Bệnh bạch cầu lympho cấp – Chẩn đoán và phác đồ điều trị

Bệnh bạch cầu lympho cấp là một nhóm bệnh với đặc trưng là sự tăng sinh ác tính các tế bào lympho non trong tuỷ xương. Các tế bào này lấn át các tế bào bình thường trong tuỷ làm giảm sinh các dòng tế bào này gây thiếu máu, giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu hạt. Các nguyên bào lympho cũng tăng sinh ở các cơ quan khác ngoài tủy như gan, lách, hạch…

Tỷ lệ mắc bạch cầu lympho cấp trên toàn thế giới từ 10 đến 65 trường hợp trên 1 triệu dân. Bệnh mắc nhiều ở trẻ em. Theo thống kê tại Hoa Kỳ, 70% số trường hợp bạch cầu lympho cấp ở lứa tuổi dưới 20 và bệnh chiếm 25% tổng số các bệnh ác tính ở trẻ em dưới 15 tuổi.

bạch cầu lympho cấp chỉ chiếm 15 – 20% các trường hợp bệnh bạch cầu ở người lớn nhưng chiếm tới 80% các trường hợp bệnh bạch cầu ở trẻ em.

Ở nước ta, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội 1996 tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu chuẩn theo tuổi 3,4/100.000 nam mắc nhiều hơn nữ, và có xu hướng ngày càng tăng.

Hiện nay, nhờ những hiểu biết ngày càng nhiều về sinh học, miễn dịch và di truyền học của bạch cầu lympho cấp, việc chẩn đoán và điều trị thích hợp cho từng loại cụ thể đã cải thiện kết quả đáng kể. Việc tối ưu hoá trong điều trị, bao gồm sử dụng các phác đồ thích hợp với các yếu tố nguy cơ giúp làm tăng kết quả điều trị cho các bệnh nhân nguy cơ cao trong khi giảm thiểu các độc tính cho các bệnh nhân nguy cơ thấp.

Nguyên nhân chính xác của bạch cầu lympho cấp chưa được rõ. Tuy vậy có một số yếu tố có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh tăng lên. Trong số đó người ta đề cập đến các rối loạn bẩm sinh và di truyền như hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Bloom, chứng mất điều hoà giãn mạch, hội chứng Shwachman và u xơ thần kinh. Các vi rút cũng có liên quan với bạch cầu lympho cấp như vi-rút Epstein-Barr. Tia phóng xạ và các ô nhiễm môi trường khác cũng có thể góp phần làm tỷ lệ mắc tăng lên.

bạch cầu lympho cấp cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có hội chứng loạn sinh tuỷ (MDS), những bệnh nhân bị bệnh bạch cầu tuỷ mãn. Tuy vậy, các rối loạn này phát triển thành bệnh bạch cầu tuỷ cấp nhiều hơn bạch cầu lympho cấp. Bệnh cũng có thể xuất hiện sau khi điều trị hoá chất, ghép tuỷ các bệnh ác tính khác, bao gồm cả các ung thư tré em.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Bạch cầu lympho cấp là bệnh mang tính hệ thống, có thể xâm lấn đến mọi cơ quan trong cơ thể. Vì vậy bệnh có thể biểu hiện với nhiều triệu chứng và dấu hiệu. Tuy vậy, chúng ta có thể chia ra hai nhóm triệu chứng như sau:

1. Các hội chứng do các lympho non xâm lấn trong tuỷ xương

* Có 3 hội chứng:

• Hội chứng thiếu máu: xanh xao, suy nhược, khó thở, hoa mắt, chóng mặt… Nghe tim có tiếng thổi do thiếu máu.

Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, ớn rét, mạch nhanh môi khô, lưỡi bẩn, đái ít, vùng nhiễm khuẩn hay gặp và dễ nhận là họng, miệng.

Hội chứng xuất huyết: nhiều mức độ.

+ ở da: Chấm, nốt đến mảng xuất huyết hoặc bầm tụ máu.

