Bệnh Viêm tụy mạn tính

I. Đại cương

Viêm tụy mạn tính là sự xơ hoá từ từ của nhu mô tụy, dẫn tới sự phá hủy ngày càng nặng nhu mô tụy dẫn tới hậu quả suy giảm hoặc mất chức năng tụy.

1.   Phân loại

Có nhiều thể loại Viêm tụy mạn, có 3 thể chính sau:

• VTM tiên phát:

. Thể vôi hoá.

. Thể không có vôi hoá.

• VTM thứ phát:

. Sau nghẽn tắc ống tụy (hẹp bóng Vater).

. Dính sẹo trên ống tụy (chấn thương phẫu thuật, u chèn ép).

• VTM thể đặc biệt (do di truyền, rối loạn chuyển hoá nội tiết).

2.   Giải phẫu bệnh lý

• Đại thể:

. Tổ chức tụy chắc (tăng tổ chức liên kết, teo nhu mô).

. Mặt tuyến không đều, rải rác có các nang (kystes).

. Tổn thương toàn tuyến hoặc khu trú (Đầu, thân, đuôi).

– Vi thể:

. Tăng sinh tổ chức liên kết ở gan hoặc trong tiểu thùy.

. Các mạch máu xơ hoá. Một số sợi thần kinh tăng sản.

. Các lớp biểu mô của tuyến mất.

. Các ổ tái sinh hình thành các xoang nhỏ đè ép vào ống dẫn, ống tụy có chỗ giãn, có thể có sỏi.

. Các tiểu đảo Langerhans bị teo, xơ nhưng muộn hơn.

3.   Bệnh căn bệnh sinh

a.   Nguyên nhân:

– Viêm tụy mạn tiên phát:

. Rối loạn chuyển hóa: thiếu đạm thừa mỡ kéo dài.

. Nhiễm độc: rượn, chì, Hg, phospho, coban mạn.

. Viêm tụy mạn tiên phát có vôi hóa hay gặp ở nam (35 – 50 tuổi) có nghiện rượn, trung bình sau 9 năm mắc nghiện.

VTM không vôi hóa, thường có tăng gammaglobulin.

. Viêm tụy mạn tự miễn với sự hiện diện những kháng thể kháng tụy.

. Viêm tụy mạn tiên phát đặc biệt có tính di truyền gia đình. Bệnh nhầy nhớt tụy di truyền (mucoviscidose hoặc fibrose kyscique du pancréas) hoặc chứng cường tuyến cận giáp, chứng tăng lipit máu nội sinh.

– Viêm tụy mạn thứ phát:

. Tắc nghẽn ống tụy hoặc vùng bóng Vater.

. Thương tổn do chấn thương hoặc phẫu thuật.

. Do một u chèn ép ống tụy.

. Giãn các ống tụy, và xơ hóa quanh các ống tụy.

– Viêm tụy mạn đặc biệt:

. Di truyền.

. Rối loạn chuyển hóa nội tiết (như trên đã nói).

b. Cơ chế sinh bệnh: chưa biết rõ. Rất ít gặp những trường hợp Viêm tụy cấp chuyển thành Viêm tụy mạn. Rượu làm tăng độ quánh và nồng độ protein của dịch tụy làm dễ xảy ra sự kết tủa. Tình trạng thiếu đạm kéo dài gây thương tổn mạn tính ở nhu mô tụy. Sau nhiều năm tiến triển gây ra giãn các nang tụy, sự kết tủa protein trong các ống tụy tạo thành thỏi đạm – calci, sự xơ hóa quanh và giữa các chùm tuyến lan khắp tuyến tụy phá hủy dần nhu mô tụy (Nội tiết, ngoại tiết) thay thế bằng mô xơ đặc có thâm nhiễm viêm. Sự giãn các tuyến nang và ống tụy dẫn đến sự hình thành những u nang của tụy, lúc đầu bé sau có thể to ra vỡ vào các mô quanh tụy và dịch tụy chảy vào tạo ra các u nang giả ngoài tụy.

