưng lưu thông mật tốt hơn miệng nối ruột-túi mật. Trường hợp có nhiều hạch to vùng cuống gan hoặc u tụy quá to hoặc phẫu thuật viên trẻ thì nên chọn nối ruột — túi mật hợp lý hơn.

Nối vị tràng qua mạc treo đại tràng ngang. Nên nối 2 lớp, vắt kỹ lớp toàn thể niêm mạc cơ. Nối vị tràng hình chử phi một cách bình thường, không nên cố tạo quai Ruox Y vì không cần thiết, kéo dài thời gian mổ và có thể biến chứng nhiều hơn.

Điều trị hóa chất

Một số hoá chất chống Ung thư tuyến tụy và tỷ lệ đáp ứng toàn bộ

Thuốc chống ung thư          Tỷ lệ đáp ứng%

Một số phác đồ

Điều trị tia xạ

Tia xạ triệt căn

Chỉ định đối với Ung thư tuyến tụy giai đoạn I (T1,2N0M0) chống chỉ định phẫu thuật do tuổi cao > 75, bệnh đái đường, tim mạch, suy hô hấp, suy thận, tai biến mạch não. Cần tia xạ liều cao đơn thuần. Trường chiếu gồm u tụy, vùng kế cận tụy, hạch khu vực. Tổng liều xạ 60 Gy. Bảo vệ cơ quan nhạy cảm như tuỷ sống, thận, ruột non. dạ dày.

Tia xạ bô trợ sau mổ

Chỉ định: Ung thư tuyến tụy giai đoạn II (T1,2N0M0), được phẫu thuật triệt căn. Tia xạ bố trợ nhầm chống tái phát tại tụy, tổ chức lân cận và hạch khu vực. Trường chiếu gồm phần mô tụy còn lại sau mổ, vùng kế cận tụy, hạch khu vực. Tổng liều xạ 50 – 60 Gy. Bảo vệ cơ quan nhạy cảm như tuỷ sống, thận, ruột non, dạ dày.

Tia xạ giảm triệu chứng

Chỉ định đối với Ung thư tuyến tụy giai đoạn II (T1,2N0M0) được phẫu thuật tạm thời nối mật-ruột và vị-tràng, giai đoạn III (T3N1M0) được phẫu thuật tạm thời hoặc không phẫu thuật, giai đoạn IV đau nhiều. Tia xạ bổ trợ nhằm giảm triệu chứng, chống đau, duy trì chất lượng sống. Trường chiếu gồm u tụy, vùng kế cận tụy, hạch khu vực. Tổng liều xạ 60 Gy. Bảo vệ cơ quan nhạy cảm như tuỷ sống, thận, ruột non, dạ dày.

Tia xạ phối hợp với hoá chất

Chỉ định đối với Ung thư tuyến tụy giai đoạn II (T1,2N0M0) được phẫu thuật tạm thời, giai đoạn III (T3N1M0) được phẫu thuật tạm thời hoặc không phẫu thuật, giai đoạn IV đau nhiều. Tia xạ phối hợp với hoá chất nhằm giảm triệu chứng, chống đau, duy trì chất lượng sống. Trường chiếu gồm u tụy, vùng kế cận tụy, hạch khu vực. Tổng liều xạ 60 Gy. Bảo vệ cơ quan nhạy cảm như tuỷ sống, thận, ruột non, dạ dày. Hoá chất 5FU + Calcium follinate từng đợt 5 ngày trong mỗi 4 tuần.

Kê hoạch tia xạ qua các bước

Bước 1: Mô phỏng u theo không gian 3 chiều

Đánh giá mức độ lan rộng của u bằng CT, đánh dấu hạt chì trên thành bụng để chup CT, chụp khung tá tràng, các số liệu đo được giúp mô phỏng u theo không gian 3 chiều, xác định trường chiếu tối đa về chiều dọc, chiều ngang, bề dày của u. Cuối cùng, xác định khối lượng vật chất cần chiếu xạ.