+ ở niêm mạc: Chảy máu chân răng, chảy máu cam.

+ Nếu nặng có thể xuất huyết nội tạng.

+ Khoảng 10% bệnh nhân bạch cầu lympho cấp có đông máu nội mạch rải rác.

2. Các triệu chứng do sự thâm nhiễm của bệnh vào các cơ quan tổ chức khác

• Đau xương khớp: đặc biệt xương ức có thể đau tăng lên khi ấn.

Hạch to: ở nhiều vị trí, hay gặp ở các hạch cổ hai bên và trung thất.

Gan, lách to.

Da: Một số bệnh nhân có biểu hiện ngứa do thâm nhiễm các tế bào bệnh bạch cầu.

Các triệu chứng và dấu hiệu về thần kinh: ít gặp với biểu hiện buồn nôn, đau đầu, thâm nhiễm thần kinh gây lồi mắt.

Tinh hoàn cũng có thể to: Vì vậy cần lưu ý khám tinh hoàn.

Thận to và suy thận: Hiếm gặp.

Ngoài ra, hầu hết bệnh nhân đều có các triệu chứng không đặc hiệu như: chán ăn, mệt mỏi, gày sút.

Cận lâm sàng

1. Công thức máu, huyết đồ

Tăng bạch cầu, giảm hồng cầu và hemoglobin, giảm tiểu cầu là thường gặp.

Bạch cầu tăng trên 10.000/mm³ trong 70-80% các trường hợp và chỉ có 10-15% trường hợp tăng trên 50.000 /m m\ Cần làm phiến đổ máu ngoại vi để xác định các sự có mặt của lympho non, tỷ lệ thường dao động từ 60% đến 99%. Bạch cầu hạt giảm, đôi khi giảm nặng.

Hemoglobin dưới lOg/dl là thường gặp và khoảng 50% số trường hợp có hemoglobin dưới 7g/dl.

Giảm tiểu cầu dưới 100.000 / mm¹ trong 80% trường hợp. Giảm tiểu cầu nặng dưới 20.000/m m³ chỉ khoảng 30% bệnh nhân.

Một số trường hợp không có tế bào non trong máu ngoại vi (gọi là bệnh bạch cầu không tăng bạch cầu). Để chẩn đoán xác định đối với các trường hợp này cần chọc hút tuỷ xương.

2. Chọc hút tuỷ xương tuỷ đồ)

Đây là xét nghiệm khẳng định chẩn đoán. Xét nghiệm này nên làm khi nghi ngờ bạch cầu lympho cấp trên lâm sàng, nhất là trong các trường hợp không có tế bào non trong máu ngoại vi.

Hình thái học: Bằng các phương pháp nhuộm thông thường (Wright, Gemsa, Sudan đen, TdT) cho thấy đặc điếm nổi bật của tuỷ đổ trong bệnh này là các tế bào non dòng lympho tăng sinh mạnh, lấn át các dòng khác.

Miễn dịch học: Giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh bạch cầu khác, phân biệt các thể của bạch cầu lympho cấp dựa trên các kháng nguyên đặc trưng (được gọi là các CD) có trên bề mặt tế bào. Hiện nay, bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy (flow cytometry) giúp xác định các bộ kháng nguyên đặc trưng nhanh và chính xác.

Di truyền học:

+ Khoảng 15% bệnh nhân bạch cầu lympho cấp có chuyển vị t(9;22) (tức nhiễm sắc thể Philadelphia). Các bất thường nhiễm sắc thể khác cũng có thể xảy ra như t(4;l 1), t(2;8) và t(8; 14).

+ Các phân tích về di truyền học phân tử như FISH, RT-PCR, phân tích Southern blot cũng giúp ích cho chẩn đoán và phân loại chính xác hơn.

+ Khá nhiều trường hợp cần phải phối hợp cả các dữ liệu về hình thái học, miễn dịch học và di truyền học để chẩn đoán và phân loại.