II.   Triệu chứng học

A.   Lâm sàng

1. Đau bụng

• Đau thượng vị, lan sang phải hoặc trái, xuyên sau lưng.
• Đau lâm râm kéo dài, có lúc thành từng cơn.
• Đau sau ăn mỡ nhiều, uống rượu, làm việc nặng, cảm xúc.
• Giảm đau khi nằm nghiêng co, ngồi cúi, úp lưng..
• Có thể có buồn nôn và nôn.
• Khoảng 20% không có đau bụng.

2.   ỉa lỏng

• Nhiều lần trong ngày.
• Phân nhiều, lỏng như cháo, màu xám nhạt mùi thối, phân láng mỡ, sợi cơ
  3. Sờ nắn bụng: không có dấu hiệu gì rõ rệt, có thể thấy:
• ấn vùng tá tụy đau, vùng tam giác Chauffard: đau.
• Nắn HST tư thế nghiêng phải đau (dấu hiệu: Mallet – Guy).

• Điểm May – Robson: đau.
• Da niêm mạc hơi vàng nhạt (vàng kéo dài 2 – 10 ngày hết) thường vàng da sau cơn

đau nhưng không sốt như sỏi mật.

• Có tác giả nói: “sờ thấy tuyến tụy như một giải chắc” hoặc ở người gầy sờ tụy to hơn bình thường (u nang, hoặc u tụy).

4.   Toàn thân

• Gầy đét, da khô lông tóc thưa, dễ rụng
• Thiếu máu, phù nề.
• Thường xuyên mệt mỏi, giảm trí nhớ.

B.   Xét nghiệm

1. Thăm dò chức năng ngoại tiết tụy

• Hút dịch tá tràng:

. Dịch tụy giảm (Bt: 250 – 1500ml/24h).

. Các men: Trypsin, lipaza, amylaza giảm, mất.

• Tìm thức ăn trong phân (xem phần I) cần làm nhiều.

2.   Xét nghiệm máu

• Amylaza và lipaza máu không Tuy nhiên amylaza máu tăng sau một cơn đau bụng có ý nghĩa chẩn đoán, nên thử cùng một lúc amylaza và glucoza ba lần (24h, 48h và 72h) sau cơn đau.
• Bilirubin, phosphataza kiềm có thể tăng (có viêm mạn quanh ống mật).
• Định lượng canxi, lipit và triglicerit huyết tăng để phát hiện viêm tụy mạn trong cường giáp trạng và tăng lipit máu.
• Nghiệm pháp tăng đường máu, biểu hiện kiểu đái tháo đường.
  3. Xét nghiệm nước tiểu: Tìm amylase, Glucose, sắc tố mật, xét nghiệm D- xylose giúp cho chẩn đoán chứng hấp thu kém.
  4. Xét nghiệm trực tiếp dịch tá tràng, dịch tụy trong các test secretin, test secretin- pancreozymin hoặc bữa ăn. Định lượng lactoferrin trong dịch tụy nếu tăng cao là có ý nghĩa chẩn đoán viêm tụy mạn. Tuy nhiên quá tốn kém.

5.   X – quang

• Chụp bụng không chuẩn bị: thấy sỏi, điểm canxi hóa D12, L1, L2.
• Chụp khung tá tràng: Hẹp đoạn 2 tá tràng(tròn lại).

• Biến đổi bờ cong lớn dạ dày: co kéo, nham nhở
• Bơm hơi sau phúc mạc: hình tụy thay đổi.
• Chụp tĩnh mạch lách cửa: biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa cục bộ.
• Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP): cho biết hình ảnh bóng Vater, tổn thương ống tụy, u nang tụy, sỏi tụy, sỏi mật…
• Chụp X quang cắt lớp vi tính(CT) và chụp động mạch tụy có chọn lọc
  6. Siêu âm: Đánh giá kích thước tụy tạng, ống tụy, tình trạng nhu mô và phát hiện u nang tụy. Giá trị càng cao nếu kết hợp chọc hút tụy dưới hướng dẫn của siêu âm.
  7. Soi ổ bụng: quan sát tụy qua mạc nối nhỏ, bệnh nhân tư thế đầu cao nằm nghiêng bên phải.
  8. Xạ đồ (scintigraphy): Dùng seleomethionin thấy sự cố định phóng xạ mất, có hình lạ, có khi bình thường.

