Ung thư dạ dày – Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Bệnh ung thư

Ở cơ thể bình thường, tế bào phát triển, phân chia và chết đi theo một chương trình định sẵn. Khi còn trẻ, tế bào phân chia nhanh hơn khi ở tuổi trưởng thành. Và ở người trưởng thành, cao tuổi, phần lớn các tế bào chỉ phân chia để thay thế tế bào già, tế bào bị chết hoặc để hàn gắn các vết thương. Các tế bào ung thư nói chung phân chia và chết không theo chương trình định sẵn nữa và cơ thể không kiểm soát nổi. Các tế bào lành không thể và không bao giờ dịch chuyển khỏi cơ quan của mình hoặc theo đường máu, đường bạch huyết hoặc theo đường kế cận hay nhảy dù để đến một vị trí khác tạo nên một cơ quan mới (hay khối u) nhưng các tế bào ung thư có những khả năng đó. Tách khỏi khối u nguyên phát chui vào đường máu của hệ tuần hoàn, hệ bạch huyết, xâm lấn cơ quan kế cận hoặc nhảy dù đến vị trí cơ quan khác để phát triển tạo nên khối u (khối di cán). Vì sao các tế bào ung thư có những khả năng đó, nếu ta hạn chế hoặc triệt tiêu các khả năng đó của tế bào ung thư, ta hoàn toàn có thể điều trị được bệnh ung thư. Đó là hướng mà các nhà ung thư đang nghiên cứu trên toàn thế giới. Nói chung các nghiên cứu về ung thư thường rất tốn kém. Chỉ để nghiên cứu ung thư dạ dày (Ung thư dạ dày) mà NC1 (National Cancer Institutes) của Mỹ đã đầu tư 8,2 triệu USD vào năm 1998 và tăng lên 13,4 triệu USD vào năm 2003. Tuy nhiên Ung thư dạ dày tại Mỹ có xu hướng giảm xuống đáng kể và không đứng vào hàng 10 loại ung thư hay gặp. Ở Việt nam theo ghi nhận ung thư của Bệnh viện K từ năm 1997 đến nay, Ung thư dạ dày ở Hà nội luôn đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, phế quản, còn ở Hải phòng, Huế, Cần Thơ đứng hàng thứ 3 sau ung thư phổi, phế quản và gan. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở Hà Nội 30,3 ở nam. 15,0 ở nữ. Ở Hải Phòng 16,0 ở nam, 8,1 ở nữ; Thái Nguyên 15.4 ở nam, 6,7 ở nữ… Nghiên cứu 5 vùng sinh thái khác nhau ở nước ta qua đề tài độc lập cấp nhà nước KC 10.06 tỷ lệ mắc Ung thư dạ dày ở mỗi vùng cũng khác nhau. Ở My người da trắng mắc Ung thư dạ dày thấp hơn người da đen và dân ven biển Thái Bình Dương cũng như dân di cư từ Châu Á tới Mỹ. Trên thế giới, Nhật Bản có tỷ lệ Ung thư dạ dày cao nhất rồi đến các nước Châu Á nhất là Đông Nam Châu Á trong đó có Việt Nam.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Tập quán sống

Vì các vùng địa lý khác nhau có tỷ lệ Ung thư dạ dày khác nhau và các dân tộc khác nhau ở cùng một vùng địa lý cũng có tỷ lệ khác nhau cho nên tập quán sống có lẽ đóng vai trò quan trọng như chế độ ăn uống. Yếu tố nguy cơ tăng lên được nhiều nghiên cứu báo cáo cho thấy khi ăn thịt hun khói, thịt cá ướp muối, cũng như rau, dưa muối…Người ta tìm thấy Nitrates và Nitrites ở thịt nướng cháy, một số loại nước uống và cả trong rau muối. Người ta còn tìm thấy H.Pylori ờ các động vật bị Ung thư dạ dày. Trái lại khi ăn nhiều rau hoa quả tươi giàu vitamin A,c hình như tỷ lệ Ung thư dạ dày thấp hơn. Cứ nghĩ uống rượu làm tăng nguy cơ Ung thư dạ dày nhưng một số nghiên cứu lại thấy không rõ ràng. Trong khi thuốc lá làm tăng đáng kể tỷ lệ này, đặc biệt Ung thư dạ dày phần tâm – phình – vị. Những người béo phì dễ bị ung thư hơn người bình thường nhất là ung thư phần tâm vị. Gần một nửa số bệnh nhân ung thư tâm vị liên quan đến thuốc lá và béo phì.