3. Sinh thiết tuỷ xương:

Chỉ cần thiết khi chọc hút tuỷ xương không đạt yêu cầu.

4. Các xét nghiệm về máu và sinh hoá khác

* Các xét nghiệm về máu:

Nhóm máu: Cần làm sớm để có thể truyền máu bất kỳ lúc nào.

Fibrinogen và hoạt tính của Prothrombin: Thường giảm. Các bất thường về thời-gian prothrobin, APTT, íibrinogen, giáng hoá íìbrin có thể gợi ý đông máu nội mạch rải rác kèm theo.

Máu lắng.

Định loại HLA: Thường làm cho các trường hợp < 60 tuổi để tìm người cho thích hợp trong ghép tế bào gốc.

* Các xét nghiệm sinh hoá có giá trị xác định mức độ xâm lấn của bệnh và theo dõi trong quá trình điều trị:

Chức năng gan: Các men transaminase thường tăng: (hiện hay dùng AST, ALT). Chức nàng thận: Cần làm urê, creatinin huyết.

Axit uric máu: Thường tăng đôi khi tăng rất cao do sự phá huỷ của các bạch cầu non.

Điện giải đổ: Kali huyết tăng do liên quan với tình trạng phá huỷ bạch cầu non.

LDH tăng trong hầu hết các trường hợp.

5. Chọc dịch não tuỷ

• Tế bào học: Tế bào học dịch não tuỷ nên được làm cho mọi trường hợp. Những trường hợp không có triệu chứng, dấu hiệu xâm lấn não – màng não cũng có thể phát hiện thấy tế bào non trong cặn ly tâm dịch não tuỷ.
• Sinh hoá dịch não tủy. Nồng độ protein tăng và glucoza giảm

6. Soi đáy mắt

Có thể phát hiện xuất huyết võng mạc 10 – 15% trường hợp.

Ngoài ra có thể thấy dấu hiệu tăng áp lực nội soi gợi ý sự xâm lấn màng não.

7. Chẩn đoán hình ảnh

X-quang phổi: 10-20% trường hợp có hạch trung thất và tràn dịch màng phổi. Hon 50% số trường hợp bạch cầu lympho cấp loại tế bào T có hạch trung thất.

Chụp xương: Có thể thấy các vùng huỷ xương lốm đốm và/ hoặc phản ứng màng xương hoặc các dải loãng xương chạy ngang giới hạn ở các hành xương (metaphyses) của các xương dài và thường thấy ở trẻ em (50% số trường hợp)

Siêu ảm ổ bụng: Nhằm xác định kích thước và tình trạng của gan, lách, thận cũng như phát hiện hạch ổ bụng.

Các chẩn đoán hình ảnh khác: Được chỉ định tuỳ theo gợi ý của triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng cũng như điều kiện của cơ sở: Chụp hệ tiết niệu, siêu âm tinh hoàn, CT-scanner sọ não…

Tóm lược các điểm cơ bản để chẩn đoán xác định

Xanh xao và suy nhược.

Sốt, nhiễm trùng.

Xuất huyết dưới da, niêm mạc.

Có tế bào non trong máu ngoại vi và tuỷ xương tăng cao, dòng hồng cầu và tiểu cầu giảm.

Đau xương khớp (đặc biệt ở trẻ em).

Gan, lách to và/hoặc hạch to.

