ĐẠI CƯƠNG
Khái niệm
Viêm tụy mạn tính là tổn thương xơ hóa dần dần tổ chức tụy, dẫn tới sự phá huỷ ngày càng nặng nhu mô tụy gây ra suy giảm hoặc làm mất chức năng tụy. Viêm tụy mạn có thể là biểu hiện của nhiều đợt viêm tụy cấp trên cơ sở của tuy bình thường hoặc có thể từ tổn thương mạn tính của tụy. Trên thế giới tỷ lệ mắc viêm tụy mạn tính là 25-130/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong có thể tới 50% trong vòng 20-25 năm; 15-20% tử vong do các biến chứng như dinh dưỡng kém, nhiễm trùng, chấn thương, nghiện thuốc lá; 4% phát triển thành ung thư tụy trong 20 năm.
Phân loại
- Theo Marseilles (Rome, 1998) chia 3 thể chính:
Viêm tụy mạn vôi hóa: là thể tiên phát, thường gặp ờ người trẻ, nguyên nhân chính là do nghiện rượu.
Viêm tụy mạn thể tắc nghẽn: là thể thứ phát, là hậu quả của tắc nghẽn ống tụy như chít hẹp cơ Oddi (lành hoặc ác tính), dính hẹp ống tụy bẩm sinh, do chấn thương, do phẫu thuật hay u tụy.
Viêm tụy mạn: có thâm nhiễm tế bào đơn nhân, xơ hóa teo mô ngoại tiết; những thể đặc biệt do di truyền, rối loạn chuyển hoá nội tiết.
Giải phẫu bệnh lý
Đại thể: tổ chức tụy chắc (tăng tổ chức liên kết, teo nhu mô), mặt tuyến không đều, rải rác có các nang tụy; có thể tổn thương toàn tuyến hay chỉ khu trú ờ đầu, thân và đuôi tụy; thường thấy có thay đổi kích thước ống Wirsung và các ống tụy.
Vi thể: tăng sinh tổ chức liên kết ở gian hay trong tiểu thuỳ. Các mạch máu xơ hoá, một số mô thần kinh tăng sản; các lớp biểu mô của tuyến mất; các ổ tái sinh hình thành các xoang nhỏ đè ép vào ống dẫn, ống tụy giãn, có thể có sỏi; các tiểu đảo Langerhans bị teo ở giai đoạn muộn.
Nguyên nhân
Nghiện rượu mạn tính: nghiện rượu trên 10 năm có thể dẫn đến viêm tụy mạn. Ở Mỹ, 70% viêm tụy mạn liên quan tới nghiện rượu.
Sỏi tụy.
Xơ nang tụy: hay gặp ở trẻ em.
Rối loạn chuyển hoá: do thiếu đạm, giảm albumin máu, thừa mỡ kéo dài.
Nhiễm độc: hay gặp nhất; có thể ngộ độc chì, phospho, coban mạn…
Do các bệnh về ống mật: sỏi mật, nhiễm trùng đường mật, giun chui ống mật… Bệnh ống mật có thể gây ra 45-65% trường hợp viêm tụy mạn tính.
Do can thiệp ống mật như nội soi mật tụy ngược dòng, lấy sỏi hoặc lấy giun trong ống mật.
Tự miễn: một số trường hợp có tăng gamma globulin, có kháng thể kháng tụy.
Di truyền gia đình: bệnh nhầy nhớt tụy, chứng cường tuyến cận giáp (tăng calci máu), tăng lipid máu nội sinh, hội chứng Shwachman.
Thiếu các men tụy như men trypsinogen, enterokinase; thiếu riêng amylase, lipase hoặc protease, al chymotrypsin…
Sau phẫu thuật cắt tụy bán phần.
Sau phẫu thuật dạ dày.
Chấn thương.
Suy dinh dưỡng.
Viêm tụy tiên phát vô căn: có tới 20% viêm tụy mạn không thấy nguyên nhân.
