Thủng là một trong những biến chứng thường gặp của ổ loét dạ dày – tá tràng chiếm tỷ lệ 15 – 22%. Những năm gần đây, nhờ sự hiểu biết sâu về bệnh sinh của ổ loét với vai trò của Helicobacter Pylori, khả năng chẩn đoán sớm, có nhiều loại thuốc điều trị tốt nên ít gặp hơn. Chẩn đoán thường dễ vì trong đa số các trường hợp các triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Điều trị phẫu thuật kết quả rất tốt nhờ chỉ định hợp lý các phương pháp phẫu thuật như khâu lỗ thủng, cắt đoạn dạ dày, cắt thần kinh X…
Đặc điểm dịch tễ học
Giới: nam nhiều hơn nữ, các thống kê có khác nhau nhưng đa số thấy rằng tỷ lệ khoảng 90% cho nam giới và 10% cho nữ giới.
Tuổi: thường từ 35 đến 65 và nhiều nhất là ở loại tuổi từ 30 – 40 với tỷ lệ khoảng 40%. Nhưng cũng có những thủng dạ dày ở bệnh nhân trên 80 – 85 tuổi.
Loét ít gặp ở trẻ em nên cũng không thấy thủng.
Điều kiện thuận lợi
Thời tiết: mùa rét thường gặp nhiều hơn và khi thời tiết thay đổi. Gặp nhiều vào các tháng 1,2,3,4, và ít vào các tháng 5,6,7,8,9.
Bữa ăn: thủng có thể xảy ra bất cứ lúc nào, thủng càng gần bữa ăn thì ổ bụng càng bẩn và càng chóng đưa đến tình trạng viêm màng bụng.
Chấn thương tinh thần: thủng khi bị một chấn thương tinh thần mạnh như phẫu thuật, bỏng… hay đau khớp kéo dài phải dùng các loại giảm viêm không steroid, cortison…
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
- Ổ loét thủng
Vị trí ổ loét thủng thường ở tá tràng, điều này cũng phù hợp vì loét tá tràng chiếm đa số (ổ loét ở mặt trước tá tràng hay bờ cong nhỏ). Không nên quên những ổ loét mặt sau có thể thủng, phải mở mạc nôi dạ dày – đại tràng đi vào hậu cung mạc nôi để tìm lỗ thủng.
Thường chỉ có một ổ loét thủng, rất ít khi có hai hay nhiều.
Lỗ thủng có khi được một phần các giả mạc bít lại, phải lau và lấy sạch mới nhìn rõ.
Bờ lỗ thủng thường chắc, xơ cứng.
- Tình trạng ổ bụng
Khác nhau tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, thủng xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng nhỏ hay to tuỳ theo vị trí lỗ thủng.
Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch, chưa nhiễm trùng thì đục, xàm xạm hay vàng nhạt khi có lẫn dịch mật ở tá tràng. Không có mùi hay hơi chua chua. Thường là loãng nhưng cũng có khi lầy nhầy, sanh sánh. Thường có lẫn thức ăn nát vụn hay còn nguyên từng mảnh.
ở những bệnh nhân hẹp môn vị bị thủng, thấy trong ổ bụng rất nhiều dịch nâu đen, bẩn, lẫn với nhiều thứ cặn của bữa cơm trước hay có khi của ngày hôm trước chưa được tiêu hoá.
Lúc đầu, dịch ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang rồi theo rãnh đại tràng phải xuống chậu hông, khu trú ở đó để tạo thành những ổ mủ nếu không được xử trí. ĐỐI với những ổ loét ở mặt sau dạ dày thì trước tiên dịch chảy dần vào hậu cung mạc nối, khu trú ở đấy và rồi qua khe Winslow để chảy dần vào bụng.
Khi mới thủng dịch đó vô trùng và có độ toan như là dịch vị nhưng chỉ sau một thời gian ngắn chừng 18 – 24 giờ dịch đó đã nhiễm trùng và thành mủ. Nếu bệnh nhân đến muộn, trong bụng có nhiều giả mạc rải rác dính vào các tạng, các quai ruột, nhiều nhất là chung quang lỗ thủng.