Nhiễm Helicobacter Pylori

Nhiều giả thuyết cho rằng Helicobacter Pylori là nguyên nhân Ung thư dạ dày đặc biệt là ung thư 1/3 dưới. Helicobacter Pylori gây nên viêm niêm mạc dạ dày mãn tính nhất là viêm mãn teo đét (Chronic Atrophic gastritis) được coi là thay đổi tiền ung thư (Pre-cancer).

Helicobacter Pvlori không những được quy kết là nguyên nhân của những thay đổi dạng tiền ung thư như Atrophic gastritin mà ngay cả intestinal metaplasia gastritis (viêm dạ dày loạn sản típ ruột). Gần đây người ta còn cho rằng Helicobacter Pvlori có một type nào đó có thể gây những biến đổi hóa học của một số loại thức ăn có nguy cơ ung thư cao thành các chất hóa học làm tổn thương DNA của tế bào niêm mạc dạ dày. Điều đó giải thích vì sao có một số thức ăn lại có nguy cơ cao với Ung thư dạ dày? Và cũng vì vậy có một số thức ăn làm giảm nguy cơ này vì chúng làm bất hoạt hoá các hoá chất độc khác do các thức ăn gây ra đối với các DNA; mà cụ thể với các gene điều hành sự phân bào, sự chết theo chương trình… và ức chế tạo u… đó là những oncogennes và những Tumor Suppressor genes. Cuối cùng cũng như các ung thư khác Ung thư dạ dày xuất hiện khi các genes tạo các men nhằm sứa chữa các tổn thương của ADN bị bất hoạt do xuất hiện các thay đổi hóa học bất thường.

Một số yếu tố nguy cơ khác

Tuổi và giới được ghi nhận là những yếu tố nguy cơ quan trọng. Nam giới có tỷ lệ gấp đôi nữ giới ở mọi thống kê của Việt Nam (Bệnh viện K) cũng như của Nhật bản. và Mỹ. Tuổi từ 50 trở lên càng nhiều tuổi, khả năng Ung thư dạ dày càng cao. ở Mỹ phần lớn Ung thư dạ dày phát hiện ở tuổi 60, 70 và 80. Một số báo cáo thấy người có nhóm máu A hay bị Ung thư dạ dày hơn. Tuy nhiên số lượng rất nhỏ. Một số tài liệu có nói đến bệnh thiếu máu ác tính (Perniciousanemia), bệnh Menetrier… nhưng các bệnh này cũng hiếm gặp và các điều tra dịch tễ cũng không thấy rõ rệt.

Polypose (bệnh Polype) có tính gia đình gây ung thư chủ yếu ở đại trực tràng; ở dạ dày ít người nói tới. Những người thuộc thế hệ thứ nhất của người bệnh ung thư dạ dày có nguy cơ cao hơn người khác.

Polyp đơn độc ở dạ dày cũng có thể phát triển thành ung thư. Đặc biệt Polyp thể tuyến (Adenomatous type Polyp) các loại Polyp khác như Hyperplastic hoặc Inflamatory polyp rất ít khi phát triển thành ung thư.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY

Ung thư dạ dày tiến triển thường chẩn đoán không khó với sự hiểu biết và các trang thiết bị ngày nay. Tuy nhiên ở Mỹ 1/3 số người Ung thư dạ dày khi được chẩn đoán đã ở giai đoạn muộn hoặc xâm lấn rộng hoặc có di căn xa. Do đó chẩn đoán sớm Ung thư dạ dày ở các quốc gia có tỷ lệ Ung thư dạ dày cao như Nhật Bản (cao gấp 5 lần Mỹ) Hàn Quốc, các nước vùng Đông Á, vùng Andean ở Nam Mỹ… và nhất là ở Việt Nam là vấn đề rất lớn. Với gần 300 triệu dân, năm 2005 Mỹ có 21.860 người được chẩn đoán Ung thư dạ dày. ở Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư của đề tài KC 10.06 ước tính trong 4 năm 2001-2004 có khoảng 19.100 người được chẩn đoán là Ung thư dạ dày (số liệu này còn rất xa với thực tế) và 2/3 số này được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển. Vậy làm sao chẩn đoán sớm Ung thư dạ dày?

