Đại cương:
Viêm gan virus là bệnh truyền nhiễm thường gặp gây viêm và tổn thương tế bào gan do các virus viêm gan (A, B, C, D, E) gây nên, nhất là ở các nước đang phát triển.
Bệnh lây theo đường tiêu hóa (viêm gan A và E), đường máu (viêm gan B, C, D) và đường tình dục (chủ yếu viêm gan B).
Virus gây viêm gan B, C, D có thể gây nên viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan.
Các virus viêm gan:
Virus viêm gan A (HAV):
Thuộc họ Picornavirus. Vật liệu di truyền là ARN, không vỏ bao.
Sau khi nhiễm, cơ thể sinh kháng thể anti-HAV, trong đó anti-HAV IgM xuất hiện sớm và tồn tại trong thời gian ngắn, còn anti-HAV IgG tồn tại kéo dài.
Virus viêm gan B (HBV):
Thuộc họ hepadnavirus. Vật liệu di truyền là ADN, có vỏ capsid và vỏ bao.
Các marker của virus:
Kháng nguyên bề mặt HBsAg:
+ Xuất hiện rất sớm trước khi chưa có triệu chứng lâm sàng
+ Sự hiện diện của HbsAg trong huyết thanh chứng tỏ có ADN của virus trong tế bào gan
+ Xuất hiện sớm tăng cao dần và biến mất sau 4 – 8 tuần kể từ khi có triệu chứng.
+ Nếu sau 6 tháng mà vẫn ( + ) thì nhiều khả năng trở thành người mang trùng mạn tính.
Kháng thể Anti HBs:
+ Xuất hiện muộn 2 – 16 tuần sau khi HbsAg biến mất.
+ Khi tiêm vaccin thì anti HbsAg là kháng thể duy nhất tồn tại được trong máu.
+ IgM HbsAg xuất hiện trong giai đoạn cấp còn, IgG HbsAg xuất hiện trong g/đoạn muộn.
Kháng nguyên nhân HbcAg (Hepatitis B corp Antigen): Chỉ xuất hiện trong tế bào gan, chỉ có thể phát hiện được khi làm sinh thiết gan
Kháng thểAnti HBc: xuất hiện sớm ngay sau thời kì ủ bệnh, không có tác dụng chống tái nhiễm HBV.
Kháng nguyên HbeAg: xuất hiện sớm trong thời kì vàng da
Kháng thểAnti HBe: xuất hiện muộn, trong thời kì bình phục
Virus viêm gan C (HCV):
Virus thuộc họ flavivirus có vật liệu di truyền là ARN.
Sau khi nhiễm, cơ thể sinh kháng thể anti-HCV tồn tại kéo dài.
Virus viêm gan D (HDV): virus thiếu hụt ARN, phải dùng vỏ bao của HBV để tồn tại.
Virus viêm gan E (HEV): Virus thuộc họ Calicivirus với vật liệu di truyền ARN.
Dịch tễ học:
Virus viêm gan A :
Lây truyền qua đường tiêu hóa. Phân người bệnh có tới 108 virus/ml và là nguồn lây truyền virus viêm gan A chủ yếu.
Bệnh nhân mắc HAV không chuyển sang mạn tính và rất ít khi gây tử vong.
Bệnh chủ yếu ở trẻ em, nhất là ở các nước đang phát triển, khoảng 80 – 90% người lớn đã bị nhiễm virus HAV.
Virus viêm gan B:
Là nguyên nhân chính gây viêm gan cấp và mạn tính, xơ gan và ung thư gan trên thế giới.
+ Ở Việt Nam, tỷ lệ người mang HBV khá cao, khoảng 12%.
+ 15 – 25% trường hợp nhiễm HBV mạn tính sẽ chết do xơ gan hay K gan nguyên phát.
Đường lây truyền của HBV:
+ Mẹ sang con. Nếu người mẹ có HBeAg( + ) thì có khả năng lây truyền cho con trên 80%.
+ Truyền máu và sản phẩm của máu.
+ Tiêm chích ma túy và các tiêm truyền không an toàn khác.
+ Đường tình dục.
Virus viêm gan C:
Lây chủ yếu qua truyền máu và chế phẩm của máu, tiêm chích ma túy, lọc thận chu kỳ.
Ở Việt Nam, miền Bắc có tỷ lệ nhiễm HCV thấp (1 – 2%) nhưng miền Nam có tỷ lệ cao, có những nơi đến 10%.
Nhiễm HCV có nguy cơ chuyển thành mạn tính rất cao 80%. Trong đó, có khoảng 30 –
60% gây viêm gan mạn tính tấn công và 5 – 20% xuất hiện xơ gan sau 5 năm bị nhiễm.