Xếp loại

• Xếp loại FAB (French-American-British) cho bạch cầu lympho cấp
• L1: Các tế bào tương đối đồng nhất, >75% số tế bào nhỏ có nguyên sinh chất hẹp, chất nhiễm sắc phân tán đều và hình dạng nhân đều. Hạt nhân không rõ ở trên 75% số tế bào. Thể L1 chiếm 85% các trường hợp bạch cầu lympho cấp ở trẻ em và chỉ 25-30% các trường hợp ở người lớn
• L2: Các tế bào hỗn tạp về kích thước, dạng chất nhiễm sắc và hình dạng nhân. Các tế bào thường lớn, nguyên sinh chất chiếm > 20% diện tích bề mặt tế bào. Hạt nhân lớn ở > 25% số tế bào. Thể này chỉ chiếm 14% ở trẻ em nhưng tới 70% ở người lớn.
• Các tế bào lớn và tương đối đồng nhất, với hạt đều và chất nhiễm sắc mịn. Hạt nhân nổi bật. Nguyên nhân sinh chất khá phong phú với các không bào và bắt màu kiềm đậm. Các lympho non giống với loại trong u lim phô ác tính Burkitt. Thể này ít gặp với 1% ở trẻ em và 1-2% ở người lớn.

Việc phân biệt LI và L2 đôi lúc gặp khó khăn, nhiều khi phải dựa vào việc tính điểm như sau:

Nếu số điểm:

Từ 0 đến 2⁺ : L1.

Từ -1 đến – 4 : L2.

• Xếp loại theo Tổ chức Y tế Thế giới

bạch cầu lympho cấp tế bào tiền B.

bạch cầu lympho cấp tế bào (tiền) T.

bạch cầu lympho cấp tế bào B trưởng thành.

• Phân nhóm nguy cơ

Cách phân nhóm nguy cơ đơn giản, hiệu quả được chấp nhận rộng rãi như sau:

– Nguy cơ thường (Standard risk): Tuổi 1-9, tiền tế bào B.

Nguy cơ cao (high risk): các trường hợp còn lại.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị các trường hợp mới mắc

1. Chuẩn bị cho điều trị hoá chất

Ngay sau khi có chẩn đoán xác định, cần làm các công việc sau:

Bù nước và điều chỉnh điện giải.

Truyền máu và các sản phẩm từ máu.

Điều trị nhiễm trùng: với kháng sinh phổ rộng. Bệnh nhân bạch cầu lympho cấp thường sốt cho dù có nhiễm trùng hay không. Tuy vậy, cần phải coi như bệnh nhân bị nhiễm trùng và dùng kháng sinh cho đến khi chứng minh rõ sốt do nguyên nhân khác.

Phòng ngừa bệnh thận do acid uric: Allopurinol kết hợp với kiềm hoá nước tiểu, bù dịch đầy đủ.

Đặt các dụng cụ đưa thuốc vào tĩnh mạch: do bệnh nhân cần truyền tĩnh mạch trong nhiều ngày, nếu có điều kiện nên đặt buồng tiêm truyền dưới da.

Dùng các thuốc ức chế kinh nguyệt cho bệnh nhân nữ đang tuổi sinh đẻ.

Chuẩn bị và diều trị tâm lý cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân.

Điều trị tích cực các bệnh kèm theo như: bệnh tim, tiểu đường, bệnh phổi mạn tính…

2. Điều trị hoá chất toàn thân

• Điều trị tấn công

Trong giai đoạn này cần dùng hoá chất mạnh với mục đích tiêu diệt tối đa dòng tế bào ác tính, đạt lui bệnh hoàn toàn.

* Trẻ em: Đối với các trường hợp nguy cơ thường, các phác đồ 3 thuốc (vincristine, prednison hoặc dexamethasone và L- asparaginase) kết hợp với hoá

chất nội tuỷ là đủ gây lui bệnh hoàn toàn. Việc sử dụng 4 thuốc không cho kết quả cao hơn mà gây độc tính cao hơn. Các trường hợp nguy cơ cao cần thêm daunorubicin. Các phác đồ thường dùng là VP, VP± DNR± ASP, VPDA +Me.

* Người lớn: Các phác đồ tấn công hiện nay được sử dụng đối với người lớn thường gồm prednisone, vincristine và một anthracycline. Một số phác đồ có thêm các thuốc khác như asparaginase hoặc cyclophosphamide. Đối với các thế bạch cầu lympho cấp loại tế bào B trưởng thành (L3 theo FAB) cần điều trị hoá chất liều mạnh gồm nhiều thuốc. Các bệnh nhân với loại tế bào T cần sử dụng phác đồ có cyclophosphamide. Phác đồ thường dùng là DOPA hoặc VPDo + Me.

