Bệnh nguyên
Virut viêm gan B, viết tắt là HBV (hepatitis B virus) là một virut có DNA sợi kép (hepadnavirus, 42nm). Hiện nay người ta tìm thấy HBV có 4 loại kháng nguyên khác nhau:
- Kháng nguyên lõi nucleocapsid: HBcAg, có kích thước 27nm. Kháng nguyên này tồn tại chủ yếu trong nhân tế bào gan, rất hiếm thấy, hầu như không xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân.
- Kháng nguyên ngoài mặt: HBsAg, tìm thấy trong bộ phận lipoprotein bao bọc mặt ngoài của virut. Kháng nguyên HBsAg được sản xuất trong bào tương của tế bào gan bị nhiễm virut, xuất hiện chủ yếu trong huyết thanh bệnh nhân.
HBsAg là một phức hợp kháng nguyên, có thành phần quyết định kháng nguyên chung dược gọi là kháng nguyên a, có mặt đối với tất cả các virut HBV, và bên cạnh đó còn có 2 cặp kháng nguyên riêng ; d và y, w và r, để phân biệt ra 4 typ nhỏ HBV khác nhau: adw, adr, ayw, ayr. Các typ nhỏ này phân bố không đều ở các nơi khác nhau trên thế giới, nhưng bệnh cảnh lâm sàng và các biện pháp phòng chống không khác nhau (có miễn dịch chéo giữa các typ nhỏ nhờ có yếu tố chung a).
Sự có mặt của HBsAg trong huyết thanh biểu thị là có tình trạng nhiễm HBV.
- Kháng nguyên HBeAg là một kháng nguyên hoà tan. Tuy cũng được chiết xuất từ kháng nguyên lõi, nhưng không có phản ứng chéo đôi với các kháng nguyên lõi khác. HBeAg có mặt trong huyết thanh bệnh nhân và chứng tỏ có thể đang nhiễm virut cấp.
- Kháng nguyên HBxAg, xuất hiện rất sớm sau khi bị nhiễm (sớm hơn HBeAg) và tồn tại rất lâu (lâu hơn HBeAg và HBcAg). HBxAg không gặp ở tình trạng lành mang trùng, và người ta đã thấy HBxAg tăng lên rất cao trong những trường hợp viêm mạn tính hoạt động, cho nên sự xuất hiện của kháng thể anti- HBx báo trước sự hoạt động của viêm gan mạn tính giảm dần và tiến tới ngừng hoạt động.
Trên thực hành diều tra dịch tễ học thì 2 loại kháng nguyên HBsAg và HBeAg được dùng phổ biến.
Đặc điểm dịch tễ
Bệnh lan tràn rộng rãi, khắp thế giới nơi nào cũng có. ở các nơi có lưu hành địa phương, như ở các nước đang phát triển, thì trẻ nhỏ và thiếu niên có tỷ lệ mắc rất cao vì bị nhiễm HBV rất sớm, và không có tính chất mùa rõ rệt.
Cũng ở các nước đang phát triển, nguy cơ truyền máu lan tràn virut HBV là rất lớn nếu không được xét nghiệm sàng lọc máu, tiệt trùng bơm kim tiêm đầy đủ.
Tất cả các dụng cụ hàng ngày nếu dùng chung của người bệnh như dao cạo, bàn chải răng… đều có thể lây qua da hoặc niêm mạc.
Ở các nước phát triển, như ở Mỹ có khoảng 5% người lớn có antiHBs, 0,2-0,9% có HbsAg dương tính. Thường gặp ở các nhóm có nguy cơ caọ (tiêm chích ma tuý, mại dâm, đồng tính luyến ái, nhân viên y tế nhất là ở các trung tâm máu và xét nghiệm, các khoa ngoại, răng miệng…)
ở các nước đang phát triển, tình trạng viêm gan B khá nặng nề, như ở Philip- pin tỷ lệ mang HBsAg là 12%, trong khi tỷ lệ mang dấu ấn miễn dịch của HBV lên tới 58% ở vùng nông thôn Philippin.