Bệnh sinh
Hiện nay vẫn chưa biết rõ ràng, ít gặp viêm tụy cấp chuyển thành viêm tụy mạn. Người ta cho rằng rượu có thể gây độc trực tiếp tế bào tụy, làm tăng độ enzym và protein trong lòng ống tụy nên dễ xảy ra sự kết tủa, tắc nghẽn ống tụy. Tình ứạng thiếu đạm kéo dài gây tổn thưomg mạn tính ở nhu mô tụy; từ đó gây giãn các nang tụy, kết tủa protein tạo thành các thỏi đạm (calci), sự xơ hoá quanh và giữa các chùm tuyến lan khắp tuyến tụy phá huỷ dần nhu mô tụy, thay thế dần bằng mô xơ có thâm nhiễm tế bào viêm. Do giãn các tuyến nang và ống tụy dẫn tới hình thành các nang trong tụy (lúc đầu bé, sau có thể to ra, vỡ vào các nhu mô quanh tụy, dịch tụy chảy vào tạo ra các u nang giả ngoài tụy). Trong các yếu tố đó người ta cho rằng tắc ống tụy là nhân tố chủ yếu làm cho các tế bào tuyến tụy tiết ra một lượng lớn protid trong khi lượng dịch và muối hydratcarbon lại không tăng. Một sổ trường hợp thấy có tăng gamma globulin, có kháng thể kháng tụy và điều trị corticoid có tác dụng làm người ta nghĩ có thể có yếu tố tự miễn.
TRIỆU CHỨNG
Triệu chứng lâm sàng
Đau bụng thường ở thượng vị, có thể lan sang phải hoặc trái hay xuyên ra sau lưng. Đau thường xuất hiện khi ăn nhiều mỡ, uống rượu, làm việc nặng hoặc căng thẳng thần kinh. Tính chất đau có thể âm ỉ, kéo dài, có lúc thành cơn từ vài giờ đến vài ngày; mức độ có thể chỉ đau tức nhẹ nhưng cũng có khi đau dữ dội thường kéo dài từ vài giờ đến vài ngày bệnh nhân thường nằm sấp cúi gập lưng để bớt đau, đau không giảm khi dùng thuốc ức chế acid, có thể buồn nôn và nôn. Tuy nhiên, cũng có khoảng 20% bệnh nhân viêm tụy mạn nhưng không đau bụng mà chỉ có các triệu chứng kém hấp thu như ỉa lỏng, ỉa phân mỡ. Bệnh nhân thường có biểu hiện đau nhiều nhưng các triệu chứng thực thể nghèo nàn.
Rối loạn tiêu hóa: biểu hiện kém hấp thu, thường ỉa lỏng, ỉa phân mỡ, phân còn nguyên sợi cơ.
Cơ thể gầy, suy kiệt, da khô, tóc thưa, dễ rụng, mệt mỏi, thiếu máu, phù nề, có thể sốt nhẹ.
Da, niêm mạc vàng nhạt (từ 2-10 ngày), thường vàng da cũng xảy ra sau đau nhưng không có sốt giống như sỏi mật.
Khám bụng không thấy gì đặc biệt, ấn vùng tá tụy đau, tam giác Chaufard đau, điểm Mayorobson đau, có thể sờ thấy tụy to ờ người gầy.
Xét nghiệm
- Thường không có xét nghiệm đặc hiệu, có thể làm các xét nghiệm sau:
Amylase và lipase máu không cao, tuy nhiên nếu amylase máu tăng sau cơn đau có ý nghĩa chẩn đoán.
Bilirubin, phosphatase kiềm có thể tăng do viêm mạn quanh ống mật.
Định lượng calci, lipid, tryglycerid huyết thường có ý nghĩa phát hiện viêm tụy mạn trong cường tuyến cận giáp và tăng lipid máu.
Nghiệm pháp tăng đường máu: biểu hiện kiểu bệnh đái tháo đường.
Đường máu, HbA 1C tăng.
Xét nghiệm nước tiểu: amylase, glucose, sắc tố mật, test bentiromid và D-xylose giúp chẩn đoán hội chứng kém hấp thu, có khi test benttromid (+) trong khi D-xylose bình thường.
Xét nghiệm trực tiếp dịch tá tràng, dịch tụy, test secretin, test secretin-pancreozymin, định lượng lactofferin trong dịch tụy, nếu tăng cao là có ý nghĩa chẩn đoán (nhưng khá tốn kém).
Xét nghiệm trypsinogen máu giảm.
Xquang
Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy có sỏi, điểm calci hóa ờ thắt lưng, nếu có hình calci hóa lan tỏa thường chứng tỏ tổn thương tụy nặng.