Cả người lớn và trẻ em cần được kiểm tra lại tuý vào ngày 14 và 28 để đánh giá lui bệnh.

Tiêu chuẩn đạt lui bệnh hoàn toàn (hay đáp ứng hoàn toàn) là:

+ Hết triệu chứng và dấu hiệu bệnh.

+ Máu ngoại vi: số lượng bạch cầu trở về “bình thường”, bạch cầu hạt > 1.500/mm3. Tiểu cầu >100.000 /mm\

+ Tuỷ: Tế bào non trong tuỷ dưới 5%.

Sau một đợt điều trị tấn công:

+ Nếu chưa đạt lui bệnh hoàn toàn: điều trị tấn công nhắc lại, có thể đổi phác đồ khác như CCyT + Me, hoặc các phác đồ 5,6 loại thuốc.

+ Nếu đạt được lui bệnh hoàn toàn: chuyển sang giai đoạn điều trị củng cố.

• Điều trị củng cố

Với mục đích tiêu diệt những tế bào ác tính kháng với các thuốc trong các phác đồ tấn công, giảm thêm số lượng tế bào non. Đối với trẻ em thuộc nhóm nguy cơ thường, phác đồ thường có cytarabine phối hợp với 6- mercaptopurine hoặc 6-thioguanine, có thể thêm vincristine và prednisone. Một số trung tâm sử dụng methotrexate liều trung bình hoặc liều cao hoặc L-asparaginase liều cao để giảm thiểu tiếp xúc với các thuốc alkyl hoá ở trẻ em có nguy cơ thường. Đối với nhóm nguy cơ cao thường phải điều trị mạnh với nhiều thuốc. Đối với người lớn, thường dùng hoá chất liều tương đối mạnh. Các phác đồ thường dùng là:

– VM 26 – A raC.

hoặc c – A ra-C.

hoặc Me – Aspa – 6MP.

hoặc A ra – Mitox.

Thời gian điều trị thường từ 2 đến 4 tuần.

• Điều trị duy trì:

Dùng các thuốc tác động đến các tế bào trong chu kỳ phân bào sau pha Go với liều vừa phải trong thời gian 2-3 năm.

Thuốc hay dược dùng nhất là 6 MP và methotrexate. Đôi khi người ta thêm vincristine và một steroid (prednisone hoặc dexamethasone) dùng từng đợt ngắn.

• Điêu trị tăng cường

Gần đây một số nghiên cứu cho thấy điều trị tăng cường sau khi điều trị duy trì tạm trong vài tuần cho kết quả cao hơn. Điều trị duy trì tạm có mục đích duy trì lui bệnh nhưng để tuỷ hổi phục. Phác đồ tăng cường có thể gồm cyclophosphamide, cytarabine, vincristine, và steroid.

3. Điều trị dự phòng thâm nhiễm ở hệ thần kinh trung ương

Trong một số phác đồ tấn công nói trên cũng bao gồm cả Methotrexate tiêm nội tuỷ, tuy vậy cũng có một số phác đồ chưa đề cập đến.

Điều trị dự phòng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương được bắt đầu trong khi điều trị tấn công, tăng cường trong giai đoạn điều trị củng cố và tiếp tục trong giai đoạn duy trì. Hiện nay, người ta vẫn hay dùng methotrexate 12 mg/m²/lần (không vượt quá 15mg/lần) tiêm từ 4 đến 8 lần cách nhau 2-3 tuần. Ngoài ra có thể kết hợp với tia xạ vào hộp sọ 12- 18 Gy đối với trẻ em hoặc 24 Gy đối với người lớn. Xạ trị vào tuỷ sống hiện không áp dụng nữa.