Bước 2: Che chắn, bảo vệ

Lập kế hoạch che chắn vùng giải phẫu và cơ quan kém chịu đựng tia xạ như tuỷ sống, ruột non, thận, dạ dày. Che chắn, bảo vệ, lập trường chiếu và tính liều sao cho tuỷ sống chịu liều xạ < 40 Gy, ruột non, dạ dày < 40 Gy, thận < 20 Gy. Có kế hoạch phát hiện biến chứng, điều trị biến chứng.

Bước 3: Vẽ trường chiếu

Vẽ trường chiếu trên da bệnh nhân. Sử dụng nhiều trường chiếu nhằm tập trung liều xạ vào khối u, giảm liều vào mô lành, hạn chế tối đa biến chứng. Thường dùng 4 trường chiếu: 2 trường chiếu trước sau với kích thước 15 X15 cm, 2 trường chiếu bên với kích thước 15 X8 cm. Giới hạn trên ngang mức D12-L1, giới hạn dưới ngang mức L3,L4, giới hạn bên trái và bên phải phụ thuộc bờ khối u trên CT.

Bước 4: Tính liều xạ

Nguồn xạ là chùm phôton năng lượng cao từ 10 đến 25 MV. Tổng liều xạ khoảng 60Gv. Tại khối u ít nhất phải đạt tới liều cao 55 Gy. Muốn vậy, diện tích

bia phải nằm trong đường đồng liều 90%. Trường chiếu trước sau chiếm 2/3 tổng liều, trường chiếu bên chiếm 1/3. Sau 45 Gy nên thu nhỏ bớt trường chiếu vào trung tâm u là nơi thiếu oxy.

Bước thứ 5: Lịch tia, trải liều tia

Xếp lịch tia để bệnh nhân và gia đình bệnh nhân biết, để kỹ thuật viên tiếp nhận bệnh nhân theo kê hoạch. Mỗi buổi tia khoảng 2 Gy. Mỗi tuần tia từ thứ 2 đến thứ 6. nghi thứ 7 và chu nhật.

Bước 6: Theo dõi và giải quyết biến chứng tia

Theo dõi sát bệnh nhân trong quá trình tia về các biểu hiện của nhiễm độc phóng xạ như hoa mắt, chóng mặt, choáng váng. Biểu hiện này thường làm cho bệnh nhân lo âu, sợ hãi, từ chối tiếp tục điều trị. Một số triệu chứng khác  như

buồn nôn. nôn. ỉa chảy thường do kích ứng ruột non, cần dùng thuốc điều trị triệu chứng. Trường hợp đau nhiều vùng thượng vị là do kích thích đám rối dương, cần sử dụng thuốc chống đau bậc 3 phối hợp với corticoid.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

GĐ 0. GĐ I, u đầu tụy / bóng Vater —> DPC

GĐ 0, GĐ I, u thân đuôi tụy —> PT cắt thân đuôi tụy

GĐ 0. GĐ I, tuổi cao > 75, bệnh tim mạch, đái đường, suy thận, tai biến mạch não —> TX triệt căn 60 Gy.

GĐ II. u đầu tụy / bóng Vater —> DPC + TX 50 Gy.

GĐ II, u thân đuôi tụy —> PT cắt thân đuôi tụy + TX 50 Gy.

GĐ III, GĐ IV A, tắc mật —> Nối mật – ruột, nối vị – tràng + TX 60 Gy + HC toàn thân.

– GĐ III, GĐ IV A, không tắc mật -> TX 60 Gy + HC toàn thân.

GĐ IV B —> ĐT triệu chứng hoặc HC toàn thân.

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng Ung thư tuyến tụy phụ thuộc vào một số yếu tố. về phân loại mô bệnh học, Ung thư tuyến tụy ngoại tiết có tiên lượng xấu hơn Ung thư tuyến tụy nội tiết. Thời gian sống thêm trung bình của Ung thư tuyến tụy ngoại tiết <12 tháng. Xấp xỉ 20% bệnh nhân còn mổ được. 80% là giai đoạn muộn không thể điều trị triệt căn. Phẫu thuật nặng, tỷ lệ tử vong từ 2 đến 10%. Phẫu thuật rộng và tích cực trong trường hợp có di căn hạch không cải thiện được tiên lượng xấu. Di căn hạch là yếu tố tiên lượng độc lập gây tử vong cao. Đối với Ung thư tuyến tụy nội tiết, tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, khả năng mổ được hay không. Đối với các bệnh nhân mổ sạch ung thư. tỷ lệ sống thêm 5 năm có thể đạt tới 70%.