Chẩn đoán sớm Ung thư dạ dày

Ung thư dạ dày sớm (Early gestric cancer) bệnh tiến triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu. ở Nhật bản vào khoảng trên 60% bệnh nhân được chẩn đoán Ung thư dạ dày sớm. Tại Mỹ ước chừng được 10 – 20% và ở Việt nam theo một số báo cáo tại viện Việt – Đức, Bệnh viện 108 và Bệnh viện K con số này cũng chỉ dao động ở khoảng trên dưới 10%. Có sự khác nhau đó là tại Nhật bản người ta tiến hành sàng lọc hàng loạt bằng biện pháp nội soi dạ dày, tá tràng có và không có nhuộm màu. Tổn thương được nhuộm hoặc bằng Indago carmin hoặc Indianinks có phân tử nhỏ hoặc đơn giản bằng xanh Methylen. Như vậy tất cả những người từ 45 tuổi trở lên định kỳ 6 tháng/1 lần được nội soi dạ dày hàng loạt. Nhờ vậy tỷ lệ Ung thư dạ dày sớm được phát hiện ngày càng cao. Ở Việt nam, theo nghiên cứu, tất cả những người từ 45 tuổi trở lên, nếu có các triệu chứng sau đây nên đi khám và soi dạ dày: Đau bụng âm ỉ vùng trên rốn có hoặc không có liên quan đến ăn uống; đầy bụng chậm tiêu, chán ăn và sút cân không rõ nguyên nhân. Nội soi dạ dày tá tràng là kỹ thuật không khó. Trong nhiều năm từ 1990 – 2002 tôi đã trực tiếp soi hàng nghìn trường hợp, không có trường hợp nào không soi được và tôi giải thích cũng không có trường hợp nào từ chối. Một số người tâm lý ngại nội soi dạ dày tá tràng, tâm lý đó cần được loại bỏ. Chỉ có nội soi, sinh thiết từ 3 mảnh trở lên mới có hy vọng chẩn đoán sớm, chẩn đoán chính xác Ung thư dạ dày.

Chẩn đoán ung thư dạ dày

Lâm sàng

Cũng như phần chẩn đoán Ung thư dạ dày sớm, chẩn đoán Ung thư dạ dày ngày nay không còn là vấn đề lớn, chỉ có điều bệnh nhân có đến với thầy thuốc hay không? Và đến ở giai đoạn nào? Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng thường mờ nhạt ở giai đoạn sớm. khi đã rõ ràng thì đã ở giai đoạn tiến triển. Nghiên cứu trên 329 bệnh nhân trong đó có 35 ở giai đoạn sớm. còn lại 312 ở giai đoạn tiến triển thấy: 99.7% đau thượng vị, 82.4% sút cân nhanh: 66,5% đầy bụng chậm tiêu; 62,9% chán ăn: 30% tự sờ thấy u bụng: 26,8% nôn và buồn nôn…rõ ràng các triệu chứng lâm sàng càng đầy đủ. giai đoạn càng muộn.

Cận lâm sàng

Nội soi dạ dày tá tràng mềm

Như phần chẩn đoán sớm Ung thư dạ dày đã trình bày. Đây là một biện pháp hữu hiệu nhất để chẩn đoán Ung thư dạ dày. Với các cải tiến mới từ Fiberscop đến Vidioscop tổn thương có thể được phóng đại lên nhiều lần và được hội chẩn ngay trên màn hình thậm chí nhờ nối mạng có thể được hội chẩn từ xa (tele medical consuntal) và nếu nghi ngờ tiến hành nhuộm màu và sinh thiết từ 6 mảnh trở lên độ chính xác đạt tới 95-99%.

Ở Việt Nam. phần lớn các bệnh viện tuyến tính đã có được trang bị kỹ thuật này, thậm chí ở cả một số trung tâm y tế huyện.