LÂM SÀNG
Triệu chứng toàn thân
- Đến sớm:
Tình trạng toàn thân chưa thay đổi, nét mặt nhăn nhó, hai tay ôm bụng. Mạch và huyết áp ổn định.
Khoảng 80% bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng sốc vì đau:
Mặt mày xanh xám, nhợt nhạt, lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi. Mũi và đầu chi lạnh. Thân nhiệt hạ thấp dưới 36°c, mạch nhỏ, nhanh có khi không đếm được.
Sốc chỉ thoáng qua vài ba phút đến 1 giò.
- Đến muộn:
Tình trạng nhiễm trùng xuất hiện. Bụng trướng, đau nếu nặng sẽ biểu hiện viêm phúc mạc.
Triệu chứng cơ năng
– Đau bụng dữ dội đột ngột:
Bệnh nhân đang khoẻ mạnh, làm việc và sinh hoạt bình thường thì bỗng nhiên đau dữ dội vùng trên rốn, đau như dao đâm.
Đau là một triệu chứng cơ năng rất có giá trị
- Nôn:
Có thể chỉ buồn nôn.
Nôn ra dịch nâu đen nếu hẹp môn vị.
Hiếm khi có nôn ra máu nhưng nếu có thì là một trường hợp rất nặng, tiên lượng xấu, cần phải xử trí kịp thời và phải hồi sức thật tốt.
- Bí trung đại tiện.
Triệu chứng thực thể
- Nhìn: bụng dẹt, nằm im không di động theo nhịp thở và bệnh nhân hoàn toàn thở bằng lồng ngực. Có khi bụng hơi trướng.
- Nắn: có cảm giác như sờ vào một mảnh gỗ, co cứng liên tục.
Lúc mới bắt đầu toàn thể bụng đã co cứng, nhưng cũng có thể chỉ mới ở vùng trên rốn, hai hố chậu còn tương đối mềm.
Co cứng thành bụng là một triệu chứng bao giờ cũng có và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.
- Gõ: gõ vùng gan thấy mất tiếng đục bình thường.
Trong những trường hợp dạ dày chứa nhiều nước và qua một lỗ thủng to chảy xuống thấp, gõ sẽ thấy đục ở 2 mạng sườn và hố chậu.
- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau chói khi ấn tay vào.
- Tiền sử loét dạ dày.
CẬN LÂM SÀNG
X quang
- Soi trên màn ảnh X quang
Cơ hoành di động kém, hình liềm hơi bên phải cơ hoành.
- Chụp X quang
Chụp bụng không chuẩn bị với tư thế đứng, lấy một phần ngực sẽ thấy có liềm hơi ở bên phải, có khi ở cả hai bên, ít khi thấy riêng ở bên trái.
Siêu âm
Đối với những trường hợp chưa xác định được chẩn đoán, siêu âm cho biết có dịch ở dưới gan, khoang Morison, rãnh phải đại tràng và dịch đọng ở hố chậu phải, ngoài ra siêu âm còn loại trừ những bệnh lý dễ nhầm với thủng dạ dày – tá tràng như viêm tuỵ cấp, giun chui ông mật, viêm túi mật.
DIỄN BIẾN
- Viêm phúc mạc toàn thể
Mặt hốc hác, mắt lõm, môi khô, lưỡi bẩn, nhiệt độ 39 – 40°c hay là dưới 37°c khi bệnh nhân đã kiệt sức. Mạch nhanh nhỏ, khó đếm, huyết áp thấp có khi không đo được. Thăm khám thấy bụng trướng căng, ấn chỗ nào cũng đau. Có cảm ứng phúc mạc rõ rệt. Bí trung tiện, đại tiện, nôn. Bệnh cảnh lâm sàng như một tắc ruột cộng thêm các triệu chứng của viêm màng bụng.
