CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán sơ bộ:
Dịch tể và tiền căn:
Thời gian có nhiều người mắc bệnh viêm màng não hay nhiễm trùng huyết do não mô cầu.
Tiếp xúc với người bệnh nhiễm khuẩn huyết hay viêm màng não do não mô cầu.
Tiền căn bị chấn thương hay phẩu thuật vùng sọ não, vùng hàm mặt.
Nhiễm khuẩn tai, mũi, họng tái phát nhiều lần.
Từng mắc bệnh viêm màng não mủ trước đây.
Đang điều trị nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc.
Lâm sàng:
Hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc thường cấp tính và nặng.
Hội chứng màng não:
+ Nhức đầu, ói mữa, táo bón.
+ Dấu màng não: cổ cứng, có dấu Kernig, Brudzinski
+ Rối loạn tri giác.
Cận lâm sàng:
Dịch não tủy: màu đục, protein tăng, glucose giảm nhiều (< 50% glucose máu lấy cùng lúc chọc dò tủy sống), tế bào tăng (thường hàng nghìn tế bào/mm3) với đa số là bạch cầu đa nhân và nhiều tế bào thoái hóa, mủ; lactat tăng (> 4mmol/l). Soi, cấy có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh. Phản ứng ngưng kết latex giúp chẩn đoán sơ bộ nhanh.
Các xét nghiệm khác: bạch cầu máu tăng (phần lớn là bạch cầu đa nhân). Cấy máu (tìm tác nhân gây bệnh). Cấy vi trùng từ các ổ nhiễm khuẩn như mủ tai, cổ họng, nhọt ngoài da, nước tiểu,…. Các xét nghiệm về chức năng thận hay ion đồ rất quan trọng khi bệnh nặng. X-quang giúp khám phá những ổ nhiễm khuẩn tiên phát ở ngực, xoang, xương chủm…. Chụp cắt lớp điện toán (CT.Scanner) khi có dấu hiệu sốt dai dẳng, tăng áp lực nội sọ, dấu thần kinh định vị hoặc co giật nhiều lần.
Chẩn đoán phân biệt:
Lao màng não, viêm màng não – não do siêu vi, viêm màng não do thương hàn biến chứng…
Chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh: Dựa vào kết quả cấy dịch não tủy.
ĐIỀU TRỊ:
Kháng sinh:
Nguyên tắc:
Sử dụng sớm, ngay khi có chẩn đoán; nên dùng loại kháng sinh diệt khuẩn, tiêm tĩnh mạch, liều cao, không được giảm liều trong quá trình điều trị.
Chọn lựa kháng sinh dựa vào: mầm bệnh và theo kháng sinh đồ; khi chưa xác định mầm bệnh cần chọn kháng sinh phổ rộng. Cơ địa của người bệnh, tình hình kháng thuốc tại địa phương và kinh nghiệm điều trị của thầy thuốc.
Áp dụng thực tiển:
Nếu vi trùng âm tính hoặc không có điều kiện xét nghiệm:
+ Kháng sinh chọn lựa hàng đầu là cephalosporin thế hệ 3:
Ceftriaxon: người lớn 2g mỗi 12giờ, tiêm tĩnh mạch (test) hoặc Cefotaxim người lớn 2g mỗi 4giờ, tiêm tĩnh mạch (test).
Và Vancomycin: 500-750mg mỗi 6giờ, tiêm tĩnh mạch (nếu có).
+ Nếu dị ứng với Cephalosporin, thay bằng: Chloramphenicol 80-100mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch.
Nếu cấy dịch não tủy xác định được vi trùng gây bệnh:
+ Não mô cầu:
Penicillin G 400.000đv/kg/24giờ, chia 4 đến 6 lần tiêm tĩnh mạch.
Nếu dị ứng Penicillin dùng Chloramphenicol 100mg/kg/24giờ, chia 4 lần tiêm tĩnh mạch. Thời gian điều trị 7-10ngày hoặc ngưng kháng sinh khi người bệnh hết sốt 5 ngày.
+ Phế cầu:
Dùng Ceftriaxon (hoặc Cefotaxim) và Vancomycin (không nên sử dụng đơn độc).
Thời gian điều trị 10-14ngày. Có thể sử dụng Penicillin G nếu vi khuẩn còn nhạy.
+ S.aureus:
Dùng Oxacilline hoặc Nafcilline 10-12g/ngày, chia 6 lần tiêm tĩnh mạch.
Nếu kháng Methicilline dùng Vancomycin kết hợp với Levofloxacin
+ Vi trùng gram âm: ngoài nhóm Cephalosporin thế hệ 3, có thể dùng Aztreonam, Meropenem, Cefpirome hay cả nhóm Fluoroquinolon.
Thời gian sử dụng kháng sinh:
Thông thường là 10-14 ngày, tùy theo diễn biến lâm sàng và dịch não tủy. Riêng trường hợp viêm màng não do tụ cầu vàng, thời gian sử dụng kháng sinh tối thiểu là 3 tuần.
Tiêu chuẩn ngưng kháng sinh:
Lâm sàng diễn biến tốt.
Dịch não tủy trong, glucose bình thường, tế bào < 50/ l với đa số là tế bào lympho.
Điều trị triệu chứng:
Hạ sốt; chống co giật; chống phù não; chống suy hô hấp và trụy tim mạch…
Corticoide: có thể dùng dexamethasone 0,4mg/kg/12 giờ (người lớn: 20mg/ngày) sử dụng ngay trước liều kháng sinh và trong 4 ngày ở các trường hợp rối loạn tri giác nặng hay nghi ngờ viêm màng não do H. Influenzae và S. pneumoniae.
Dinh dưỡng tốt, đề phòng và chống loét,…
THEO DÕI DỊCH NÃO TỦY:
Chọc dò tủy sống lần 1: trước khi sử dụng kháng sinh.
Chọc dò tủy sống lần 2: 48 giờ sau khi sử dụng kháng sinh để đánh giá hiệu lực kháng sinh và thay đổi kháng sinh nếu cần thiết. Trường hợp thay đổi kháng sinh thì 48 giờ sau phải kiểm tra lại dịch não tủy.
Chọc dò tủy sống lần 3: 24 giờ trước khi dự định ngưng kháng sinh.
Chọc dò tủy sống lần 4: sau khi ngưng kháng sinh 3 ngày (áp dụng trong trường hợp dịch não tủy lần 3 chưa hoàn toàn phù hợp với tiêu chuẩn có thể ngưng kháng sinh).
* Chú thích: nếu chọc dò chạm thương (đếm HC/DNT và công thức máu cùng lúc), bạch cầu viêm được tính theo công thức Dejong :
BC tính toán = HC dịch não tuỷ x BC máu/ HC máu
BC viêm = BC có dịch não tủy – BC tính toán
Nếu BC viêm > 10/mm3, kết luận có sự tăng BC DNT, nghĩa là có hiện tượng viêm.
