Viêm màng não mủ là tình trạng bệnh lý gây nên bởi các vi khuẩn có khả năng sinh mủ, xâm nhập vào màng não. Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính và hội chứng màng não.
Tác nhân gây bệnh, có rất nhiều loại vi khuẩn có thể gây nên viêm màng não. Loại thường hay gặp nhất là Streptococcus pneumonia, Heamophollius influenza, Neisseria menigitidis, cả 3 loại này chiếm 80% các trường hợp. Ngoài ra còn do Escherichia coli và các loại gram âm khác; Listeria monocytogenes, Group B Streptococcus, Staphyloccus aureus, Salmonella spp. Các loại vi khuẩn gây bệnh viêm màng não mủ ở các lứa tuổi khác nhau: ở lứa tuổi sơ sinh, vi khuẩn gây viêm màng não thường có liên quan với các loại vi khuẩn hay gặp trong âm đạo người mẹ và cũng tùy thuộc vào môi trường của trẻ sinh sống, thường gặp là Group B Streptococcus và Encheria colỉ. Ngoài ra các trực khuẩn gram âm khác cũng hay gặp như (Klebsiella, Enterobacter, Serratia,..) và Listeria monocytogenes cũng hay gặp. Ở trẻ nhũ nhi, từ trên 3 tháng tuổi đến 2 tuổi, có tỷ lệ măc viêm màng não mủ cao nhất. Căn nguyên hàng đầu là vi khuẩn Heamophillus influenza typ B. Lứa tuổi thanh thiếu niên hoặc thanh niên, vi khuẩn hay gặp là Neisseria meningitides, Streptococcus pneumonia. Đối với người già trên 50 tuổi, nguyên nhân chủ yếu gây viêm màng não mủ là Streptococcus pneumonia.
Các yếu tố ảnh hưởng tới khả năng bị viêm màng não mủ là môi trường sinh sống; các yếu tố miễn dịch của chủ thể như bị khuyết tật bẩm sinh, suy giảm miễn dịch hoặc có bất thường về đáp ứng miễn dịch,…
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Thời kỳ khởi phát
Bệnh khởi đầu là các dấu hiệu nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, bệnh cảnh diễn biến từ từ rất khó xác định thời điểm thật sự bị viêm màng não.
Hoặc khỏi phát cấp tính với các triệu chứng nặng của một nhiễm khuẩn huyết và diễn biến nhanh chóng đến viêm màng não trong vài giờ.
Thời kỳ toàn phát
Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính
Biểu hiện sốt cao, nhiệt độ 39° – 40° c.
Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc: li bì, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái,..
Có khi có biểu hiện tình trạng sốc nhiễm khuẩn hay nhiễm khuẩn huyết.
Hội chứng màng não
Triệu chứng cơ năng
Đau đầu: thường liên tục, cả 2 bên, nhất ở vùng thái dương chẩm, kèm theo biểu hiện người bệnh sợ ánh sáng, nằm co theo tư thế cò súng, mặt quay vào bóng tối.
Nôn: nôn tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, nhiều lần và không liên quan đến bữa ăn.
Táo bón là biểu hiện thường thấy, tuy nhiên ở trẻ em đôi khi gặp trẻ ỉa lỏng.
Triệu chứng thực thê
Dấu hiệu cứng gáy.
Dấu hiệu Kemig (+), Brudzinski (+), vạch màng não (+).
Có thể gặp người bệnh tăng cảm giác đau.
Các triệu chứng thần kinh
Co giật: thường là co giật toàn thân, nhưng cũng có thể gặp trường họp co giật cục bộ (nửa người, tay chân, hoặc cơ vùng đầu mặt, đặc biệt các cơ quan vận nhãn).
Rối loạn tri giác: người bệnh li bì, hoặc có biểu hiện vật vã. Nặng hơn có thể hôn mê, liệt khu trú.
Các triệu chứng khác
Có ban xuất huyết hoại tử hình sao, đau khớp hay gặp trong viêm màng não do não mô cầu.
Viêm phổi, viêm xoang, mụn phỏng trong viêm màng não do phế cầu.
Các mụn mủ ở mặt, đầu trong viêm màng não do tụ cầu vàng.
Viêm màng não do Heamophillus ỉnfluenza thường diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ.