- Viêm phúc mạc khu trú
Hiếm gặp hơn, bệnh nhân đến bệnh viện ngày thứ 4, thứ 5, sau một cơn đau dữ dội và đột ngột. Các triệu chứng toàn thân, cơ năng cũng như thực thể, giảm dần. Bệnh nhân ngủ được, bớt sốt, đỡ đau có trung tiện. Bụng mềm hơn nhưng vẫn còn đau và phản ứng ở dưới bờ sườn, hai hô chậu. Sau đó bệnh nhân tiếp tục đau sốt cao 38 – 39°c, mạch nhanh 110 – 120, mặt hốc hác lưỡi bẩn, mất ngủ kéo dài.
- Áp xe
Ổ áp xe thường thành hình một hay hai tuần sau khi thủng.
Áp xe dưới cơ hoành: thấy bò sườn dô lên, phù nề, các tĩnh mạch nổi rõ, có cảm giác một khối ở sâu, rất đau giới hạn rộng.
Triệu chứng toàn thân rất nặng: sốt, gầy mòn, suy nhược, áp xe có thể vỡ qua cơ hoành vào màng phổi hay phổi, vỡ vào ruột hay theo đường máu gây áp xe gan, lách, khớp, tĩnh mạch… Nhưng thường nhất là vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể.
THỂ LÂM SÀNG
- Thể thủng bít
Bệnh nhân cũng đau đột ngột dữ dội như trong thể điển hình nhưng rồi tình trạng toàn thân trở lại bình thường hết sốt, đỡ đau, cảm thấy dễ chịu, chỉ còn có cảm giác nằng nặng, tưng tức và khi sờ nắn có phản ứng nhẹ. Nếu X quang thấy có liềm hơi thì chẩn đoán là chắc chắn, nhưng nếu không có thì cần phải theo dõi thật chu đáo.
Khi đã chẩn đoán được thủng dạ dày được bít cần xử trí cấp cứu như những trường hợp khác, vì nếu không có thể tiến triển thành viêm màng bụng.
- Thủng ổ loét mặt sau
Dịch vị chảy ở mặt sau dạ dày vào hậu cung mạc nối và rất sớm. Chẩn đoán khó các triệu chứng sau đây: đau và co cứng giới hạn ở vùng trên rốn có khi bụng trái trướng nhiều hơn. Nếu có tràn khí dưới da thì nên nghĩ và đi tìm ổ loét thủng ở đoạn tá tràng nằm sau màng bụng. Những ổ loét thủng ở mặt sau chẩn đoán lâm sàng khó và ngay cả khi phẫu thuật cũng tìm kiếm khó khăn mới thay cho nên khi có một viêm màng bụng mà tìm không thấy nguyên nhân, phải mở mạc nối vị đại tràng đi vào mặt sau dạ dày để tìm lỗ thủng.
- Một số thể bệnh khác
Thủng là dấu hiệu đầu tiên của ổ loét
Thể bán cấp tính: các triệu chứng không rõ ràng, diễn biến chậm chạp.
Thể tối cấp tính: bệnh nhân chết trong vòng 6 – 12 giờ sau khi thủng.
Thể giống như đau ngực: bệnh nhân vẻ mặt lo âu, khó thở, tím tái, đau ở vai, là do những ổ loét ở cao.
Thể giống như viêm ruột thừa: do lỗ thủng nhỏ của ổ loét tá tràng. Dịch tiêu hoá chảy ít và đọng lại ở hố chậu phải.
Thủng kèm theo chảy máu: triệu chứng thủng ổ loét kèm theo nôn ra máu hay ỉa phân đen.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng thường dễ vì các triệu chứng thường rất rõ:
- Bệnh nhân nam giới, tuổi trung niên. Có tiền sử loét dạ dày – tá tràng.
- Đau đột ngột, đau dữ dội, đau như xé ruột, như dao đâm.
- Bụng co cứng toàn bộ, cứng như gỗ.
- Nếu X quang lại có liềm hơi nữa là chẩn đoán đã rất chắc chắn.
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa
Cơn đau viêm ruột thừa thường bắt đầu âm ỉ rồi dần dần tăng lên.
Vị trí đau thường là hố chậu phải.
Nếu đến muộn, có thể đau toàn bụng nhưng đau ở hố chậu phải nhiều hơn.