Chẩn đoán hình ảnh khác

Siêu âm nội soi (Endoscopic-Ultrasound): Đầu phát sóng siêu âm. được đưa cùng với ống nội soi (như đã mô tả) vào dạ dày tá tràng; ngoài việc quan sát qua hình ảnh nội soi, nhờ có sóng siêu âm, bác sĩ khám bệnh còn đánh giá độ sâu, độ xâm lấn của khối u vào thành dạ dày ra sao. di căn hạch và các cơ quan lân cận như thế nào. Đây là một trang bị tương đối đắt tiền nhưng rất cần thiết nhất là ở các bệnh viện chuyên ngành và bệnh viện lớn. Vì nó cho phép không chỉ chẩn đoán mà còn giúp đánh giá giai đoạn bệnh khá chính xác.

Chụp dạ dày-tá tràng có Baryte hàng loạt: Đây là một kỹ thuật kinh điển, nó giúp cho việc chẩn đoán các bệnh lý dạ dày tá tràng rất tốt trước khi nội soi ống mềm được phổ cập. Ngày nay nó vẫn còn được sử dụng không phải với mục đích chẩn đoán là chính mà chủ yếu để đánh giá mức độ lan rộng giúp cho đặt chẩn đoán giai đoạn.

Computed Tomograplv (CT)-CT-Scan: Cũng có thể dùng để chẩn đoán Ung thư dạ dày nhưng chủ yếu để đánh giá tình trạng xâm lấn các tổ chức xung quanh và đặc biệt để đánh giá tình hình di căn: Gan, hạch thậm chí phổi, xương… hoặc có thể hướng dẫn cho các sinh thiết xác định di căn.

Magnetic Resonance Imaging (MRI): Trong khi CT cho ta hình ảnh cắt ngang cơ thể thì MRI cho ta hình ảnh cắt dọc cơ thể với các góc cắt khác nhau. Các bác sĩ thích khám dạ dày bằng CT hơn là MRI, hơn nữa MRI là xét nghiệm đắt tiền.

Positron Emisson Tomography (PET): Trong xét nghiệm này người ta thường sử dụng glucose đánh dấu phóng xạ. Vì tổ chức ung thư tiêu thụ glucose nhanh hơn rất nhiều với tổ chức lành, vì vậy tổ chức ung thư sẽ là nơi tập trung nồng độ phóng xạ cao. PET tuy vẫn còn được nghiên cứu nhưng khả năng phát hiện những ổ ung thư nhỏ (tiền lâm sàng) cũng như các ổ di căn nhỏ của Ung thư dạ dày là đầy hứa hẹn.

Laparoscopy: Thủ thuật này thường được làm trước khi phẫu thuật mở. Đầu camera được đưa vào ổ bụng qua một lỗ mở nhỏ, camera cho phép quan sát, đánh giá lần cuối cùng mức độ xâm lấn của khối u, di căn hạch, và di căn các tạng khác. Đôi khi laparoscopy phối hợp với các đầu dò siêu âm chuyên dụng giúp phẫu thuật viên đánh giá tình trạng bệnh kỹ càng hơn trước khi mổ bụng

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY

Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư nói chung và Ung thư dạ dày nói riêng là một công đoạn cực kỳ quan trọng. Giai đoạn bệnh có thể nói là một trong những yếu tố có tính chất quyết định đến kế hoạch điều trị. chọn lựa mô thức điều trị và có giá trị tiên lượng độc lập. Nhiều bệnh có thể xếp giai đoạn bằng các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ (climical stage) nhưng cũng có loại phải có đủ dữ liệu sau khi mổ, sau khi làm giải phẫu bệnh mới phân loại được (Pathologic Stage). Đối với Ung thư dạ dày, phân giai đoạn sau mổ có vẻ hợp lý nhất: Có nhiều hệ thống phân giai đoạn của Ung thư dạ dày được áp dụng: Phân giai đoạn theo Dukes, theo UICC, theo WHO. Nhưng một bảng phân loại được nhiều người chấp nhận là phân giai đoạn của UICC mà Hiệp hội chống ung thư Hoa kỳ AJCC sử dụng. Và sau đó bổ xung cách phân loại giai đoạn của NCI – Nhật bản.

