Bệnh học Tụy Tạng

I. Đặc điểm giải phẫu

1. Tụy có hình dẹt, mũi nhọn, đầu to, đuôi bé dài 10 – 15cm dầy 1,2cm màu vàng nhạt nằm sát và vắt ngang cột sống, gần toàn bộ tuyến nằm sau phúc mạc trừ phần đuôi. Tụy nặng
2. Có 4 đoạn: đầu – cổ – thân – đuôi. Đầu tụy được đoạn I, II, III, IV tá tràng bao bọc (khi bệnh lý có sự liên quan tá – tụy).
3. ống Choledoque qua đầu tụy đổ vào đoạn II tá tràng (bệnh lý tụy và mật liên quan với nhau).

• ống Wirsung chạy dọc tụy đổ vào đoạn II tá tràng qua bóng
• ống phụ: Santonini ở đoạn cổ nối với ống
  4. Dị dạng giải phẫu:
• Tụy vòng: đầu tụy quấn quanh khúc II tá tràng trên chỗ bóng Vater dầy khoảng 2 cm gây bệnh cảnh hẹp tá tràng (sau ăn thấy chướng bụng).
• Tụy lạc chỗ: một phần của tụy nằm sát dạ dày, tá tràng, ruột non một cách độc lập với tuyến tụy. (biểu hiện lâm sàng: đau thượng vị, chảy máu tiêu hoá) vì vậy khi X quang dạ dày tá tràng bình thường ở một bệnh nhân XHTH hoặc bệnh hẹp tá tràng cần nghĩ tới bệnh tụy.

II.   Đặc điểm sinh lý

1. Tụy là tạng vừa nội tiết (tiết Insulin) vừa là ngoại tiết quan trọng của hệ tiêu hoá. Cần nhấn mạnh vai trò tụy ngoại tiết.

2.   Tụy ngoại tiết

Mỗi ngày tụy tiết ra 200 – 1500ml dịch gồm:

• Chất điện giải:

. Chủ yếu HCO-3 khoảng 140 mEq.

. Na+ và K+ xấp xỉ huyết tương.

. Ca++ thấp hơn huyết tương.

. Một ít phosphat.

– Các Enzym có 3 nhóm:

. Amylaza tác dụng lên 80% maltoza và 20% glucoza.

. Lipaza với sự hiện diện của muối mật và canxi tác động lên glyxerol và các axit béo.

. Enzym thuỷ phân protein có nhiều loại: trypsin, chymotrypsin trong môi trường pH (3-9) trypsin tác động lên các polypeptit như một endopeptidaza.

. Cacboxipeptidaza tác dụng như một exopeptidaza lên chuỗi polypeptid tạo ra các axit amin mang nhóm carboxyl.

. Ribonucleaza.

• Điều chỉnh dịch ngoại tiết của tụy có hai cơ chế:

. Cơ chế thần kinh: Khi kích thích dây X lượng dịch tiết giầu các enzyme, khi tiêm Atropine thì giảm tiết (ứng dụng: dùng atropine trong viêm tụy cấp).

. Cơ chế thể dịch: qua chất trung gian Secretine và Pancreozymin. Secretin làm tăng pancreozymin làm tăng các enzyn của tụy.

III.   Các phương pháp thăm dò tụy tạng

A.   Thăm dò hình thái

1. X – quang thông thường: (chụp bụng không chuẩn bị): Nếu có sỏi tụy cản quang (thấy 1 chuỗi “hạt cản quang” nằm ngang sống lưng).

2.   Chụp dạ dày tá tràng:

• Có u đầu tụy (hình khung tá tràng dãn rộng).
• Có u ở thân và đuôi tụy (hình chèn ép dạ dày)

3. Chụp tụy có bơm hơi: bơm hơi sau phúc mạc kết hợp với bơm hơi dạ dày, thấy hình thái tụy hoặc hình thái dạ dày chèn ép (vì gây đau cho bệnh nhân, hơn nữa phải u to mới thấy, nên ít làm).