Chụp khung tá tràng thấy hình ảnh giãn khi có u đầu tụy, thấy hình bờ cong lớn dạ dày co kéo, nham nhở.
Chụp bơm hơi sau phúc mạc bóng tụy to.
Chụp cắt lớp vi tính và chụp động mạch chọn lọc thấy hình ảnh sỏi tụy, nang tụy; cần phân biệt với u tụy…
Siêu âm tụy
Dựa vào siêu âm để biết kích thước tụy, ống tụy, tình trạng nhu mô, u nang, hình ảnh calci ống tụy.
Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ
Hình ảnh tụy teo nhỏ, nhu mô tụy không đồng nhất, ống tụy hẹp hay giãn, nhiều nốt calci hoá tụy, có thể xuất hiện khối choán chỗ trong nhu mô tụy, thấy các tổn thương phối hợp và tìm nguyên nhân viêm tụy.
Chụp mật ngược dòng qua nội soi (ERCP)
Chụp mật ngược dòng qua nội soi cho biết được hình ảnh bóng Vater, ống tụy, u nang và sỏi tụy; có thể tìm được nguyên nhân viêm tụy như nang, sỏi, giun…
Soi ổ bụng
Quan sát tụy qua mạc nối nhỏ thấy hình ảnh tụy, tổn thương các cơ quan kèm theo, có thể phối hợp chọc hút để chẩn đoán và điều trị.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Tam chứng hay gặp là calci hóa ở tụy, phân mỡ và đái tháo đường, tuy nhiên, nhiều khi khó chẩn đoán; chỉ nghĩ tới viêm tụy mạn tính khi lâm sàng gặp bệnh nhân gầy còm, ỉa lỏng không rõ nguyên nhân, kết hợp các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thăm dò tụy.
Có thể chẩn đoán sau khi đã loại trừ các bệnh lý khác của tụy như lao, ung thư…
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh tụy
Ung thư tụy: chiếm 1-2% các loại ung thư; trong đó 60% là ung thư đầu tụy, còn lại là ung thư thân và đuôi tụy. Bệnh thường khởi phát từ từ, có đầy bụng, ỉa chảy, ăn không ngon, đau bụng âm ỉ; khi có vàng da, tắc mật li ti u đã to.
Sỏi tụy: rất ít gặp. sỏi thường gồm calcicarbonat,. phospho, chất hữu cơ. Các triệu chứng bao gồm: đau dữ dội thượng, lan ra sau lưng, giống cơn đau quặn gan, rối loạn tiêu hoá (ỉa phân mỡ, có sợi cơ); Xquang, siêu âm tụy có hình cản quang của sỏi tụy.
U nang tuyến tụy: ít gặp, tiền sử thường có viêm tụy cấp; siêu âm, CT thấy các nang tụy. Triệu chứng: đau thượng vị lệch trái, tiêu hoá kém, nôn, mệt mỏi, gầy, suy kiệt, đôi khi có vàng da, có thể có xuất huyết tiêu hóa, có thể có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa cục bộ do chèn ép; khám có khối u to vùng thượng vị, không di động, gõ đục giữa hai vùng trong là dạ dày và đại tràng ngang; Xquang thấy sỏi tụy, dạ dày bị lõm bờ cong lớn (nang đuôi tụy), góc Treiz bị đẩy xuống, khung tá tràng bị giãn rộng (u đầu tụy), chụp bơm hơi sau phúc mạc thấy nang tụy, chụp hệ tĩnh mạch lách-cửa thấy hình tĩnh mạch lách bị chèn ép.
Loét dạ dày-tá tràng
Triệu chứng: đau thượng vị, rối loạn tiêu hóa; nội soi và Xquang thấy hình ảnh loét, viêm dạ dày tá tràng.
Viêm túi mật
Có cơn đau quặn gan, sốt nóng, sốt rét, bạch cầu tăng cao; chẩn đoán nhờ khám lâm sàng, siêu âm.
Lao ruột
Triệu chứng: đau bụng, sốt, rối loạn tiêu hóa, phản ứng lao dương tính.
Bệnh viêm, u đại tràng
Có đau bụng, rối loạn tiêu hóa, phân nhầy mũi máu, chụp Xquang hoặc nội soi đại tràng chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán thể bệnh
Thể tắc hẹp môn vị hoặc tá tràng: nôn ra thức ăn cũ, ăn vào thấy đầy bụng, Xquang dạ dày thấy u ngoài chèn vào.