Trong đó:

T: u nguyên phát của Ung thư dạ dày

Tis (carcinoma Insitu) tế bào ung thư chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc dạ dày. Mảng đáy chưa bị phá vỡ.

T1 Tế bào ung thư xâm lấn qua lớp niêm mạc tới lớp hạ niêm mạc (Lamina propria hay Submicosa).

T2; Khối u xâm lấn đến lớp cơ qua lớp niêm mạc và dưới niêm mạc (T2a) hoặc qua lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc (Subserosa) -T2b.

T3 Khối u xâm lấn đến thanh mạc nhưng chưa xâm lấn vào tổ chức hoặc cơ quan lân cận.

T4 Khối u xâm lấn qua thanh mạc vào các cơ quan hoặc tổ chức lân cận như các mạch máu lớn.

N di căn hạch của Ung thư dạ dày

No: Không có di căn hạch vùng.

N1: Di căn từ 1 – 6 hạch dạ dày.

N2: Di căn từ 7 – 15 hạch cạnh dạ dày.

Nv Di căn trên 15 hạch cạnh dạ dày.

M di căn của Ung thư dạ dày

Mo: Không có di căn

M1 Có di căn xa.

Xếp giai đoạn theo TNM (của AICC)

Giai đoạn 0: Tis, No, Mo hay còn được gọi Cancer insitu giai đoạn sớm nhất của ung thư – ung thư tại chỏ.

Giai đoạn IA: T1NoMo
Ib: T1N2Mo hoặc T2a/b NoMo.
Giai đoạn II: T1N2Mo hoặc T2a/b N1Mo hoặc T3N0M0.
Giai đoạn IIIA: T2a/b N2Mo hoặc T3N 1 Mo hoặc T4N0M0.
IIIB: T4N1 3Mo hoặc T1-3N3M0 hoặc T bất kỳ M,

Tuy nhiên cách phân loại này chỉ dựa vào số lượng hạch mà định No, Nl, N2 hay N3 do vậy mắc phải một trở ngại là không đánh giá đến mức độ di căn hạch gần hay xa so với u nguyên phát. Vì thế các tác giả Nhật bản (JRSCC) đưa sơ đồ và đánh số thứ tự với 3 vùng của Ung thư dạ dày:

N1 N2 N3 N4
Ung thư 1/3 dưới 3.45.6 1.7.8.9 11.12.13 15.16
Ung thư 1/3 giữa 3.4.5.6.1. 7.8.9.10. 12.13.14. 15.16
Ung thư 1/3 trên 1.2.3. 5.67.8. 12.13.14. 15.16
9.10.11.
Ung thư toàn bộ dạ dày 1.2.3.4. 7.8.9.10. 13.14. 15.16.
5.6. 11.12.

Và đưa ra bảng phân loại như sau:

Po Ho Mo PoH1
No N1 N2 N3 No, N1.N2
T1 I a I b II III a IV a
Po T2 I b II III a III b
Ho T3 II III a III b IV a
Mo T4 III a III b IV a
P1 Ho T1,2,3 IV a IV b

IV b

Di căn đến các chặng càng xa (N càng lớn) thì tiên lượng càng nặng. Do vậy N1N2, N3 trong hệ thống TNM của AJCC cũng như UICC khác với Nl,2,3,4 của các nhà ung thư Nhật bản. Tương ứng với vét Nl, N2, N3, N4 của các nhóm hạch, các tác giả Nhật bản xác định vét hạch D1, D2, D3 và D4

Và như vậy phân giai đoạn của Ung thư dạ dày cũng còn đang được bàn cãi. Khi phân giai đoạn lấy AJCC (2005) là chính nhưng khi phẫu thuật lấy việc vét hạch theo các tác giả Nhật bản làm tiêu chuẩn. Ngoài ra bảng phân loại nữa cũng hay được dùng, đó là phân giai đoạn theo Dukes. Phân loại của Dukes (1932) được áp dụng vào Ung thư dạ dày bởi Adachi (1994) như sau:

Dukes A: Ung thư xâm lấn niêm mạc, dưới niêm mạc và lớp cơ dạ dày (To, T1, T2) No.

Dukes B: Ung thư đã lan tới thanh mạc (T3) No.