ở Việt nam tình hình HBV là nghiêm trọng. Tỷ lệ mang HBsAg ở Việt Nam 10-20% (ở thành phố Hồ Chí Minh 10%, huyện Tân châu An Giang 9-13%, nhưng người cho máu ở Hà Nội 14,7%, ở bệnh nhân ung thư gan 77,2%) và tỷ lệ mang dấu ấn miễn dịch của HBV là 55%-75%.
Quá trình dịch
- Nguồn truyền nhiễm:
Người là Ổ chứa duy nhất
Khỉ Chimpanzee có cảm nhiễm thực nghiệm, nhưng chưa thấy có vai trò là ổ chứa.
1.1. Thời kỳ ủ hênh:
Dài, có thể từ 45 đến 180 ngày, trung bình 2-3 tháng , ngắn nhất là 2 tuần, ít khi dài quá 9 tháng. Thời kỳ ủ bệnh dài hay ngắn là tuỳ thuộc vào lượng virut nhiễm phải, cách lây nhiễm, và các yếu tố của cơ thể cảm nhiễm.
1.2. Thời gian gây nhiễm:
Người bệnh có thể làm lây nhiễm ra xung quanh nhiều tuần trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên, và kéo dài liên tục trong suốt quá trình cấp của bệnh, đến cả giai đoạn viêm gan mạn tính sau đó nữa và có thể suốt đời.
Tình trạng nhiễm virut không triệu chứng phổ biến ỏ những cơ thể bị nhiễm từ thủa nhỏ, và cũng làm lây nhiễm ra xung quanh trong một thời gian dài. Tình trạng mạn tính gây nhiễm ra xung quanh có thể rất cao (có HBeAg dương tính) hoặc thấp (có anti-HBe dương tính) trong đó tình trạng mạn tính nặng với HBeAg dương tính có thể truyền dần sang tình trạng mạn tính nhẹ, khi xuất hiện anti- HBe, và tính gây nhiễm giảm đi.
- Đường truyền nhiễm
Người ta đã tìm thấy HBsAg ở tất cả các chất bài tiết của cơ thể, tuy nhiên chỉ có máu (và huyết thanh) nước bọt, tinh dịch, nhớt âm hộ là có thể làm lây nhiễm, vì trong các dịch đó người ta đã tìm thấy kháng nguyên e hoặc DNA của virut chứng tỏ virut có rất nhiều và khả năng lây rất cao. Lây nhiễm là do tiêm qua da (IV, IM, sc, I) và qua niêm mạc khi tiếp xúc với các dịch đó, cũng như do kim tiêm, do giao hợp, do thai sản.
Máu và chế phẩm máu như huyết thanh, huyết tương, thrombin, fibrinogen đều có thể gây nhiễm nếu không kiểm tra HBsAg. Các loại immuno-globulin, huyết tương đã xử lý, albumin và fibrinogen được coi như là an toàn.
Các loại kim tiêm, bơm tiêm và bộ truyền dịch bị ô nhiễm lây truyền rất khủng khiếp, đặc biệt là tiêm chích ma tuý.
Khả năng lây truyền còn có thể xảy ra qua các thương tổn trên da, niêm mạc khi bị rây máu, huyết thanh nhiễm virut, và đó có thể là phương thức lây chủ yếu trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các bệnh viện, các phòng chờ… nhất là ở các nước đang phát triển có HBV lưu hành.
Lây truyền cho sơ sinh cũng thường xảy ra ở nơi lưu hành HBV đặc biệt là khi những người mẹ có mang HBsAg cũng như các người mẹ có HBeAg dương tính. Trong tiếp xúc gia đình cũng có thể xảy ra lây nhiễm, đặc biệt là trẻ con chập chững rất dễ lây ở những nơi có tỷ lệ mang virut cao. Các loại dao cạo và bàn chải răng cũng được kể là góp phần lây truyền viêm gan B.
Không thấy lây truyền theo đường phân – miệng.