III.   Chẩn đoán bệnh

A.   Chẩn đoán xác định

1. Nói chung khó, chỉ nghĩ tới khi lâm sàng gặp một bệnh nhân gầy còm cằn cỗi, ỉa lỏng không rõ nguyên nhân, kết hợp những kết quả thăm dò cho phép.
2. Là một chẩn đoán sau khi đã loại các nguyên nhân khác

B.   Chẩn đoán phân biệt

1. Các bệnh tại tụy

Ung thư tụy: Chiếm 1-2% các loại ung thư, 60% là K đầu tụy, gặp ở nam ở lứa tuổi

• Bệnh từ từ: ợ hơi, mất khẩu vị, đầy bụng, ỉa chảy.
• Đau bụng âm ỉ không rõ ràng
• Khi u to có chèn ép, lâm sàng rõ thì đã muộn:

+ Hội chứng tắc mật (K đầu tụy)

+ Hội chứng tăng áp lực gánh

+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới: phù tím 2 chân.

• Máu lắng tăng.
• Nghiệm pháp thăm dò tụy bình thường (dịch giảm nhưng các men bình thường)

Sỏi tụy: ít gặp gồm chất hữu cơ, canxicarbonat và phospho)

• Đau thượng vị dữ dội, lan ra lưng, gặp ở người khỏe mạnh.
• Giống cơn đau quặn gan, đau sau bữa ăn vài giờ.
• Rối loạn tiêu hóa: ỉa phân mỡ, có sợi cơ.
• X – quang tụy (chuẩn bị hay không): phát hiện sỏi tụy.

U nang tuyến tụy: (ít gặp)

• Tiền sử có viêm tụy cấp.
• Cảm giác nặng tức, đau thượng vị lan về bên hạ sườn trái.
• Tiêu hóa kém: nôn, mệt mỏi, gầy.
• Đôi khi có vàng
• Có thể có chảy máu đường tiêu hóa làm lạc hướng chẩn đoán
• Có thể có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch gánh cục bộ do chèn ép.
• Khám phát hiện khối u to (nhìn thấy) ở thượng vị, nhẵn, căng và không di động, gõ khối u đục giữa hai vùng trong là dạ dày và đại tràng
• X – quang:

+ Chụp tụy không chuẩn bị đôi khi thấy sỏi

+ Chụp dạ dày: dạ dày bị lõm vào vùng bờ cong lớn (nang đuôi tụy)

+ Chụp đại tràng: đại tràng ngang bị đẩy võng xuống.

+ Chụp bơm hơi sau phúc mạc: thấy nang tụy.

+ Chụp tĩnh mạch lách cửa: hình tĩnh mạch lách bị đè ép.

2.   Bệnh loét dạ dày tá tràng

• Đau thượng vị có chu kì.
• Dựa vào chụp dạ dày, soi dạ dày.

3.   Viêm túi mật

• Đau quặn
• Sốt nóng, rét, bạch cầu tăng.
• Có thể có vàng
• Chẩn đoán nhờ siêu âm, soi ổ bụng.

4.   Các bệnh khác trong ổ bụng

• Bệnh tiểu tràng,
• Bệnh đại tràng,
• Bệnh lao ruột.

* Sau khi loại các bệnh trên, nếu gặp bệnh nhân có các dấu hiệu:

1 – Đau bụng âm ỉ kéo dài vùng thượng vị lan ra sau lưng.

2- Chán ăn, buồn nôn, ỉa chảy, phân có mỡ, sợi cơ.

3- Nghiệm pháp tăng đường máu dương tính.

4- Xét nghiệm chức năng tụy có rối loạn (nhất là chức năng tụy ngoại tiết)

5- X – quang có hình sỏi vôi hóa.

Ta phải nghĩ tới viêm tuỵ mạn tính.