Dukes C:

– (Ca) To, T1, T2, T3, T4 với 1 – 6 hạch di căn

– (Cb) Di căn từ 7 hạch trở lên.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

Bất luận giai đoạn nào, Ung thư dạ dày cũng cần được điều trị. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Giai đoạn bệnh, sức khoẻ bệnh nhân nói chung và các bệnh kèm theo, khả năng của thầy thuốc cũng như trang thiết bị của bệnh viện. ở đây trình bày biện pháp điều trị chuẩn.

Trước hết phải nói phẫu thuật là phương pháp chủ yếu và quan trọng trong điều trị Ung thư dạ dày. Vài trò của hóa chất và tia xạ điều trị được cân nhắc phối hợp cho từng trường hợp cụ thể.

ĐIẾU TRỊ PHẪU THUẬT

Phẫu thuật điều trị triệt căn

Phẫu thuật cắt niêm mạc qua nội soi (Endoscopic mucosal resection)

Việc cắt bỏ tổn thương ung thư qua nội soi chỉ được thực hiện khi ung thư còn đang giới hạn ở lớp niêm mạc (Tis) và qua các phương tiện chẩn đoán khác kể cả nội soi ổ bụng (Laparoscopy) không có hạch di căn.

Cắt gần toàn bộ dạ dày (Subtotal gastrectomy)

Thường chỉ định cho Ung thư dạ dày 1/3 dưới hoặc gianh giới 1/3 dưới và 1/3 giữa với giai đoạn 0.1.II.IIỈ và bao giờ cũng kèm theo vét hạch D1 hoặc D2. ở đây có 2 khái niệm cần được làm rõ. cắt gần toàn bộ dạ dày (Subtotal gastrectomy) được dùng để chỉ khi cắt dạ dày cách bờ trên tổn thương 5 – 6cm nếu u <T3, và 6 – 8cm nếu u T4. Vét hạch DII với ung thư 1/3 dưới dạ dày là vét hết hạch chặng 2. (tức là các nhóm 1,3.4,5,6,7,8,9) theo sơ đồ hạch Ung thư dạ dày của các tác giả Nhật bản. Việc phục hồi lưu thông tiêu hóa thường theo Billroth II. Có thể kèm theo miệng nối Braunn dê chống trào ngược.

Cắt toàn bộ dạ dày (Total gastrectomy)

Được chi đinh cho ung thư 1/3 giữa và 1/3 trên của dạ dày. Với ung thư vùng tâm vị. việc cắt thực quản bụng phải đảm bảo không còn tổ chức ung thư ở diện cắt (nếu có điều kiện làm chẩn đoán giải phẫu tức thì) thường phải cách cực trên tổn thương 5 – 7cm. Khi cắt toàn bộ dạ dày việc vét hạch các nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8. 9. 10. 11. 12, 13, 14 rất thuận lợi nghĩa là vét D1, D2, D3 rất điển hình. Do vậy có xu hướng mở rộng chỉ định cắt toàn bộ dạ dày trong Ung thư dạ dày nói chung và ung thu 1/3 giữa, 1/3 trên được nhiều tác giả ủng hộ. Trong khi ở Nhật bản, Hàn quốc, ty le cắt toàn bộ dạ dày do ung thư nói chung chiếm 30% khi mà tỷ lệ chẩn đoán sớm đạt được đến mức 30 – 60% thì ở Việt nam tỷ lệ cắt toàn bộ dạ dày do ung thư chỉ đạt ở mức 10 – 15%. Có rất ít tài liệu báo cáo đạt 30%. Nhiều phẫu thuật viên lo ngại biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao do cắt toàn bộ dạ dày gây nén, nhưng các báo cáo chính thức không chứng minh điều đó. Các tác giả Âu- Mỹ cũng lo ngại điều này, nhưng các báo cáo của tác giả Nhật Bản, Hàn Quốc và cả Việt Nam đều thấy cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 không làm cho bệnh nhân nặng thêm.