Ngoài ra còn có thể gặp tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn do ức chế trung tâm và rối loạn thần kinh thực vật, mất nước do rối loạn nước và điện giải.
BIẾN CHỨNG
Dày dính màng não
Điều trị kéo dài nhưng không tiến triển. Dịch não tủy có phân ly đạm – tế bào và có sự mâu thuẫn giữa kết quả dịch não tủy và diễn biến lâm sàng.
Liệt khu trú
Có thể gặp liệt thần kinh vận nhãn, liệt một chi hay liệt nửa người, thường hồi phục dần khi khỏi bệnh, nhưng cũng có khi tồn tại vĩnh viễn
Tràn mủ màng cứng, áp xe não
Biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng, sốt cao kéo dài với hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú, xác định chẩn đoán dựa vào chụp cắt lóp sọ não.
Nhiễm khuẩn huyết
Biến chứng muộn
Điếc hay giảm thính lực (hay gặp trong viêm màng não mủ do Liên cầu lợn), chậm phát triển trí tuệ, chậm phát triển vận động, động kinh.
ĐIỀU TRỊ
Liệu pháp kháng sinh
Viêm màng não do H. influenza:
Dùng Cefotaxim liều: 200-300mg/kg/24h
Hoặc Ceítriaxon: 100-150mg/kg/24h
Viêm màng não do não mô cầu
Dùng penicillin G: 400.000UL/kg/24h hoặc Chloramphenicoll00mg/kg/24h.
Hiện nay: Ceíotaxim 200-300mg/kg/24h hay Ceítriaxon 70-100mg/kg/24h.
Viêm màng não do phế cầu
Dùng Penicillin G 400.000UL/kg/24h.
Hoặc dùng Ceíòtaxim 200-300mg/kg/24h phối hợp với Vancomycin 40- 60mg/kg/24h pha truyền tĩnh mạch.
Viêm màng não do S.aureus
Dùng Oxacillin 8-12g/24h.
Hoặc dùng Vancomycin 40-60mg/kg/24h pha truyền tĩnh mạch.
Hoặc dùng Axepim 40-60mg/kg/24h.
Viêm màng não do các loại vi khuân Gram âm khác:
Ngoài nhóm Cephalosporine thế hệ III có thể dùng Aztreonam.
Các điều trị hỗ trợ
Chống phù não nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ: truyền manitol 10-20%, truyền tốc độ nhanh
Chống co giật: bằng Diazepam hoặc phenobacbital.
Hạ sốt: chườm mát, dùng thuốc hạ nhiệt độ.
Suy hô hấp: hút đờm dãi, thở ô xy, đặt ống nội khí quản, thở máy hỗ trợ khi cần.
Bồi phục khối lượng tuần hoàn nếu có suy tuần hoàn: bù dịch, dùng thuốc vận mạch (Dopamin, Adrenalin).
Cân bằng nước và điện giải nếu có rối loạn.
Đảm bảo chế độ dinh dưỡng.
XÉT NGHIỆM
Xét nghiệm dịch não tủy
Tế bào dịch não tủy: đếm và phân tích thành phần tế bào dịch não tủy.
Sinh hóa: protein, muối, đường, Pandy.
Soi, cấy dịch não tủy tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
Các xét nghiệm khác
Công thức máu: bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
Cấy máu, cấy tìm vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn như mủ tai, nhọt ngoài da, nước tiểu.
Chụp phổi, chụp cắt lớp hay cộng hưởng từ sọ não.
Xét nghiệm sinh hóa máu, có thể thay đổi do rối loạn nội tiết, đường máu.
QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ
1. Nhận định
Hỏi
Sốt bao nhiêu độ, sốt cao liên tục, nhiệt độ cao nhất là bao nhiêu?
Đau đầu dữ dội, đau 2 bên thái dương?
Có buồn nôn hay nôn không? số lần, số lượng.
Có đau họng, chảy mủ tai, hay bị mụn nhọt hay vết thương ở đâu.
Người bệnh có tỉnh táo hay kêu la, vật vã.
Thăm khám thể chất
Dấu hiệu sinh tồn
Nhiệt độ: sốt cao 39-40 trên 40° c
Mạch: bình thường theo tuổi, có thể mạch nhanh khi sốt cao.