THEO DÕI

Cần khám định kỳ sau điều trị để giải quyết một số khó khăn theo hai đối tượng bệnh nhân: được mổ triệt căn hay điều trị không triệt căn.

Bệnh nhân được mổ triệt căn

Sau mổ cắt khối đầu tụy – tá tràng, cắt thân đuôi tụy, cắt toàn bộ tuyến tụy, bệnh nhân thường có thời kỳ rối loạn tiêu hoá, sút cân, kém ăn, thể lực giảm sút, thậm chí mất hết sức lao động. Các đợt khám định kỳ giúp bệnh nhân điều chỉnh chế độ ăn uống, kê đơn thuốc hỗ trợ tiêu hoá, nội tiết. Hướng dẫn về số lần ăn trong ngày, thành phần bữa ăn, loại dinh dưỡng thích hợp sau mổ tụy, thuốc bổ trợ công năng tiêu hoá. Hướng dẫn rèn luyện nâng cao thể lực, tăng cường miễn dịch. Bên cạnh đó, cần theo dõi tái phát, di căn và thời gian sống thêm trong suốt 5 năm. Khám định kỳ 3 tháng 1 lần trong năm thứ nhất và thứ hai. Khám định kỳ 6 tháng 1 lần trong năm thứ 3, 4, 5. Việc cần làm mỗi lần khám bao gồm khám lâm sàng vùng bụng, phát hiện vàng da, hội chứng hẹp miệng nối, khám hạch thượng đòn. Cần chụp phổi để phát hiện di căn xa, nếu cần có thể chụp CT để phát hiện rõ hơn. Các ổ đau xương dai dẳng cần được chụp Xquang để phát hiện ổ tiêu xương do di căn. Siêu âm gan, đường mật, hạch vùng thượng vị và dọc theo động mạch chủ. Xét nghiệm amylaza máu, CA 19-9. Ung thư tuyến tụy tái phát và di căn sau phẫu thuật chưa bao giờ điều trị lại có kết quả, cần chống đau, giảm triệu chứng.

Bệnh nhân điều trị không triệt cán

Khoảng 80% bệnhh nhân Ung thư tuyến tụy không thể phẫu thuật triệt căn, trong đó nhiều bệnh nhân được phẫu thuật tạm thời Cần thăm khám định kỳ để theo dõi tình trạng lưu thông mật – ruột, lưu thông dạ dày – ruột, tình trạng ung thư lan rộng vùng bụng, hạch thượng đòn, di căn phổi. Đau thường xuất hiện sớm và thường xuyên do khối u và hạch to xâm lấn rộng kích thích đám rối dương. Vì vậy, các đợt khám định kỳ cần kê đơn điều trị chống đau ngoại trú hoặc nhập viện điều trị triệu chứng. Bệnh nhân thường chết do suy kiệt, cổ trướng tự do, xuất huyết tiêu hoá.

Theo dõi bệnh nhân điều trị tia xạ, hoá chất đơn thuần nhằm đánh giá thời gian sống thêm sau điều trị. Thông thường, điều trị tia xạ, hoá chất phối hợp có thể kéo dài thời gian sống khoảng 13 tháng so với không điều trị chỉ sống thêm 5 tháng. Điều trị chống đau rất cần thiết, giai đoạn cuối của bệnh đau liên miên, khó chịu đựng, cơ thể sút nhanh, chất lượng sống tồi tệ. Nên điều trị chống đau tại nhà, phối hợp từng đợt điều trị tích cực tại bệnh viện. Một số bệnh nhân dùng thuốc chống đau bậc 3 không hiệu quả có thể chỉ định tiêm cồn diệt đám rối dương dưới hướng dẫn của CT.