Có trường hợp thủng ổ loét hành tá tràng dịch từ tầng trên ổ bụng theo rãnh thành đại tràng chảy xuống và khu trú ở hố chậu phải, lúc này cũng thấy hố chậu phải đau hơn, nhưng hỏi lại thì thấy bắt đầu đau ở vùng trên rốn.
Bệnh nhân sốt 38-38°5C. Nếu thủng dạ dày đến sớm, khi chưa có hiện tượng nhiễm trùng màng bụng, thì mạch và nhiệt độ vẫn bình thường.
Dù là viêm ruột thừa hay là thủng dạ dày đều có chỉ định mổ cấp cứu, nhưng đường rạch có khác. Trong trường hợp tổn thương ruột thừa không cắt nghĩa được hiện tượng viêm màng bụng, trong màng bụng không có mủ thôi, ruột thừa không thủng chỉ viêm tấy ở mặt ngoài, nhất là khi thấy những mẩu thức ăn lẫn trong nước xam xám, hăng hăng thì sau khi cắt ruột thừa phải mở ngay đường giữa trên rốn tìm lỗ thủng dạ dày.
- Viêm phúc mạc do mật
Bệnh nhân cũng đau dữ dội, đau liên tục nhất là nửa bụng bên phải.
Tiền sử đã có rất nhiều lần đau kèm theo sôt và vàng da, vàng măt, có khi vàng rất đậm. Thử máu thấy bilirubin cao.
Nếu sỏi ống mật chủ thì bệnh nhân cũng có thể rất đau, đau lăn lộn nhưng bụng mềm, chỉ có phản ứng ở vùng dưới sườn phải, có khi sờ thấy túi mật to.
Cần phải siêu âm để xác định sỏi, tình trạng đường mật và nhu mô gan.
- Viêm tuỵ cấp
Đau rất dữ dội, bệnh nhân kêu la, vật vã, lăn lộn, chứ không nằm im như trong thủng dạ dày. Đặc biệt là tình trạng toàn thân rất nặng, có tình trạng sốc rõ rệt.
Khám bụng có thể có co cứng nhưng không rõ rệt như ở thủng dạ dày. Đặc biệt là ấn điểm sườn thắt lưng bên trái rất đau.
Xét nghiệm cấp cứu thấy Amylase máu và nước tiểu cao.
Siêu âm chỉ thấy dịch trong ổ bụng, ít khi xác định được tuy do trướng hơi, ngoài ra siêu âm chẩn đoán những nguyên nhân như sỏi mật, giun chui ống mật… Nếu cần thiết để xác định kỹ hơn nên chụp CT scanner mới thấy rõ tổn thương tuy.
- Thủng một nội tạng khác
Như thủng ruột non do thương hàn, thủng túi Meckel, thủng do ung thư dạ dày. Thủng dạ dày do ung thư cũng có đầy đủ các triệu chứng, và mức độ các triệu chứng đó cũng giống như trong thủng loét nhưng thường xảy ra ở người đứng tuổi không có tiền sử dạ dày.
- Các bệnh lý khác
Tắc ruột: dễ nhầm, khi thủng dạ dày đến muộn đã có hiện tượng viêm màng bụng gây liệt ruột, với một xoắn ruột, một huyết khối mạch máu mạc treo ruột, thoát vị bên trong, một cơn đau do loét dạ dày.
Áp xe gan vỡ: biểu hiện viêm phúc mạc trên bệnh nhân đau sốt, vàng da, siêu âm có dịch ổ bụng và ổ áp xe gan.
Nếu là bệnh nhân nữ cần chẩn đoán phân biệt với:
- Chửa ngoài dạ con vỡ: ở một người đang độ sinh nở, có thai vài ba tháng, đến bệnh viện với tình trạng chảy máu trong nặng, sờ bụng có cảm ứng phúc mạc ít khi co cứng. Thăm âm đạo có máu theo tay, túi cùng Douglas phồng rất đau.
- U nang buồng trứng xoắn.