4. Điều trị hỗ trợ

Điều trị hỗ trợ luôn cần thiết trong suốt quá trình điều trị, góp phần không nhỏ cho sự thành công của các biện pháp điều trị đặc hiệu bao gồm:

Chống thiếu máu: Truyền máu và các sản phẩm từ máu.

Chống nhiễm trùng: Đặc biệt trong khi giảm bạch cầu hạt và rất cần thiết khi có sốt kèm theo. Cần dùng kháng sinh phổ rộng. Hướng dẫn cẩn thận cho bệnh nhân và thân nhân về vệ sinh cá nhân, ăn uống, chăm sóc răng miệng nhằm hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm trùng.

Chống xuất huyết: Truyền khối tiểu cầu khi cần, đặc biệt khi tiểu cầu xuống thấp tới 10.000-20.000/mnT

Bổi phụ nước, điện giải và đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ.

Giảm axit uríc máu: Allopurinol với liều đề xuất ban đầu 10mg/kg/ngày sau đó điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm axit uric máu.

Các thuốc kích thích dòng bạch cầu hạt (G – CSF, GM-CSF): góp phần tăng số lượng bạch cầu hạt giúp cho việc sử dụng thuốc hoá chất theo đúng phác đồ an toàn và hiệu quả hơn.

Phát hiện và điều trị đông máu nội mạch rải rác mỗi khi xảy ra.

Điều trị tái phát:

Tái phát có thể tại tuỷ xương hoặc ngoài tuỷ xương.

1. Tái phát tại tuỷ

Máu ngoại vi có thể biểu hiện tái phát hoặc không.

Trong thời gian điều trị tấn công hoặc ngay sau tấn công: cần đổi phác đồ tấn công. Phác đồ hyper- CVAD hoặc các phác đồ có cytarabine liều cao có thể giúp lui bệnh.

Trong thời gian điều trị duy trì: Điều trị tái tấn công và đổi phác đồ điều trị duy trì.

Sau khi ngừng điều trị: Điều trị lại như cho các trường hợp mới mắc.

2. Tái phát ngoài tuỷ Trong thời gian điều trị:

Điều trị toàn thân vẫn tiếp tục.

Vị trí tái phát được điều trị riêng:

+ Các tuyến sinh dục: tia xạ tại chỗ

+ Hệ thần kinh trung ương: Tia xạ não tuỷ hoặc hoá chất nội tuỷ phối hợp nhiều thuốc như: Methotrexate – Cytosine ara binoside + Hydrocortison

Sau khi ngừng điều trị: Cũng điều trị lại như cho các trường hợp mới mắc.

Ghép tế bào gốc

Hiện nay, ghép tế bào gốc (từ tuỷ, từ máu ngoại vi, máu dây rốn) chưa phải là phương pháp được sử dụng rộng rãi ở nước ta bởi chi phí còn quá cao. Chúng ta hy vọng trong tương lai sẽ có thể thực hiện được phương pháp này ở một số trung tâm điều trị ung thư.

Kết quả từ các thử nghiệm trên thế giới cho thấy đày là phương pháp khả quan, cái thiện thời gian sống rõ rệt ở trẻ em. Đối với các bệnh nhân lớn tuổi, thời gian sống cũng có phần cải thiện nhưng kém hơn.

Có hai cách ghép tế bào gốc hay dùng là:

Ghép đổng loại: Người cho có nhóm HLA phù hợp với bệnh nhân. Bệnh nhân sau khi dùng hoá chất liều rất cao hoặc tia xạ toàn thân sẽ được ghép tế bào gốc của người cho kèm với thuốc ức chế miễn dịch. Nếu trong cơ thể bệnh nhân xảy ra hiện tượng mảnh ghép chống bệnh bạch cầu (Graít versus leukemia = GVL) thì nguy cơ tái phát sẽ giảm hẳn.

Ghép tự thân: Sau khi được điều trị hoá chất đạt lui bệnh hoàn toàn, tế bào gốc của bệnh nhân được lấy ra làm sạch, loại bỏ các tế bào ác tính và bảo quản. Tế bào gốc sẽ được ghép trở lại cho bệnh nhân sau khi điều trị hoá chất liều cao.