Cắt gần toàn bộ và cắt toàn bộ dạ dày mở rộng

Khi tổ chức ung thư xâm lấn vào các bộ phận xung quanh như đại tràng ngang, thân đuôi tụy, lách, nhất là gan trái hạ phân thuỳ II, III việc cắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày mở rộng cắt kèm theo các bộ phận bị xâm lấn mang tính triệt căn vẫn có thể đặt ra. Tuy nhiên nếu xét khả năng phẫu thuật không thể lấy hết tổ chức ung thư thì nén đặt vấn đề phẫu thuật điều trị triệu chứng.

Phẫu thuật điều trị triệu chứng

Phẫu thuật điều trị triệu chứng là một biện pháp hữu hiệu để điều trị chống đau và chăm sóc triệu chứng cho bệnh nhân Ung thư dạ dày. Gần đây có nhiều trung tâm còn khuyên nên cắt dạ dày (nếu toàn trạng cho phép) để điều trị Ung thư dạ dày khi không còn chỉ định điều trị triệt căn thậm chí cả cắt toàn bộ dạ dày điều trị triệu chứng. Nếu đánh giá toàn trạng trước mổ cho phép, việc cắt bỏ được khối u cũng làm cho chất lượng sống của người bệnh được cải thiện đáng kể, đồng thời còn đề phòng được tình trạng vỡ u chảy máu, viêm phúc mạc hoặc hẹp môn vị sau này.

Ngoài ra các biện pháp nối vị tràng nếu ung thư ở 1/3 dưới lan rộng, di căn xa hoặc mở thông dạ dày, hồng tràng nuôi dưỡng khi ung thư ở 1/3 giữa, 1/3 trên lan rộng.

Như vậy phẫu thuật là vũ khí chính trong điều trị Ung thư dạ dày kể cả ở giai đoạn sớm cũng như giai đoạn muộn.

Vấn đề phẫu thuật điều trị Ung thư dạ dày còn nhiều khía cạnh bàn cãi, cắt gần toàn bộ hay toàn bộ? Vét hạch Dl, D2 hay D3,D4… nhưng kinh nghiệm mổ sẻ của phẫu thuật viên, kỹ thuật cũng như kỹ sảo trong mổ sẻ và nhất là vét hạch là yếu tố quyết định đến tiên lượng của người bệnh. Các tác giả Âu-Mỹ đánh giá cáo các phẫu thuật viên Nhật bản về khía cạnh này và cho rằng đó là lý do tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân Ung thư dạ dày ở Nhật cao hơn ở Mỹ (>60% Nhật và 23% ở Mỹ – 2005).

HÓA CHẤT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

Với Ung thư dạ dày hóa chất điều trị có thể được áp dụng như là biện pháp chính khi ung thư đã có di căn xa mà phẫu thuật chỉ được coi là điều trị triệu chứng. Hoá chất cũng có thể dùng cho chuẩn bị mổ (Neoadjuvant) và củng cố kết quả phẫu thuật (adjuvant). Cho đến nay 5 FU vẫn là loại thuốc được lựa chọn dùng phối hợp với Leucovorin. Những nghiên cứu phối hợp đa hoá chất 5FU với Doxorubicin, Methotrexate, Etoposide, Ciplatin hay Eloxatin cũng đang hứa hẹn kéo dài thời gian sống và thuyên giảm các triệu chứng của Ung thư dạ dày.

Công thức mới nhất được nhiều tác giả khuyến cáo tại ASCO 2006 là: 5FU + Eloxatin. Dùng 6 đọt. mỗi đọt 3 ngày, 21 ngày 1 đợt.

XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ DẠ DÀY

Thường dùng nguồn xạ từ ngoài vào hoặc Co60 hoặc gia tốc. Xạ trị thường được chỉ định để tiêu diệt nốt số lượng nhỏ tế bào ung thư còn sót lại hoặc không thể lấy hết bằng phẫu thuật. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, phối hợp xạ trị với hoá chất 5FU/LV có thể kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân sau mổ. Thậm chí xạ trị còn được chỉ định để điều trị một số triệu chứng của Ung thư dạ dày như đau, chảy máu hoặc hẹp môn vị – Liều khuyến cáo thường từ 36 – 50 Cy phân liền 2Cy/ngày, tuần 5 ngày.

Tác dụng phụ của xạ trị như bỏng da mức độ nhẹ, nôn, buồn nôn, ỉa chảy… thường giảm hẳn sau 2-3 tuần ngừng tia xạ.