4.   Chụp động mạch tụy:

• Để chẩn đoán u tụy, kể cả u nhỏ (hình ảnh một vùng giầu mạch máu). Khó thực hiện vì tụy ít nhất có 2 mạch máu nuôi dưỡng.
  5. Chụp đường tụy ngược dòng: bằng đường nội soi tá tràng bơm thuốc cản quang, cho thấy đường dẫn tụy mật rất rõ (kỹ thuật ERCP)
• Nếu viêm tụy mạn: đường dẫn tụy khúc khuỷu.
• Nếu là u của tụy: đường dẫn tụy bị đẩy lệch hoặc bị chèn ép.

6. Ghi hình tụy bằng phóng xạ: dùng Selenomethionin đánh dấu:

• U tụy: hình khuyết
• Viêm tụy mạn: xung đến không đều, thưa thớt. (Nhược điểm hình tụy dễ trùng lên hình gan).

7.   Siêu âm:

• U nang (nang tụy): thấy hình ảnh khối loãng siêu âm nằm gần ngay tụy, thành nang có thể mỏng hoặc dầy.
• Ung thư tụy: kích thước tụy to, bờ không đều, nhu mô của nó thường giảm âm, có giới hạn với phần tụy bình thường. Hình ảnh ống mật chủ bị đẩy lệch đi.
• Viêm tụy cấp: tụy to, nhu mô giảm âm.
• Viêm tụy mạn: nhu mô đậm âm, ống Wirsung dãn rộng.

8.   Chụp cắt lớp quét (Scanner) và cộng hưởng từ:

• Chẩn đoán u rất chính xác
• Chẩn đoán viêm tụy cấp, mạn

(Nhược điểm quá đắt, chưa dùng routine được)

9. Tế bào học: lấy dịch tá tràng tìm tế bào K tụy (rất hiếm)
10. Mổ thăm dò (biện pháp cuối cùng)

B.   Thăm dò chức năng tụy

Tụy phải tổn thương ít nhất 75% trở lên mới có biểu hiện rối loạn chức năng.

1.    Xét nghiệm phân

• Tìm sợi cơ chưa tiêu, hạt mỡ, định lượng N, chymotrypsin.

(Nếu viêm tụy mạn: trong phân thấy sợi cơ, mỡ, N. tăng, chymo. giảm).

2. Định lượng men: Amylaza, lipaza máu, amylaza nước tiểu.

Trong viêm tụy mạn, cấp các men này đều tăng (bình thường trong máu: 160 đơn vị Ucaraway hoặc 32 – 16 đv Wohlgemuth, trong nước tiểu dưới 400đv Ucaraway hoặc 32 – 64 đv Wohlgemuth).

Tỷ lệ lipaza trong máu cũng gần bằng amylaza máu. (bt 4-12u/l) tăng cao, tóm lại lâu hơn Aray.

3.   Nghiệm pháp acidetrioleine và Oleique

Suy tụy ngoại ruột không hấp thu được acide trioleine.

4.   Nghiệm pháp Secretine và Pancreozymine

Secretine kích thích tụy bài tiết nước và điện giải, Pancreozymine kích thích tụy bài tiết men, do đó trong viêm tụy mạn sau khi kích thích bằng các chất trên tụy cũng không tăng tiết. Nghiệm pháp này còn có giá trị phân biệt tăng amylaza máu do viêm tụy mạn hay do nguyên nhân khác.

5.   Tỷ số

Bình thường tỷ số này bằng: 1 – 5%

Viêm tụy cấp tỷ lệ này trên 5 % (đặc hiệu trong viêm tụy cấp)

Test peptide tổng hợp: (acidebenzoyn tyrosyl – P – aminobenzoique, viết tắt: BzTyPABA). Sau khi uống chất này đến ruột, nó bị thuỷ phân bởi chymotrysin và tạo nên PABA, chất này nhanh chóng được hấp thu vào máu và đào thải qua nước tiểu