Huyết áp: bình thường theo tuổi, huyết áp giao động khi có biểu hiện tăng áp lực nội sọ.
Nhịp thở bình thường theo tuổi.
Trường hợp nặng như: hôn mê, sốc, xuất huyết nặng mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt hoặc không đo được.
Hô hấp
Nhịp thở, kiểu thở: thở nhanh, khó thở, tím tái trong trường hợp nặng, suy hô hấp.
Tuần hoàn
Trong trường hợp nặng sẽ có biểu hiện suy tuần hoàn, rối loạn nước và điện giải:
Mạch nhanh nhỏ, khó bắt.
Da nổi vân tím, hạ thân nhiệt, chi lạnh.
Giai đoạn muộn rối loạn nhịp tim, có cơn ngừng tim, huyết áp hạ và không đo được.
Thần kinh
Ý thức của người bệnh: tỉnh táo hay hôn mê?
Người bệnh có biểu hiện kích thích, vật vã, la hét, mê sảng, hay co giật.
Khám thấy cứng gáy, Kemig (+), vạch màng não (+), Brudzinski (+).
Tăng cảm giác đau.
Có thể biểu hiện giảm thính lực, điếc.
Da, niêm mạc:
Trên da có tổn thương mụn nhọt, vết thưcmg do chấn thưong sọ não, gãy xương xoang mũi,…
Chảy mủ tai, chảy mũi họng.
Niêm mạc mắt có thể vàng nhợt trắng trong trường hợp xuất huyết nặng (do Liên cầu lợn).
Có thể thấy ban xuất huyết hoại tử hình sao (viêm màng não do não mô cầu).
Xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh viêm màng não mủ
Tùy thuộc vào tình trạng diễn biến bệnh của mỗi người bệnh, chúng ta ưu tiên lựa chọn vấn đề chăm sóc, đặc biệt đôi với trường họp người bệnh có sôc, suy hô hâp nặng.
Xử lý cơn co giật, giảm kích thích, la hét cho người bệnh
- Chăm sóc
Đặt người bệnh tư thế an toàn, giường có thành chắn, phòng yên tĩnh.
Cố định tay chân người bệnh bằng dây buộc bản to, mềm.
Đặt cannula Mayo tránh cắn phải lưỡi.
Thực hiện thuốc an thần theo y lệnh.
Thực hiện thuốc giảm đau đầu theo y lệnh.
Phụ giúp bác sỹ chọc dịch não tủy làm xét nghiệm.
Đánh giá điểm Glasgow.
- Theo dõi
Tính chất cơn giật.
Tri giác, tình trạng kích thích vật vã.
Phản xạ ánh sáng.
Theo dõi người bệnh sau chọc dịch não tủy.
Theo dõi tính chất nôn: số lượng, số lần,…
Chỉ số xét nghiêm dịch não tủy.
Hạ sốt cho người bệnh
- Chăm sóc
Để người bệnh nằm phòng thoáng.
Nới rộng hoặc cởi bỏ quần áo, chăn đắp không cần thiết.
Đo nhiệt độ, mạch, huyết áp theo giờ tùy tình trạng mỗi người bệnh.
Chườm mát, hoặc lau người bằng nước ấm .
Thực hiện thuốc hạ sốt theo y lệnh khi nhiệt độ cao trên 39° c.
Cho người bệnh uống đủ nước.
Lau mồ hôi sau mỗi lần hạ nhiệt độ.
Lấy máu xét nghiệm cấy máu, công thức máu,… theo chỉ định.
- Theo dõi
Mạch, nhiệt độ, huyết áp 1 giờ, 3 giờ, 6 giờ/lần và mỗi 4-6 giờ/lần sau khi sử dụng thuốc hạ nhiệt độ.
Chỉ số xét nghiệm: bạch cầu, vi khuẩn gây bệnh, kháng sinh đồ,…
Đảm bảo thông khí cho người bệnh
- Chăm sóc
Đặt người bệnh tư thế nằm nghiêng hoặc nằm ngửa nghiêng mặt sang bên tránh hít sặc phải chất nôn, chất xuất tiết.
Đặt cannula Mayo đề phòng cắn phải lưỡi hoặc tụt lưỡi đối với người bệnh kích thích co giật, hôn mê.