C.   Chẩn đoán thể bệnh

1. Thể tắc hẹp môn vị hoặc tá tràng

• Nôn ra thức ăn cũ.
• ăn vào một lúc thấy đầy bụng.
• X quang dạ dày tá tràng: thấy u ngoài đè vào

2.   Thể phối hợp với đái tháo đường

• Vừa ỉa phân sống có mỡ,
• Đồng thời có bệnh tăng đường máu: ăn nhiều, uống nhiều, đường máu

3.   Thể viêm tụy mạn tái phát

• 60% trong các thể lâm sàng
• Xuất hiện sau viêm tụy cấp tính.(nhất là thể hoại tử, xuất huyết)
• Thường tái đi tái lại nhiều lần xen kẽ thời kì ổn định
• Tụy xơ hóa có các triệu chứng viêm tụy mạn điển hình

4.   Thể đau bụng kéo dài

• Chiếm 20% các thể lâm sàng

Sau các bệnh đường mật, túi mật, loét thủng vào tụy, sau quai bị.

• Triệu chứng chủ yếu là:

+ Đau bụng kéo dài,

+ Tăng lên khi ăn mỡ, chua cay.

+ ỉa chảy phân mỡ.

5.   Thể giả u

• Chiếm 15% các thể lâm sàng.
• Triệu chứng tăng dần tùy theo vị trí u (u đầu tụy: vàng da tắc mật)

• Chẩn đoán: nhờ sau phẫu thuật mới nghĩ đến viêm tụy mạn.

6.   Thể ẩn của viêm tụy mạn

• Chiếm 5% các thể lâm sàng.
• Có triệu chứng của viêm tụy cấp, đau bụng vừa phải, rối loạn tiêu hóa.

7.   Thể chảy máu

• Chảy máu do loét dạ dày tá tràng kèm
• Chảy máu do tăng áp lực gánh cục bộ.
• Chảy máu đơn thuần do viêm tụy mạn (hemowirsunguie), hiếm nhưng nặng, chảy máu dai dẳng.

8.   Thể vàng da

Thường do chít hẹp bóng Vater, bệnh nhân mổ với chẩn đoán tắc mật.

9.   Thể sỏi tụy

• Phát hiện nhờ siêu âm, X quang về vấn đề khác của bụng.

10.    Thể phối hợp với loét

U tụy gây ra loét ống tiêu hóa (hội chứng Zollinger-Ellison)

IV.    Tiến triển, biến chứng

A.   Tiến triển

Bệnh tiến triển nặng dần. Các biến chứng thường xảy ra trong 10 năm đầu. Đáng chú ý là trong 10-15 năm sau (1/3 số ca) do sự phá hủy các tuyến có hiện tượng giảm và hết đau bụng. Nổi lên là các triệu chứng hấp thu kém và đái đường

B.   Biến chứng

1. U nang: Do giãn các ống tụy hoặc các u nang tụy giả do sự hoại tử của tụy vào các vùng xung
2. Chảy máu tiêu hóa (l0%) do sỏi tụy gây tổn thương các mạch máu lân cận hoặc do tăng áp lực gánh từng đoạn (đuôi tụy gây chèn ép tĩnh mạch lách hoặc huyết khối tĩnh mạch lách)
3. Vàng da ứ mật: Do u đầu tụy chèn ép ống mật chủ.
4. Đái đường ở 1/3 trường hợp, 1/3 trường hợp khác rối loạn đường máu sau bữa ăn.
5. Hội chứng hấp thu kém: (phân mỡ 1/3 trường hợp)
6. Nôn mửa do hẹp tá tràng.

7. Tràn dịch thanh mạc, phế mạc thường bên trái, màng bụng, màng tim (ít hơn): do một u nang tụy giả rò vỡ vào, tràn dịch có hàm lượng amylase cao và có thể có máu.

8.   Nghiện ma túy.

9. Ung thư hóa tụy ở khoảng 3% số viêm tụy mạn

V.    Điều trị

A.   Điều trị nội khoa

1. Nếu có đợt cấp điều trị như viêm tụy cấp

2.   Giai đoạn không có viêm cấp:

• Chế độ ăn hết sức quan trọng: nhiều đạm, hydratcarbon, ít mỡ, chia thành nhiều bữa. Nếu đi phân mỡ nên ăn thay bằng dầu thực vật: dầu dừa hoặc một số biệt phẩm như dầu hoặc bột Portugen (Mỹ), biosorbin, ..