Viêm gan virus D:
Nhiễm HDV có 2 dạng: đồng nhiễm và bội nhiễm với HBV.
Những người nhiễm HBV có tiền sử tiêm chích ma túy thì có tỷ lệ nhiễm HDV
Virus viêm gan E:
Virus lây qua đường tiêu hóa.
Tỷ lệ nhiễm HEV cao ở tuổi 15 – 40.
Tỷ lệ tử vong khoảng 0,5 – 3%, rất cao ở phụ nữ có thai (15-20%).
Virus có thể gây dịch viêm gan do nguồn nước ô nhiễm.
VIÊM GAN VIRUS CẤP TÍNH:
Lâm sàng:
Thời kỳ ủ bệnh:
Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng tùy từng loại virus.
+ HAV: trung bình 30 ngày (thay đổi 15 – 45 ngày).
+ HEV: trung bình 40 ngày (thay đổi 15 – 60 ngày).
+ HBV: trung bình 70 ngày (thay đổi 30 – 180 ngày).
+ HDV: như HBV.
+ HCV: trung bình 50 ngày (thay đổi 15 – 150 ngày).
Thời kỳ khởi phát (khời kỳ tiền hoàng đảm) :
Kéo dài 3 – 9 ngày.
Triệu chứng ban đầu của thường không đặc hiệu.
+ Mệt mỏi dữ dội.
+ Rối loạn tiêu hóa, chán ăn, buồn nôn, nôn + Tam chứng Carolie:
Triệu chứng giả cúm: sốt cao, mệt mỏi, đau đầu.
Phát ban kiểu mày đay, nhất thời.
Đau cơ, đau khớp (khớp nhỏ).
+ Tiểu ít.
Xét nghiệm thấy Transaminase tăng cao, gấp 5 – 10 lần bình thường.
Thời kỳ toàn phát (còn gọi là thời kỳ hoàng đảm):
Lâm sàng:
+ Vàng mắt, vàng da.
+ Khi hoàng đảm xuất hiện thì hết sốt, bệnh nhân có cảm giác muốn ăn, triệu chứng
mệt mỏi, uể oải vẫn còn và kéo dài.
+ Nước tiểu sẩm màu, số lượng ít.
+ Gan to nhẹ, mềm.
+ Lách to trong 5 – 10% trường hợp, thường gặp ở trẻ em, ở người lớn lách to trong viêm gan là triệu chứng báo hiệu bệnh diễn biến phức tạp.
+ Sao mạch trên da vòng ngực là dấu hiệu ít gặp trong viêm gan cấp đơn thuần.
+ Một số trường hợp khác có thể ngứa, phân nhạt màu, ỉa chảy nhẹ.
Xét nghiệm:
+ Hội chứng hủy tế bào gan: Transaminase (AST, ALT) tăng cao.
+ Hội chứng suy tế bào gan: tỷ lệ prothrombin giảm, albumin 1 hoặc giảm, globulin tăng.
+ Hội chứng ứ mật: Bilirubin máu tăng.
+ CTM: HC 1 hoặc giảm, BC 1, hoặc giảm BC nhưng tăng BC lympho
Thời kỳ hồi phục:
Các triệu chứng giảm dần: Dấu hiệu hoàng đảm giảm, BN cảm giác ăn ngon, nước tiểu trong.
Với những trường hợp diễn biến kéo dài trên 6 tháng và các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm không trở về bình thường thì bệnh nhân đã được chẩn đoán là viêm gan mạn tính.
Các thể lâm sàng:
Thể không vàng da:
Các triệu chứng mệt mỏi, đau cơ, chán ăn thường gặp. BN không có biểu hiện hoàng đảm hoặc hoàng đảm rất nhẹ.
Xét nghiệm:
+ Transaminase tăng cao.
+ Xét nghiệm các dấu ấn virus viêm gan ( + ).
Thể bệnh này thường bị bỏ qua không được chẩn đoán.
Thể vàng da kéo dài:
Biểu hiện lâm sàng vàng da rất đâm. Bệnh nhân thấy ngứa và tăng phosphatase kiềm.
Thể ứ mật có thể tiếp sau giai đoạn viêm gan thông thường.
Thể này có thể kéo dài 3 – 4 tháng nhưng có thể khỏi hoàn toàn.
Thể kéo dài và tái phát:
Trong một số trường hợp, bệnh có thể kéo dài trên 6 tuần và tới 3 – 4 tháng.
Biểu hiện lâm sàng với vàng da nhẹ, kín đáo, thường gặp bệnh nhân có bệnh về máu, suy thận hay trường hợp điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch.