Cho người bệnh thở ô xy theo chỉ định nếu có khó thở.
Hút đờm dãi khi ứ đọng, tăng tiết.
Chuẩn bị dụng cụ, máy thở phụ giúp bác sỹ đặt ống nội khí quản, thở máy khi cần thiết.
Chăm sóc ống nội khí quản, cannula mở khí quản hàng ngày.
Chăm sóc người bệnh thở máy (nếu có).
Vệ sịnh răng miệng 2-3 lần/ngày.
- Theo dõi
Nhịp thở, kiểu thở, SpO2, tình trạng tím tái môi, đầu chi.
Theo dõi đáp ứng của người bệnh với máy thở.
Thông số cài đặt trên máy thở.
Theo dõi tình trạng tăng tiết đờm dãi.
Đảm bảo tuần hoàn cho người bệnh
- Chăm sóc
Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp theo giờ tùy tình trạng mỗi người bệnh.
Thực hiện truyền dịch, truyền máu, thuốc vận mạch theo y lệnh (nếu cần).
Thực hiện theo chỉ định cân bằng nước điện giải trong trường hợp rối loạn nước và điện giải.
- Theo dõi
Mạch, nhiệt độ huyết áp 30 phút, 1 giờ, 3 giờ/lần trong trường hợp nặng.
Theo dõi lượng nước tiểu.
Theo dõi tình trạng xuất huyết (xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa,…).
Tình trạng rối loạn cân băng nước và điện giải (chỉ sô kêt quả điện giải đô).
Thực hiện các y lệnh thuốc, xét nghiệm đầy đủ, chính xác và kịp thời
Thực hiện tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch thuốc kháng sinh theo giờ theo y lệnh.
Thực hiện truyền bù dịch, truyền dung dịch Manitol chống phù não với tốc độ chảy nhanh.
Thực hiện thuốc chống co giật.
Thực hiện thuốc giảm đau, hạ sốt.
Phụ bác sỹ chọc dịch não tủy, lấy máu xét nghiệm theo chỉ định, chụp cắt lớp, chụp MRI sọ não.
Đảm bảo dinh dưỡng và vệ sinh cá nhân cho người bệnh
- Dinh dưỡng
Cho người bệnh ăn nhẹ mềm, dễ tiêu, chia nhỏ bữa, đảm bảo đủ calo, dinh dưỡng, thức ăn đảm bảo vệ sinh an toàn.
Nuôi dưỡng bằng sonde dạ dày đối với những người bệnh kích thích, vật vã, hôn mê: cho ăn súp, sữa, nước hoa quả.
Cho người bệnh uống nhiều nước.
Theo dõi chỉ số BMI.
Theo dõi tình trạng tiêu hóa của người bệnh (hấp thu thức ăn, đại tiểu tiện,…).
Theo dõi tình trạng hạ đường huyết.
- Chăm sóc vệ sinh các cơ quan
Vệ sinh răng miệng, lau mặt 2-3 lần/ngày hoặc sau mỗi lần ăn.
Rửa mắt, nhỏ thuốc mắt, đắp khăn hoặc gạc ướt lên mắt tránh khô giác mạc.
Lau người, tắm bằng nước ấm hàng ngày.
Thay ga, quần áo hàng ngày.
Vệ sinh bộ phận sinh dục, hậu môn sau mỗi lần đi vệ sinh.
Phòng chống loét: giữ cho da khô, sạch, lăn trở, thay đổi tư thế 2 giờ/lần, cho người bệnh nằm đệm nước, hoặc đệm hơi, xoa bóp các vùng tỳ đè nhiều.
Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và gia đình người bệnh
Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng đảm bảo cho người bệnh.
Giải thích về biến chứng có thể xảy ra: điếc để người bệnh biết và người nhà chăm sóc hỗ trợ người bệnh trong việc giao tiếp.
Hướng dẫn cách theo dõi và phát hiện dấu hiệu bất thường báo ngay NVYT.
Hướng dẫn cách vệ sinh cho người bệnh, vệ sinh tay sau khi chăm sóc, tiếp xúc vật dụng của người bệnh.
Hướng dẫn cho người bệnh, người nhà người bệnh đeo khẩu trang khi chăm sóc (trường hợp viêm màng não do não mô cầu,..).