ĐIỀU TRỊ
Những bệnh nhân được xử trí trong vòng 6 giờ đầu thì kết quả rất tốt, tỷ lệ tử vong thấp. Nếu quá 48 giờ khi đã có nhiễm trùng màng bụng thì tỷ lệ tử vong rất cao. Bệnh nhân sẽ chết trong tình trạng nhiễm độc, viêm thận cấp gây urê huyết cao.
Phẫu thuật
- Chuẩn bị trước mổ
Đặt ông hút dạ dày, kháng sinh và truyền tĩnh mạch nước, điện giải.
- Phương pháp phẫu thuật
Mô mở theo kinh điển vẫn được sử dụng thường xuyên trong các cơ sở phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi có những ưu điểm, tuy nhiên cần được trang bị phương tiện, máy móc và kỹ thuật cho phẫu thuật viên.
Các phương pháp phẫu thuật
- Khâu lỗ thủng: nếu lỗ thủng nhỏ chỉ cần khâu chữ X hoặc có thể khâu gấp theo trục của dạ dày, có thể đắp thêm mạc nối lớn lên trên.
Nếu ổ loét ở vùng môn vị đã làm hẹp môn vị hay vì khâu mà làm hẹp môn vị thì bắt buộc phải làm thêm phẫu thuật nối dạ dày hỗng tràng hay tạo hình môn vị.
Phương pháp khâu có ưu điểm là đơn giản, dễ làm, cần ít thời gian và ít nguy hiểm. Sau khi khâu thủng, bệnh nhân được điều trị theo phác đồ với công thức:
Kháng sinh diệt Helicobacter Pylori + Omeprasol 20mg + thuốc bọc niêm mạc.
- Cắt đoạn dạ dày cấp cứu: chỉ nên cắt đoạn trong những trường hợp:
+ Ô loét xơ chai, khó khâu, khâu dễ bục.
+ ổ loét thủng lần thứ hai nay đã có nhiều lần chảy máu hoặc có hẹp môn vị.
+ Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, khi chưa có viêm màng bụng.
+ Tình trạng sức khoẻ tốt.
- Khâu lỗ thủng và cắt dây X.
Cắt dây X được áp dụng để điều trị các ổ loét tá tràng, chỉ định trong các trường hợp sau:
+ Những ổ loét tá tràng.
+ Khi ổ bụng tương đối sạch, chưa có viêm màng bụng rõ.
+ Phẫu thuật dẫn lưu phối hợp.
- Phẫu thuật Newmann:
Lỗ thủng quá to, tô chức xung quang xơ cứng, khâu dê nát mun, dê bục chỉ, viêm phúc mạc và tình trạng bệnh nhân yêu, không cho phép căt đoạn dạ dày ngay. Khi mổ đặt qua lỗ thủng một ông cao su to quấn mạc nối xung quang và dính vào thành bụng. Phương pháp này là vạn bất đăc dĩ.
Phương pháp hút liên tục
Phương pháp Taylor được sử dụng như sau:
Điều kiện:
- Chẩn đoán chính xác 100%.
- Bệnh nhân đến sớm.
- Thủng xa bữa ăn, ổ bụng ít nước.
- Theo dõi chu đáo.
Cách thức tiến hành:
Phải tiến hành tại cơ sở ngoại khoa:
- Cho thuốc giảm đau (Morphin, Dolargan…) hồi sức bằng cách nhỏ giọt liên tục các loại dung dịch, điện giải.
- Đặt ông thông dạ dày to để lấy các mảnh thức ăn to. Sau đó đặt qua mũi một ông hút nhỏ để hút liên tục. Lúc đầu cứ 15 phút, về sau 30 phút một lần. Nếu có kết quả, sau vài giờ bệnh nhân đỡ đau, hiện tượng co cứng thành bụng giảm, hơi trong bụng, nước trong dạ dày bớt đi. Tiếp tục hút cho đến khi nhu động ruột trở lại, thường là 3-4 ngày sau. Theo dõi một tuần đến 10 ngày. Nếu sau vài giờ các triệu chứng không đỡ hoặc tăng lên phải mổ ngay.
Phương pháp hút liên tục chỉ dùng để chuẩn bị mổ hoặc là giải pháp tình thế trong lúc chờ đợi phẫu thuật hay chuyển viện.