- Khối cảm nhiễm:
Mọi cơ thể đều có thể cảm nhiễm viêm gan B
Trẻ sơ sinh từ các bà mẹ mắc viêm gan B cũng bị nhiễm. Các trẻ bị nhiễm này thường không triệu chứng.
Trẻ con cũng rất dễ cảm nhiễm, nhưng bệnh thường nhẹ, và cũng thường không có xuất hiện vàng da.
Phòng chống dịch
- Đối với nguồn truyền nhiễm:
- Chẩn đoán lâm sàng
Khó xác dịnh là bị nhiễm virut ở thời điểm nào, nhưng người ta đã xác định rằng thờikỳ ủ bệnh rất dài, và không có triệu chứng gì có thể phát hiện được.
Bệnh khởi phát thường rõ ràng với những dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu, cần phải nghĩ đến viêm gan như: chán ăn tự nhiên, đau vùng bụng không rõ rệt, buồn nôn và có thể nôn, đôi khi có dau khớp và nổi ban, có thể sốt nhẹ hoặc không sốt, ít lâu sau da vàng dần. Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, có thể rất nhẹ đến rất nặng, tử vong.
- Chẩn đoán xét nghiệm:
Có 3 cặp kháng nguyên – kháng thể được sử dụng trong việc chẩn đoán phát hiện viêm gan B:
HBsAg và kháng thể kháng HBs
HBcAg và kháng thể kháng HBc
HBeAg và kháng thể kháng HBe
Trên thực hành điều tra dịch tễ học thì 2 loại kháng nguyên HBsAg và HBeAg được dùng phổ biến:
HBsAg có mặt trong huyết thanh là căn cứ chắc chắn của tình trạng nhiễm HBV. HBsAg xuât hiện rất sớm trong huyết thanh, khoảng 2 tuần sau khi bị nhiễm HBV thì trong huyết thanh đã xuất hiện HBsAg, và nhanh chóng đạt đến hiệu giá rất cao, tồn tại ở mức độ cao đó khoảng 10 tuần, đến trước khi xuất hiện vàng da là đạt đỉnh cao nhất, sau dó giảm đột ngột đến hết sau 14-16 tuần kể từ khi bị nhiễm.
Kháng thể kháng HBs bắt đầu được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân vào tuần thứ 16 đến tuần thứ 20 sau khi bị nhiễm, nghĩa là khi không còn tìm thấy HBsAg trong huyết thanh nữa. Kháng thể kháng HBs tăng lên từ từ, đạt đỉnh cao khoảng 1-2 năm sau khi bị nhiễm và tồn tại rất lâu, có tác dụng bảo vệ cơ thể khỏi tái nhiễm HBV.
HBeAg: sự có mặt của HBeAg trong huyết thanh cũng là một dấu ấn của tình trạng nhiễm HBV, nhưng nó chứng tỏ rõ ràng tình trạng trở thành mạn tính của quá trình viêm gan (HBeAg là những “mảnh vỡ” của HBcAg), đồng thời cũng có khi cho thấy khả năng tiếp tục nhân lên của virut trong quá trình mạn tính này, tạo nên những đợt cấp tính của quá trình mạn tính, nhưng có tác giả cho rằng HBeAg không phải là chỉ điểm tin cậy vững vàng cho sự nhân lên của virut, mà HBeAg là có giá trị tiên lượng bệnh.
HBeAg cũng xuất hiện rất sớm trong huyết thanh, gần như đồng thời với sự xuất hiện của HBsAg, nghĩa là vài tuần sau khi bị nhiễm người ta đã có thể tìm thấy HBeAg trong huyết thanh với hiệu giá thấp (thường thấp hơn HBsAg) sau đó tăng dần, đạt đỉnh cao nhất vào thời điểm trước khi xuất hiện vàng da và tồn tại trong khoảng 12 tuần, rồi giảm dần đến kết thúc (kết thúc sớm hơn HBsAg).
