Chẩn đoán và điều trị viêm màng não mủ ở trẻ em

Bệnh nhi khoa

Viêm màng não mủ là tình trạng nhiễm khuẩn màng não do vi khuẩn gây nên. Ba loại vi khuẩn gây bệnh chính là: Hemophilus infuenzae, não mô cầu và phế cầu, riêng ở trẻ sơ sinh có thể gặp các vi khuẩn Gram âm như E.coli, Klebsiella, Pseudomonas và liên cầu nhóm B.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định dựa vào: lâm sàng và xét nghiệm dịch não tuỷ.

Lâm sàng

  • Sốt là biểu hiện hay gặp, thường sốt cao.
  • Hội chứng màng não:

+ Thể điển hình: hay gặp các triệu chứng đau đầu, nôn vọt, ỉa lỏng (hoặc táo bón). Khám có dấu hiệu gáy cứng, Kernig, Brudzinski, vạch màng não…

+ Trẻ dưới 1 tuổi: bệnh thường đột ngột, hay gặp các biểu hiện bỏ bú, khóc thét, ngủ li bì, dấu hiệu cổ mềm, thóp phồng.

+ Trẻ sơ sinh: không điển hình, các biểu hiện hay gặp như bỏ bú, li bì, có thể co giật, suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết. Trẻ sơ sinh cần nghĩ đến viêm màng não mủ khi có các triệu chứng sốt, bú kém, nôn chưa rõ nguyên nhân, đặc biệt khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết.

Xét nghiệm

  • Công thức máu: bạch cầụ tăng cao, bạch cầu trung tính chiếm ưu thế.
  • Xét nghiệm dịch não tủy thường thấy:

+ Áp lực tăng, nước đục (ám khói hoặc đục như mủ).

+ Số lượng bạch cầu trên 500BC/ml, BC trung tính chiếm ưu thế.

+ Protein tăng trên lg/1, glucose giảm dưới 2,2mmol/l.

Chú ý:

Bệnh nhân đến khám trong những giờ đầu hoặc đã điều trị kháng sinh, dịch não tủy có thể thay đổi không điển hình.

Chống chỉ định chọc dịch não tuỷ khi có nhiễm khuẩn lan toả tại vị trí chọc hoặc có biểu hiện tăng áp lực nội sọ có đe dọa tụt kẹt.

Chẩn đoán căn nguyên

Dựa vào kết quả nhuộm Gram soi kính và cấy dịch não tuỷ.

Chẩn đoán phân biệt

Với viêm màng não hoặc viêm não do virus: dịch não tuỷ trong, số lượng bạch cầu thường dưới 500/ml trong đó bạch cầu lympho chiếm ưu thế, protein tăng dưới 1g/1.

Với viêm màng não do lao: có tiếp xúc nguồn lao, Xquang phổi có tổn thương lao. Dịch não tuỷ trong hoặc vàng chanh, tế bào từ 300-500ml, protein trên lg/1. Sau 14 ngày điều trị kháng sinh không hiệu quả cần xem xét có viêm màng não do lao hay không.

ĐIỀU TRỊ

Liệu pháp kháng sinh

  • Khi chưa có kết quả nhuộm Gram soi kính và cấy dịch não tủy: dùng liệu pháp kháng sinh.

+ Trẻ từ 0 – 4 tuần: Ampicillin (200 – 40Qmg/kg/24 giờ) + Aminoglycosid (Amikacin: 15mg/kg/24 giờ) hoặc claforan (200 – 300mg/kg/24 giờ).

Trẻ từ 4-12 tuần: Cephalosporin thế hệ 3:

Cefotaxim 200-300mg/kg/24 giờ.

Ceftriaxon 10Qmg/kg/24 giờ.

Trẻ từ 3 tháng-18 tuổi: ampicilin (200-400mg/kg/24giờ) + chloramphenicol 60 – 100mg/kg/24 giờ hoặc cephalosporin thế hệ 3.

Chú ý:

Chọn cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, ceftriaxon) khi bệnh nhân có dấu hiệu nặng: hôn mê, co giật nhiều, vào viện sau 3 ngày bị bệnh, đã điều trị nhiều kháng sinh và có bệnh toàn thân.

Khi có kết quả nhuộm soi kính: điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp với từng loại vi khuẩn.

Khi có kết quả cấy dịch não tuỷ: thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Sau 48 – 72 giờ điều trị diễn biến lâm sàng không cải thiện: xét nghiệm lại dịch não tuỷ để quyết định đổi kháng sinh điều trị thích hợp hơn.

Thời gian điều trị trung bình:

Đối với não mô cầu: 7 ngày, H.influenzae từ 7 đến 10 ngày, phế cầu: 10 đến 14 ngày, trực khuẩn ái khí Gram âm: 3 tuần. Tuy nhiên, thời gian điều trị có thể thay đổi theo mức độ đáp ứng lâm sàng.

Điều trị kết hợp

  • Chống viêm: dexamethason 0,4mg/kg/ngày dùng trong 4 ngày đầu.
  • Chống phù não cho bệnh nhân có hôn mê: để nằm đầu cao 30° so với mặt giường, dùng liệu pháp tăng thông khí tốt (thông thoáng đường thở, vỗ rung), truyền tĩnh mạch dung dịch mannitol liều: 0,5g – 1g/kg/lần (cần bù nước điện giải sau mỗi lần truyền).
  • Phòng co giật: barbituric liều 5 – 20mg/kg/ngày.
  • Cắt cơn giật: seduxen 0,lmg/kg pha trong 2ml NaCl 0,9% tiêm tĩnh mạch chậm cho đến khi ngừng giật hoặc thụt hậu môn (cứ 10 phút nhắc lại 1 lần nếu trẻ vẫn còn co giật, không quá 3 lần).
  • Chú ý chế độ chăm sóc và dinh dưỡng. Nếu bệnh nhân có hôn mê nên để nằm nghiêng một bên tránh ứ đọng đờm dãi và cho ăn qua sonde.

Xuất viện khi

Điều trị kháng sinh đủ thời gian và hết sốt ít nhất 3 ngày. Dịch não tuỷ trở về bình thường.

PHÒNG BỆNH

Hoá dự phòng

Dùng cho những người tiếp xúc trực tiếp với trẻ bệnh (sống cùng trong gia đình, người chăm sóc trẻ bệnh, trong cùng nhà trẻ).

  • Influenzae: uống rifampicin 20mg/kg/ngày X 4 ngày (trẻ sơ sinh 10mg/kg/ngày), không dùng cho phụ nữ có thai, hoặc tiêm bắp ceftriaxon 125mg/ngày (người lớn 250mg/ngày) tiêm trong 2 ngày.
  • Não mô cầu: uống rifampicin 10mg/kg/ngày X 2 ngày, hoặc tiêm bắp ceftriaxon 125mg/trẻ em (250mg/người lớn) tiêm 1 lần.

Miễn dịch dự phòng

Tiêm vaccin H.influenzae typ B (Hib), phế cầu, não mô cầu nhóm A và C

Hỏi đáp - bình luận