Thể phối hợp với đái tháo đường: ỉa phân sống có mỡ, đường máu tăng cao.
Thể viêm tụy mạn tái phát: chiếm 60% các thể lâm sàng, xuất hiện sau viêm tụy cấp, nhất là thể hoại tử xuất huyết với đặc điểm tái đi tái lại nhiều lần và xơ hoá tụy.
Thể đau bụng kéo dài: chiếm khoảng 20%, sau các bệnh đường mật, loét thủng vào tụy. Triệu chứng: đau bụng kéo dài, ỉa phân mỡ.
Thể giả u: chiếm 15%, triệu chứng tăng dần và phụ thuộc vị trí u, chẩn đoán nhờ phẫu thuật.
Thể ẩn của viêm tụy mạn: chiếm khoảng 5% với triệu chứng đau bụng ít, rối loạn tiêu hoá.
Thể chảy máu: do loét dạ dày kèm theo, chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa cục bộ, chảy máu đơn thuần do viêm tụy mạn hiếm nhưng dai dẳng.
Thể vàng da: do xơ chít hẹp bóng Vater.
Thể sỏi tụy: phát hiện nhờ siêu âm, Xquang, chụp CT.
Thể phối hợp với loét tiêu hoá (hội chứng Zollinger Elison): do tăng tiết gastrin gây tăng tiết acid HC1 và sinh loét.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Tiến triển
Bệnh thường nặng dần, biến chứng trong vòng 10 năm đầu; sau khoảng 10-15 năm thì khoảng 1/3 số ca có sự phá hủy tuyến giảm đi và hết đau bụng, còn dấu hiệu kém hấp thu và đái tháo đường.
Biến chứng
Hội chứng kém hấp thu: kém hấp thu B12 có thể gặp ở 40% viêm tụy mạn do rượu và hầu hết bệnh nhân viêm tụy mạn do xơ nang tụy. Kém hấp thu cobalamin nguyên nhân có thể do gắn quá nhiều với protein mang cobalamin.
Giảm ngưỡng tiêu thụ glucose, đái tháo đường.
U nang do giãn ống tụy hay u nang giả.
Xuất huyết tiêu hoá: khoảng 10% bệnh nhân viêm tụy mạn có biến chứng này; nguyên nhân có thể do tổn thương dạ dày-tá tràng (viêm loét), nang giả rò vào tá tràng, vỡ giãn tĩnh mạch do tắc tĩnh mạch lách.
Vàng da, ứ mật do đầu tụy to ép ống mật chủ, do viêm đường mật.
Hẹp tá tràng do tụy to chèn ép.
Tràn dịch thanh mạc thường ở bên trái, vào ổ màng bụng, màng tim (ít gặp), do u nang giả tụy rò vào, dịch rò có amylase cao, có thể có máu.
Nghiện thuốc giảm đau dạng morphin do dùng nhiều.
Ung thư hoá tụy: khoảng 3% số ca viêm tụy mạn có thể thành ung thư tụy, hay gặp ở bệnh nhân calci hóa tụy lan tỏa.
Bệnh lý võng mạch mắt, bệnh lý thần kinh-thận.
Hoại tử mỡ dưới da.
Xương khớp: đau xương khớp, viêm các khớp lớn ở chi.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu chính là giảm đau và chống giảm hấp thu, trong đợt cấp điều trị gần giống như viêm tụy cấp.
Dùng thuốc thay thế chức năng tụy bị suy giảm.
Theo dõi và điều trị triệu chứng.
Kịp thời dùng các biện pháp can thiệp khi có biến chứng như tắc nghẽn đường mật-tụy, rò tụy, vỡ nang…
Điều trị nội khoa
Điều trị cơn cấp tính của viêm tụy mạn
Xem bài viêm tụy cấp tính.
Chế độ ăn
- Trong điều trị nội khoa viêm tụy mạn thì chế độ ăn uống là rất quan trọng.
Kiêng hoàn toàn rượu: người ta thấy nếu có suy chức năng tuyến tụy mà tiếp tục uống rượu thì tỷ lệ tỷ vong sau 5- 12 năm có thể đến 50%.