Kháng thể HBe xuất hiện trong huyết thanh là do sự kích thích của HBeAg, nhưng kháng thể kháng HBe cũng chỉ bắt đầu xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân sau khi kháng nguyên HBeAg đã hết đi trong huyết thanh.
Từ đó kháng thể kháng HBe tăng lên dần và đạt tới đỉnh cao trong khoảng 6-12 tháng, sau đó giảm dần và có thể còn tồn tại được 5-6 năm.
Ngoài ra, HBV còn có kháng nguyên HBcAg nhưng như trên đã trình bày, HBcAg không có mặt trong huyết thanh bệnh nhân, nhưng có tác dụng kích thích cơ thể sản xuất ra kháng thể kháng HBc lưu hành trong huyết thanh bệnh nhân,
Kháng thể kháng HBc cũng xuât hiện khá sớm, khoảng 3-4 tuần sau khi bị nhiễm và tồn tại khá lâu trong huyết thành: thành phần kháng HBc IgM chỉ tồn tại được khoảng 6 tháng sau nhưng lại có hiệu giá rất cao trong giai đoạn nhiễm trùng cấp, nên được dùng như một test chẩn doán tin cậy của nhiễm trùng HBV cấp, thành phần kháng HBc IgG lại tồn tại ở hiệu giá rất cao, và kéo dài nhiều năm sau.
Người ta cũng còn đề cập đến kháng thể kháng HBx kháng thể kháng HBx có thể tìm thấy với hiệu giá rất cao vào các đợt cấp của tình trạng viêm gan mạn tính, sau dó giảm dần, đi đôi với tình trạng cấp trên nền viêm gan mạn tính này.
Kháng thể kháng HBx gập rất ít ở các thể viêm gan cấp, tối cấp hoặc xơ gan. Cũng không tìm thấy ở tình trạng lành mang HBsAg
Tóm lại, chẩn đoán HBV bằng xét nghiệm, tìm thấy:
- Kháng nguyên HBsAg (+) là tình trạng cơ thể đang bị nhiễm HBV
- Kháng thể kháng HBs (+) là tình trạng đã bị nhiễm HBV
- Kháng thể kháng HBc (+) cũng là tình trạng đã bị nhiễm HBV
- DNA (+) là tình trạng virut đang nhân lên dữ dội trong cơ thể
- Cần nhớ rằng các dấu ấn kháng nguyên HBeAg (+) và kháng thể kháng HBe (+) chỉ xuất hiện trên cơ sở của HBsAg (+)
- Ở trong một quần thể người ta gọi tình trạng nhiễm HBV là tổng của các tình trạng HBsAg (+) và kháng HBs (+)
- Kháng thể kháng HBs cũng gặp sau khi cơ thể nhận vacxin
- Kháng thể kháng HBc cũng là dấu ấn để chẩn đoán hồi cứu.
- Đối với đường truyền nhiễm:
Bệnh lây lan bằng đường máu, cho nên tất cả dụng cụ tiêm chích , các dụng cụ y tế sử dụng trong các ngành ngoại khoa đều phải dược đảm bảo tiệt trùng đầy đủ (virut HBV chịu nhiệt, chỉ bị tiêu diệt hoàn toàn ở 100°c sau 30 phút).
Ngân hàng máu phải dảm bảo máu không bị nhiễm HBV. Có tác giả còn nêu rằng bệnh có thể lây qua những thủ thuật xăm mình, xăm mỹ viện và quan hệ tình dục với bệnh nhân cũng có thể bị nhiễm.