Trong một số trường hợp, bệnh đa khỏi hay gần như khỏi, lại xuất hiện các triệu chứng lâm sàng và bất thường về sinh hóa.
Thể có tổn thương ngoài gan có thể do virus hoặc do đáp ứng miễn dịch.
Tràn dịch màng phổi hay màng tim.
Viêm đa rễ thần kinh.
Thiếu máu tan máu, suy tủy.
Các bệnh lý miễn dịch: viêm cầu thận cấp.
Thể viêm gan nặng:
Bệnh xuất hiện khi tỷ lệ prothrombin giảm dưới 50% kèm theo có rối loạn về thần kinh.
Dựa theo thời gian xuất hiện các dấu hiệu về thần kinh mà người ta chia làm 3 loại:
+ Teo gan vàng tối cấp: từ lúc khởi bệnh đến lúc xuất hiện dấu hiệu thần kinh một tuần.
+ Teo gan vàng cấp: xuất hiện dấu hiệu thần kinh trong tháng đầu.
+ Teo gan vàng bán cấp: xuất hiện dấu hiệu thần kinh sau 1 tháng.
Triệu chứng:
Vàng da rất đâm, hơi thở mùi gan.
Dấu hiệu thần kinh:
+ Độ I: BN có thể thay đổi tính cách, khó nhân biết được trên lâm sàng nếu thầy thuốc không chú ý.
+ Độ II: Bệnh nhân hay quên, lơ mơ, mất trí nhớ.
+ Độ III: Biểu hiện kích động, dẫy dụa, tăng trương lực cơ.
+ Độ IV: Hôn mê sâu.
Xét nghiệm:
+ Transaminases và bilirubin tăng cao.
+ Các yếu tố đông máu giảm nặng, tỷ lệ prothrombin giảm có khi dưới 10%. Bệnh nhân có thể có biểu hiện xuất huyết trên da hay xuất huyết nội tạng.
Tiến triển:
Bệnh nhân có thể ra khỏi hôn mê với biểu hiện tăng tái tạo tế bào gan, gây tăng aFP.
Trường hợp tử vong:
+ Do suy gan nặng, TALNS không kiểm soát được. Ngoài ra, còn do các biến chứng suy thận, chảy máu, nhiễm trùng.
+ Tỷ lệ tử vong cao nhất ở người cao tuổi.
VIÊM GAN VIRUS MẠN TÍNH:
Định nghĩa:
Khi diễn biến viêm gan cấp tính kéo dài trên 6 tháng thì được gọi là viêm gan mạn tính.
Mặc dù có nhiều căn nguyên gây viêm gan mạn như HBV, HCV, HDV nhưng biểu hiện lâm sàng, rối loạn sinh hóa và tổn thương mô học giống nhau.
Bệnh có khả năng tiến triển tới xơ gan và ung thư gan nguyên phát.
Các virus đáp ứng khác nhau với các biện pháp điều trị.
Lâm sàng:
Phần lớn bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng.
Thường gặp mệt mỏi, buồn nôn, chán ăn, ít gặp đau bụng.
Đợt tiến triển bệnh nhân thấy tiểu sẫm màu rồi vàng mắt, vàng Khám có thể thấy gan to, hơi chắc, bờ rõ. Có thể có lách to và sao mạch.
Có thể gặp các biểu hiện ngoài gan như đau khớp, phát ban, viêm mạch, viêm cầu thận, viêm thần kinh ngoại vi…
Chẩn đoán:
Chẩn đoán xác đỉnh:
Yếu tố dịch tễ.
Xét nghiệm.
Men SGOT, SGPT tăng cao, có thể đến hàng nghìn đơn vị/lít. Khi viêm gan mạn thì mức độ tăng thấp hơn, chủ yếu là SGOT. Phải theo dõi men gan trong một thời gian dài ít nhất 6 tháng mới chẩn đoán là viêm gan mạn.
Bilirubin trong máu tăng, chủ yếu là trực tiếp.
Những trường hợp nặng thì tỷ lệ prothrombin giảm. Albumin máu giảm.
Xét nghiệm virus:
+ Xét nghiệm huyết thanh học:
Nhiễm HAV cấp: anti HAV IgM( + ).
Nhiễm HBV cấp: anti HBV IgM( + ).
Nhiễm HCV: anti HCV( + ).
Nhiễm HDV: anti HDV( + ).
Nhiễm HEV: anti HEV( + ).
+ Xét nghiệm gen:
Có thể định tính và định lượng.
Làm phản ứng PCR hoặc RT-PCR.
Chẩn đoán phân biệt.
Thời kỳ tiền hoàng đảm: chẩn đoán phân biệt với cúm, thấp khớp khớp cấp.