Ghép tế bào gốc thường được tiến hành sau khi điều trị tấn công ban đầu, bệnh đã lui. Những trường hợp tái phát cũng có thể điều trị tấn công lại sau đó ghép tế bào gốc.

• Các phương pháp điều trị khác

PEG asparaginase (tên khác pegaspargase), một thuốc mới tạo bởi L- asparaginase gắn với polyethylene glycol (PEG) đã được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân bị quá mẫn với L-asparaginase.

Đối với các trường hợp bạch cầu lympho cấp có nhiễm sắc thể Ph dương tính có thể được điều trị bằng imatinib (Gleevec), một thuốc mới ức chế tyrosine kinase đặc hiệu với ABL. Thuốc cho tỷ lệ lui bệnh ở 30% bệnh nhân bạch cầu lympho cấp có Ph dương tính, tái phát hoặc kháng thuốc hoá chất.

Gần đây, cloíarabine, một dẫn chất purine nucleoside có tác dụng ức chế tổng hợp và sửa chữa DNA đã được chấp nhận trong điều trị bạch cầu lympho cấp tái phát hoặc kháng thuốc ở trẻ em.

Các kháng thể đơn dòng như rituximab, alemtuzumab đang được thử nghiệm trong điều trị bạch cầu lympho cấp.

TIÊN LƯỢNG

Trẻ em có tiên lượng tốt hơn với tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm dao động từ 70%-83% trong khi ở người lớn, chỉ 30-40% bệnh nhân sống trên 2 năm.

Sô lượng tế bào non trong máu lúc chẩn đoán vẫn là yếu tố tiên lượng quan trọng. Số lượng tế bào non máu ngoại vi lúc chẩn đoán < 50.000/mm¹ có tiên lượng tốt hơn so với có số lượng tế bào non cao hơn.

Tuổi: 1-9 tuổi có tiên lượng tốt hơn so với các tuổi khác

Thâm nhiễm thần kinh trung ương lúc chẩn đoán: có tiên lượng xấu hơn.

Miễn dịch học: tế bào T có tiên lượng xấu

Di truyền học tế bào có nhiễm sắc thế Ph dương tính mang tiên lượng xấu.

Chỉ số DNA > 1,16 có tiên lượng tốt hơn

Đáp ứng tốt với điều trị tấn công, đặc biệt trong tuỷ có dưới 5% tế bào non trong vòng 7-14 ngày sau điều trị tấn công sẽ có tiên lượng tốt hơn.

THEO DÕI

Sau điều trị củng cố, cần khám và theo dõi công thức máu (hoặc huyết đồ) 1- 3 tháng/lần trong 2 năm, sau đó 3-6 tháng/ lần.

MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HOÁ CHẤT ĐIỀU TRỊ BẠCH CẦU LYMPHO CẤP

Các phác đồ điều trị tấn công:

1. Phác đồ VP:

Vincristine: 2mg/m² (tối đa 2mg) truyền tĩnh mạch, ngày 1,7. 14, 21, 28, 35, 42.

Prednisone: 20 mg/m² uống liên tục từ ngày 1 đến ngày 42 (giảm liền dần từ ngày 35).

2. Phác đồ VP ± DNR ±ASP

Vincristine: 1.5 mg/m² truyền tĩnh mạch.tuần 1 lần, từ 4 – 6 tuần.

Prednisone: 40 mg/m² uống hàng ngày (chia thành liều nhỏ) trong 4 đến 6 tuần.

Có thể dùng hoặc không dùng các thuốc sau:

Daunorubicin: 25 mg/m² truyền tĩnh mạch tuần 1 lần, từ 4 đến 6 tuần, cùng ngày với vincristine.

Asparaginase: 10.000 uI/m². Truyền tĩnh mạch tuần 1 lần trong 2 tuần: tuần 1 và tuần 2, cùng ngày với vincristine.

