I. ĐẠI CƯƠNG:
Việc điều trị nội khoa sau phẫu thuật Chấn thương sọ não là rất quan trọng góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng – cần phải được tiến hành ngay sau khi mỗ lấy máu tụ trong sọ.
II. ĐIỀU TRỊ:
Chống phù não: giảm phù não và tăng tưới máu não
- Sự thông khí: đảm bảo thông đường hô hấp
Đặt NKQ và tăng thông khí: chỉ định đặt NKQ
- Khi tri giác giảm GCS <8 điểm
- Khi cần thiết tăng thông khí: duy trì PaCO2 30 – 35 mmHg, không để PaCO2 < mmHg vì sẽ gây co mạch máu não
- Khi có chấn thương vùng hàm mặt trầm trọng
- Khi cần dùng một số thuốc cho bệnh nhân ngủ.
Giúp thở bằng máy thở: 12 nhịp/phút; TT khí lưu thông 15 mL/kg. Duy trì PaO2 > 70 mmHg; PaCO2 30 – 35 mmHg
- Thuốc lợi niệu thẩm thấu Mannitol:
Liều ban đầu 1g/kg truyền tĩnh mạch nhanh trong 20-30 phút, hiệu quả cao trong 20 phút, tác dụng kéo dài 4-6 giờ.
- Sau đó 0,25-0,5 g/kg mỗi 6 giờ. Nếu vẫn còn TALNS và nồng độ thẩm thấu máu <320 mOsmol/lít thì có thể dùng tiếp và tăng liều đến 1g/kg mỗi 3-4 giờ.
- Chú ý khi dùng mannitol: cân bằng nước điện giải và nồng độ thẩm thấu máu. Nếu nồng độ thẩm thấu máu > 320 mOsmol/lít kéo dài sẽ suy thận, tổn thương tế bào và nhiễm toan chuyển hóa.
- Thận trọng dùng mannitol: suy tim sung huyết. Không nên dùng Mannitol trên 48 giờ vì có hiệu ứng
- Tác dụng phụ của mannitol là gây suy thận, giảm kali máu, mất nước; do đó phải theo dõi sát ion đồ, bù đủ dịch.
– CCĐ dùng mannitol: hạ huyết áp
Natri clorua ưu trương 3%, có áp lực thẩm thấu cao, natri ưu trương có tác dụng giống mannitol 20%; truyền TM nhanh trong 15-20 phút, natri ưu trương không gây lợi tiểu như mannitol nên ít gây mất nước điện giải và thời gian ở lại trong máu cũng lâu hơn. Natri ưu trương có chỉ định ưu tiên trong bệnh nhân đa chấn thương, có hạ huyết áp.
Furosemide: tác dụng lợi tiểu và làm giảm sản xuất dịch não tủy. Có thể phối hợp với mannitol. Liều 10-20 mg mỗi 6 giờ. Trẻ em 1 mg/kg, tối đa 6 mg mỗi 6 giờ. Ngưng furosemide nếu nồng độ thẩm thấu > 320 mosmol/lít
- Corticoid: có tác dụng điều trị phù não rất tốt trên u não nhưng không có hoặc ít tác dụng trên phù não do chấn thương.
- Hạ sốt: sốt làm tăng chuyển hóa và nhu cầu oxy não. Hạ sốt bằng lau mát hoặc dùng paracetamol 1 gam 100 mL, truyền tĩnh mạch 3-4 lần / ngày.
- Giảm đau: nếu người bệnh đang được thở máy hỗ trợ, có thể dùng giảm đau dạng morphin để giảm đau và chống tình trạng kích động chống máy.
- Thuốc làm giảm chuyển hóa não
Barbiturate có tác dụng làm giảm chuyển hóa ở não, do đó làm giảm lượng máu đến não quá nhiều, qua đó làm giảm áp lực nội sọ. Barbiturate có thể làm giảm huyết áp, ức chế hô hấp, nên cần chú ý huyết áp và thông khí.
Thiopental, liều ban đầu 5 mg/kg tiêm TM trong 10 phút. Duy trì 5 mg/kg/ giờ, truyền liên tục trong 24 giờ. Sau đó giảm liều 2,5 mg/kg/ giờ.
Midazolam, liều ban đầu 1 mg/mL tiêm TM trong 10 phút. Duy trì 0,05 – 0,4 mg/kg/ giờ, truyền liên tục để duy trì ngủ yên trong thời gian thở máy.
- Tư thế đầu cao 30º và giữ thẳng cổ để giúp điều trị tăng áp lực nội sọ
- Cân bằng nước điện giải
Bảo đảm lượng dịch đầy đủ, thích hợp, tránh hạ huyết áp, đông máu trong lòng mạch, rối loạn điện giải. Thường dùng dextrose + normal saline, tránh dùng lactate ringer.
Duy trì CVP 6-8 cmH2O, lượng nước tiểu 0,5-1,0 ml/kg/giờ
Chú ý vấn đề hạ natri máu: tránh để natri < 125 hoặc > 150 mEq/lit; nồng độ thẩm thấu không < 260 hoặc > 320 mOsmol/lit.
Chú ý: Hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) có thể do chấn thương vùng dưới đồi, xảy ra rừ ngày đầu đến ngày 14 sau chấn thương. Điều trị:
- Hạn chế truyền dịch
- Natri chlorua 3 % 500 ml truyền tĩnh mạch trong 4-5 giờ
Các điều trị khác
Điều trị động kinh
- Chỉ định: bệnh nhân hôn mê, máu tụ trong sọ, dập não, vết thương sọ não.
- Thuốc:
- Phenytoin: dihydan 1v=100 mg, liều 2-3 v/ngày
- Carbamazepine: tegretol, 1v= 200mg, 2 -4 viên/ ngày.
- Thời gian điều trị dự phòng 7-10 ngày
Nuôi ăn: cho truyền dịch trong 72 giờ đầu dùng dung dịch điện giải như natri clorua 9‰ 1500 ml/ngày, dung dịch đạm aminoplasmal 500 ml/ngày; sau đó cho bệnh nhân ăn qua đường miệng giúp bảo vệ niêm mạc dạ dày và cung cấp năng lượng tối thiểu 2000 Kcal/ngày tăng 140% nhu cầu cơ bản, với thành phần protein > 15%
Chăm sóc điều dưỡng: thường xuyên xoay trở chống loét, vệ sinh thân thể, chăm sóc các lỗ tự nhiên, hút đàm thay các ống mở khí quản, ống sonde tiểu, giải thích tình trạng bệnh nhân cho gia đình, tập vật lý trị liệu v.v.
Theo dõi: tri giác, sinh hiệu, đồng tử, phản xạ ánh sáng, đường thở, vết mổ và ống dẫn lưu… Trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật nên được chụp lại phim CT sọ não để đánh giá tổn thương não và tiên lượng sự phục hồi sau chấn thương.
Tài liệu tham khảo:
- Trương Văn Việt, Dương Minh Mẫn. Tăng áp lực trong sọ. Chuyên đề Ngoại thần Nxb Y học TP. Hồ Chí Minh, 2002: 203-220
- Trương Văn Việt, Trần Quang Điều trị nội khoa chấn thương sọ não nặng. Chuyên đề Ngoại thần kinh. Nxb Y học TP. Hồ Chí Minh, 2002: 147-157.
- Trương Văn Việt, Trần Quang Điều trị bảo tồn trong chấn thương sọ não. Hướng dẫn thực hành cấp cứu Ngoại thần kinh. BV Chợ Rẫy, 1998: 63-71.