Thời kỳ hoàng đảm: phân biệt với tất cả trường hợp vàng da do các nguyên nhân khác.
Viêm gan nhiễm độc: tiền sử có sử dụng thuốc hoặc chất độc cho gan như thuốc lao, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, paracetamol…
Các bệnh vàng da nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, thương hàn, bệnh Leptospira.. sốt rét nặng và biến chứng.
Tắc mật: do sỏi, u.
Hôn mê gan.
Điều trị.
Viêm gan cấp:
Thể thông thường:
Nghỉ ngơi tại giường và tránh làm việc quá sức.
Đảm bảo chế độ dinh dưỡng:
+ Ăn chất dễ tiêu, giàu dinh dưỡng.
+ Uống nước nhân trần-chi tử, ac-ti-sô.
Không có thuốc điều trị đặc hiệu, không dùng corticoid, rượu, oestrogen.
Các thuốc điều trị không đặc hiệu:
+ Truyền dịch đẳng trương (glucose, NaCl).
+ Vitamin nhóm B.
+ Thuốc tăng bền vững tế bào gan: Levertoren, Legalon.
+ Nhuận mật và lợi mật: Chophyton, MgSO4.
Thể nặng:
Hồi sức nội khoa: Chống rối loạn não, phù não, suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận và chảy máu…
Thải loại chất độc:
+ Dùng các thuốc tăng cường thải độc như: Arginin, Phylorpa…
+ Phương pháp lọc hấp thu phân tử (MARS) giúp thải độc phục hồi chức năng gan.
Tuy nhiên, chi phí cao.
+ Giảm sinh amoniac từ đường ruột bằng cách:
Thụt tháo sạch.
Dùng Neomycin hoặc lactulose sống cho đến khi bệnh nhân có phân lỏng sệt.
Bổ xung các chất do gan không tổng hợp được cho não: thay máu, truyền máu sau lọc máu
Viêm gan mạn:
Thể tồn tại.
Không cần điều trị.
Chế độ ăn thích hợp đủ hoa quả, đạm.
Không dùng corticoid, không uống rượu, có thể dùng các thuốc lợi mật
Thể hoạt động: tiến hành điều trị trước dấu hiệu của xơ gan mất bù.
interferon alpha:
ức chế quá trình phát triển của virus: ngăn cản virus xâm nhập vào tế bào, ngăn cản quá trình tổng hợp protein và mARN, ức chế phát triển các tế bào ung thư.
Liều: 5 triệu UI/lần, 3 lần/ tuần, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp ít nhất 4 tháng
Các thuốc chống virus:
Các thuốc này trực tiếp ức chế sự nhân lên của Khi dùng các thuốc này, cần theo dõi thường xuyên và tuân thủ điều trị nghiêm ngặt cũng như duy trì kéo dài trong nhiều năm.
+ Lamivudin (Zeffix): điều trị HBV + Adefovir (Hepsera): điều trị HBV + Entecavir (Baraclude): điều trị HBV.
+ Ribavirin: điều trị HCV
Các thuốc khác:
Phòng bệnh.
Với HAV:
Tiêm phòng y globulin miễn dịch có khả năng phòng tới 80 – 90%. Hiện nay, vacxin viêm gan A đã phát triển và có khả năng phòng bệnh cao tới 99% ở người lớn.
Ngoài ra, vệ sinh ăn uống, nguồn nước sạch là vấn đề cần quan tâm.
Với HEV:
Hiện chưa có vacxin phòng HEV. Các y globulin miễn dịch không có hiệu quả đề
phòng ở những vùng xảy ra dịch. Do đó, vệ sinh ăn uống là biện pháp cần thiết nhất.
Với HBV và HDV:
Tiêm phòng vacxin viêm gan B.
Cần tiêm phòng cho tất cả các trường hợp nếu có thể. Tuy nhiên, cần chú ý:
+ Trẻ sinh từ mẹ có HBsAg( + ) nhất là HBeAg( + ) cần phải tiêm y globulin miễn dịch và vacxin viêm gan B.
+ Cán bộ y tế.
+ Người thường xuyên tiếp xúc với người bị nhiễm HBV.
+ Bệnh nhân suy thận có nguy cơ phải chạy thận nhân tạo.
+ Thanh thiếu niên.
+ Người hoạt động mại dâm.
Kiểm tra máu và chế phẩm máu trước khi sử dụng.
Dùng kim bơm tiêm một lần.
Dùng bao cao su khi quan hệ tình dục với người mang HBsAg.
. Với virus HCV:
Hiện nay chưa có vacxin.
Kiểm tra máu và chế phẩm máu trước khi sử dụng.
Dùng kim bơm tiêm một lần.
Không chích ma túy.