Lựa chọn phương pháp điều trị

Phương pháp điều trị được lựa chọn phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn bệnh, đồng thời thể trạng chung của bệnh nhân. Nhiều thầy thuốc đồng ý với quan điểm tuổi cao không phải là chống chỉ định mà chủ yếu là các bệnh kèm theo cần được kiểm soát như tim mạch, tiểu đường, bệnh đường hô hấp kèm theo V.V…ngoài ra type tế bào. độ biệt hóa của tế bào…là những yếu tố tham khảo để điều trị bổ trợ hóa chất sau mổ. Theo các tác giả Hoa kỳ thì có lẽ chỉ có giai đoạn 0 và la là không cần hóa chất bổ trợ. Còn từ giai đoạn Ib trở đi đã bổ trợ bằng đơn hoá chất 5FU phối hợp với xạ trị hoặc đa hóa chất trong đó 5 FU phối hợp với Cisplatin ((gần đây được thay thế bởi Eloxatin) với hoặc là Epirubicin hoặc là Etoposide.

Chủ trương gần giống với các tác giả Nhật bản: cắt rộng dạ dày theo nguyên tắc (đường cắt phía trên cách xa rìa tổn thương 5-6cm và vét hạch D2. Nếu cắt gần toàn bộ cũng như cắt toàn bộ khi D2 (+) > 2 hạch hoặc > 1 hạch nhưng tế bào loại kém biệt hóa thì điều trị hóa chất bổ trợ. Với phác đồ đa hoá chất 5FU + Cisplatin (Eloxatin) + Epirubicin (hoặc Etoposide).

Ngày 1 Ngày 2
Leucovorin 2mg/m2 5FU bơm tĩnh mạch 400mg/m2 trong 2 – 4phút 5FU bơm tĩnh mạch 400mg/m2 trong 2 – 4phút
Eloxatin 85mg/m2 5FU truyền 600mg/m2 Leucovorin 200 mg/m2 5FU truyền 600mg/m2
2 giờ 22 giờ 0 giờ 2 giờ
Lặp lại cứ mỗi 2 tuần dùng 6 chu kỳ.
Hoặc phác đồ:
Thuốc Liều Ngày
1 2 3 4 23 24
5FU 400mg/m2 + + + + + +
Adriamycin 400mg/m2 + +
Mytomycin 10mg/m2 +

Hoặc phác đồ

Thuốc              Liều                                  Ngày

1         2           3        4        23      24

Mytomycin     10mg/m2       +

5FU            800mg/m2         +          +          +        +        +        +

Như vậy. mỗi đợt 3 ngày dùng 6 – 7 đợt. Tuy nhiên hóa chất chưa được thừa nhận bởi các báo cáo của tác giả Nhật bản, Hàn quốc và cả Việt nam. Có thể cần phải có những nghiên cứu rộng rãi và toàn diện hơn.

TIÊN LƯỢNG CỦA UNG THƯ DẠ DÀY

Ung thư dạ dày đứng hàng thứ 2 về nguyên nhân gây tử vong do ung thu trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc ở Việt Nam cũng cao (đứng hàng thứ 2 và 3). Tuy thấp hơn ở Nhật và Hàn quốc, đông bắc Trung quốc…nhưng tỷ lệ sống 5 năm còn rất thấp. Các nước Âu. MỸ, Anh… tỷ lệ này chỉ vào khoảng 20-25%. Nhật bản và Hàn quốc có tỷ lệ khỏi bệnh cao nhất (trong khi dùng ít hóa chất) 60 -65% vượt xa 20 – 25% cách đây 20 năm. Như vậy phát hiện sớm, kỹ thuật mổ sẻ hoàn thiện sẽ nâng cao tỷ lệ sống quá 5 năm nhanh hơn phẫu thuật phối hợp hóa chất. Do đó tiên lượng Ung thư dạ dày chưa thật sáng sủa nhưng đề phòng tốt, phát hiện sớm, hoàn thiện kỹ thuật mổ sẻ và phối hợp hóa trị bổ trợ hợp lý sẽ nâng cao hơn nữa kết quả điều trị trong tương lai.

Hỏi đáp - bình luận