3. Phác đồ VP DA + Me:

Vincristine: 1.5 mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1,8, 15, 22.

Prednison: 60 mg/m² uống từ ngày 1 đến ngày 28 Sau 2 tuần giảm dần liều.

Daunorubicin: 30 mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1,8, 15, 22.

Asparaginase: 500 UI/m². truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 15 và ngày 28.

Methotrexate: 15mg – tiêm nội tuỷ, ngày 1.

4. Phác đồ DOPA:

Daunorubicin: 50 mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3.

Vincristin: 2 mg, tĩnh mạch ngày 1,8, 15, 22.

Prednisone: 60 mg/m², uống từ ngày 1 đến ngày 28.

Asparaginase: 6000 ƯI/m², tiêm bắp từ ngày 17 đến ngày 28.

Nếu tuỷ xương ngày 14 còn bệnh bạch cầu:

Daunorubicin: 50 mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 15.

Nếu tuỷ xương ngày 28 còn bệnh bạch cầu:

Daunorubicin: 50 mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 29,30.

Vincristin: 2 mg. Tĩnh mạch ngày 29, 36.

Prednisone: 60 mg/m², uống từ ngày 29 đến ngày 42.

Asparaginase: 6000 ưl.m², tiêm bắp từ ngày 29 đến ngày 35.

5. Phác đồ VP Do + Me:

Vincristine: 2mg. Tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22.

Prednisone: 20 mg/m² uống cách 8 giờ một liều, từ ngày 1 đến ngày 28. Doxorubicin: 25 mg/m² truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8, 15, 22.

Methotrexate: 15mg – tiêm nội tuỷ, ngày 1.

Các phác đồ điều trị củng cô:

1. Phác đồ VM 26 -Ara-C

VM 26 (Teniposide): 100 mg/m². Truyền tĩnh mạch trong 1 giờ từ ngày 1 đến ngày 5.

Ara – c (Cytarabine, Cytosine): 150 mg/m². Truyền tĩnh mạch trong 1 giờ từ ngày 1 đến ngày 5.

(chú ý: Ara – c truyền tĩnh mạch trước VM 26).

2. Phác đồ C- Ara – c

Cyclophosphamide: 1000 mg/m2. truyền tĩnh mạch ngày 1.

Ara- C: 500 mg/m2. truyền TM trong 24 giờ, ngày 1.

Do phác đồ có cyclophosphamide liều cao, phải sử dụng mesna (uromitexan) kèm theo.

3. Phác đồ Ara-C-Mitox

Ara – C: lg/m² truyền tĩnh mạch trong 3 giờ; cứ 12 giờ dùng 1 liều, từ ngày 1 đến ngày 4 (tổng cộng 8 liều)

Mitoxantrone: 10 mg/m2. Truyền tĩnh mạch trong 30 phút ngày 3-5

Phác đồ điều trị duy trì

Phác đó 6 MP – MTX:

6 Mercaptopurine: 60 mg/m²/ngày uống hàng ngày.

Methotrexate: 20 mg/m2 tiêm tĩnh mạch mỗi tuần 1 lần.

Phác đồ tăng cường

Giai đoạn 1:

Vincristine 1.5 mg/m², TM ngày 0, 7, 14.

Dexamethasone 10 mg/m²/ngày, uống ngày 0-20, sau đó giảm liều dần trong 7 ngày (ngày 13 đến ngày 20).

Doxorubicin 25 mg/m², TM ngày 0, 7. 14.

L-Asparaginase 6,000 u/m², tiêm bắp 6 liều (3 liều/tuần trong 2 tuần).

Giai đoạn 2:

Cyclophosphamide 1,000 mg/m²,TM ngày 28.

6-Thioguanine 60 mg/m²/ ngày vào các ngày 28-41.

Cytarabine 75 mg/m²/ngày TM vào các ngày 29-32 và 36-39. Methotrexate tiêm nội tuỷ vào các ngày 28 và 35.