Chế độ ăn: ăn nhiều bữa, hạn chế mỡ và protein, giảm chất béo (chiếm 25-30% tổng số năng lượng), chỉ nên dùng các chất béo có nhiều triglycerid dễ hấp thu như dầu vừng, dầu đậu tương, dầu lạc, đảm bảo dinh dưỡng mỗi ngày từ 2000-2500 calo. Khi bệnh nhân bị đái tháo đường: cần hạn chế đường, ăn thức ăn giầu vitamin tan trong dầu (A, D, K); bổ sung sắt, vitamin B12, acid folic.
Không nên quá hạn chế ăn vì bệnh nhân viêm tụy mạn tính tình trạng dinh dưỡng đã rất kém.
Bỏ thuốc lá.
Điều trị chống giảm kém hấp thu
Dùng các thuốc thay thế men tụy ngoại tiết: có thể dùng lipase, putease, amylase cho mỗi bữa ăn; các thuốc thay thế men tụy như eurobiol, grean, festal, pancrealase, panzyner, panthicone-F. Trường hợp cho thuốc mà phân vẫn thấy mỡ cần kiểm tra độ acid của dạ dày, vì các enzym tụy chỉ có hiệu lực trong môi trường kiềm cho nên có thể phối hợp với natri bicarbonat vì có tác dụng tốt và rẻ tiền. Các thuốc giảm tiết acid như Cimetidin, ranitidin, Omeprazol… có tác dụng không rõ ràng. Người ta cũng không dùng các thuốc trung hòa acid như carbonatcalci, hydroxyt magiê vì không thấy có tác dụng mà lại làm tăng ỉa phân mỡ.
Điều trị giảm đau
- Điều trị giảm đau là cần thiết, nhất là thể viêm tụy mạn đau nhiều. Các thuốc giảm đau không steroid là những thuốc có thể sử dụng để cắt cơn đau. Tùy theo mức độ có thể dùng các loại thuốc sau:
Nếu đau ít: dùng các thuốc giảm đau không steroid thông thường như efferalgan, derfagen, paracetamol, aspirin (aspecgic, asperin, PH8), thiprofein… Khi dùng các thuốc giảm đau không steroid cần chú ý bảo vệ dạ dày: dùng thuốc uống sau ăn hoặc cho các thuốc bao phủ niêm mạc dạ dày; có thể cho thêm các loại thuốc prostaglandin E2 phối hợp với các thuốc chống co thắt cơ trơn như papaverin,. buscopan, ..
Nếu đau vừa: cho các thuốc không Steroid như podafagan, aspecgic, profenid, visceralgin; có thể dùng các loại thuốc giảm đau không steroid có phối hợp với codein hoặc propoxyphen như efferalgan-codein, diantavic (di-antavic)…
Đau nhiều, dùng các thuốc không steroid không tác dụng thì có thể dùng các loại thuốc giảm đau nhóm morphin như dolosan (dolargan, fortal); tuy nhiên, không nên dùng morphin vì thuốc này gây co thắt mạnh đường mật-tụy. Một số nghiên cứu cho thấy uống enzym cũng có thể làm giảm đau ở một số bệnh nhân.
Điều trị can thiệp và ngoại khoa
- Chọc hút các nang và giả nang tụy dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT, phóng bế thần kinh tạng bằng xylocain.
- Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP) để chẩn đoán và điều trị, giải phóng chít hẹp cơ Oddi, lấy sỏi mật, dẫn lưu mật-tụy…
- Phẫu thuật: chỉ dùng cho bệnh nhân đau nhiều mà điều trị nội khoa không kết quả hoặc có biến chứng như nang, nang giả tụy, vàng da, chảy máu tiêu hóa. Có thể qua phẫu thuật kết hợp chẩn đoán như đo áp lực ống tụy, chụp mạch lách cửa…
Phương pháp phẫu thuật: cắt cơ thắt qua môn vị, dẫn lưu tụy, dẫn lưu mật, cắt hạch edilac, mở đại tràng…. Thủ thuật cắt một phần tụy ít dùng vì tiên lượng nặng.
Phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tụy có thể làm giảm đau; tuy nhiên, có nhiều biến chứng như viêm tụy cấp, áp-xe, tổn thương ống tụy và theo một số tài liệu thì tỷ lệ tử vong có thể tới 36%.