Nếu phân mỡ kèm theo sút cân, sử dụng các biệt phẩm chứa các enzym tụy với liều cao: Pancreatin, Cotazyme, Combizym, Festal, Pancroel… uống vào các bữa ăn (3-8 viên) và trước khi đi ngủ. Vì men này có hiệu quả ở môi trường kiềm cần cho phối hợp với Bicarbonat natri (l-3 gram) hoặc Cimetidin (viên 300mg) mỗi bữa ăn.

• Có thể dùng thêm lipase 000 đơn vị quốc tế (6-12 viên) mỗi ngày.
• Thuốc giảm đau:

+ Atropin, Pyrazolon, Phenacetin, Aspirin (Aspirin 0,5-2gram/24h) có tác dụng giảm đau, chống viêm, phòng tắc mạch.

+ Phóng bế Novocain dung dịch 0,25% vùng thắt lưng.

Tuyệt đối không dùng thuốc phiện gây nghiện cho bệnh nhân.

• Điều trị các bệnh kết hợp:

+ Bệnh đường ruột

+ Bệnh đái đường: dùng thuốc hạ đường máu. Nếu không hiệu quả chuyển sang insulin liệu pháp (thay thế).

+ U nang tụy: nếu còn bé (dưới 2 cm), chưa có biến chứng thì điều trị bảo tồn, theo dõi bằng siêu âm. Nếu u to hơn có thể chọc hút dưới siêu âm. Nếu không đỡ, có biến chứng thì phẫu thuật

B.   Điều trị ngoại khoa

1. Chỉ định

• Các cơ quan lân cận bị loét (dạ dày tá tràng, ứ đọng do sỏi mật, viêm đường mật).
• Khi không chẩn đoán chắc chắn là K tụy.
• Khi có u nang giả biến chứng hoặc to dần.
• Đau bụng kéo dài, bệnh nhân không chịu nổi.

2.   Các thủ thuật có thể dùng

• Nối ống Wirsung vào ống tiêu hóa (khi ống này dãn to)
• Cắt đuôi, thân tụy kèm theo cắt lách (tổn thương khu trú ở đuôi, thân tụy. Có tăng áp lực gánh cục bộ) kèm theo nối tụy – ruột non nếu ống Wirsung
• Cắt đầu tụy – tá tràng (tổn thương đầu tụy, sỏi đầu tụy)
• Cắt tụy toàn bộ (ít dùng) vì phải dùng insulin liệu pháp.
• Mở tụy lấy sỏi và nối tụy – ruột

–    Cắt thần kinh tạng khi viêm tụy mạn không giãn ống Wirsung.

+CT Scanner trong viêm tụy cấp:

-Hình ảnh tụy to toàn bộ hay to từng phần

-Tăng tỷ trọng khi viêm tụy cấp chảy máu

-Giảm tỷ trọng không đồng đều khi viêm tụy cấp hoại tử, không nâng tỷ trọng khi bơm thuốc cản quang.

-Mức độ hoại tử:  Hoại tử dưới 1/3(35%) đIều trị bảo tồn, 1/3-1/2(35-50%) cân nhắc

đIều trị nội hay ngoại khoa, >1/2 ngoại khoa.

-Các bậc để tiên lượng Viêm tụy cấp theo Ranson và Balthazar: A,B,C,D,E.

Phân loại viêm tuỵ cấp

Theo holleder, lennert và wanke 1983

Độ I: Viêm tuỵ cấp phù nề (Điều trị nội khoa)

Độ II: Viêm tuỵ cấp hoại tử có giới hạn (Điều trị nội khoa tích cực có thể hạn chế được tiến triển xấu)

Độ III: Viêm tuỵ xuất huyết hoại tử lan toả (Điều trị tích cực tiên lượng vẫn xấu)