- Đối với khối cảm nhiễm:
Bên cạnh các biện pháp giáo dục vệ sinh y tế, cần phải sử dụng vacxin và trong những truờng hợp cần thiết phải sử dụng globulin miễn dịch viêm gan B
Vacxin: hiện người ta đã sản xuất thành công hai loại vacxin. Cả hai loại đều an toàn và bảo vệ hữu hiệu đối với tất cả các subtyp của HBv
Vacxin viêm gan B sản xuất bằng công nghệ tái tổ hợp ADN. Vacxin tái tổ hợp được điều chế bằng cách sử dụng HBsAg tổng hợp ở tế bào nấm men Saccharomyces cerevisiae đã được gài đặt một plasmid có chứa gien của HBsAg. Là vacxin đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới và trong nước. Tiêm bắp 3 liều sẽ có đáp ứng kháng thể bảo vệ ở trên 95% trẻ nhỏ, thiếu nhi và thanh niên. Ở người lớn, đáp ứng kháng thể thấp hơn và đạt trên 90% được bảo vệ. Hiện nay đã chế tạo vacxin đa giá trong đó có viêm gan B.
Người ta cho rằng một chiến lược toàn diện để đề phòng nhiễm HBV, viêm gan B cấp tính và những hậu quả của nó là phải loại trừ được lây nhiễm xảy ra từ tuổi nhỏ đến người lớn. Sẽ không thể ngăn ngừa được lây nhiễm nếu chỉ tiêm vacxin cho nhóm cộ nguy cơ lây nhiễm cao. Chiến lược toàn diện bao gồm:
- Kiểm tra thai phụ trước khi sinh về HBsAg để xác định đứa trẻ sơ sinh cần được dự phòng miễn dịch để ngăn ngừa lây nhiễm chu sinh
- Tiêm vacxin thường xuyên cho trẻ sinh ra từ các bà mẹ HBsAg âm tính
- Tiêm vacxin cho thanh thiếu niên
- Tiêm vacxin cho người lớn có nguy cơ lây nhiễm cao
Sử dụng vacxin
Ở các nơi lưu hành HBV cao, và cả những miền lưu hành vừa phải
Cần phải gây miễn dịch cho trẻ nhỏ và trẻ con đã có thể làm giảm được bệnh khá nhiều.
Ở những địa phương có lưu hành thấp, nghĩa là nguy cơ giới hạn ở một số ít nhóm có nguy cơ cao, thì chỉ định vacxin cho những người đó, như tiêm chích ma tuý, mại dâm, cán bộ y tế (đặc biệt là có tiếp xúc với máu và các chất dịch tiết).
Nên thử để loại trừ những người đã có anti HBs hoặc anti HBc, không phải dùng vacxin
Vacxin chế tạo theo sáng chế khác nhau có thể có liều tiêm và lịch tiêm khác nhau, Theo sáng chế của USA thì tiêm 3 hoặc 4 liều I/M: 0-1-2-12. Liều dùng 0,5ml (tương ứng với lOmg plasma chế phẩm, 5mg vacxin tái tổ hợp) cho trẻ từ sơ sinh đến 10 tuổi, và l,0ml 920mg plasma, lOmg tái tổ hợp) cho trẻ lớn trên 10 tuổi và người lớn).
Đối với người bệnh, người tiếp xúc và môi trường ô nhiễm
+ Người bệnh: ngoài những quy định chung đối với bệnh nhân, phải xử lý tất cả máu và các dịch tiết cho đến khi HBsAg âm tính và xuất hiện anti HBs. Tất cả dụng cụ về máu, nước bọt, tinh dịch phải vô trùng tuyệt đối.
+ Người tiếp xúc:
- Sơ sinh, từ mẹ có HBsAg dương tính phải dùng HBIG (globulin miễn dịch viêm gan B): 0,5ml HBGI trong vòng 12 giờ sau khi ra đời, cùng lúc đó tiêm ở vùng khác, mũi vacxin đầu tiên 0,5ml, 1 tháng sau tiêm mũi 2, và tháng 6 tiêm mũi 3. Trong trường hợp mắc tháng thứ 3 mới tiêm mũi vacxin đầu tiên, thì phải tiêm thêm 1 liều nữa. Và khi đứa trẻ này được 12-15 tháng phải thử HBsAg và anti HBs để kiểm tra kết quả của đợt tiêm phòng này.
Người mà da xây xước bởi kim tiêm hoặc niêm mạc bị rây dính các loại bệnh phẩm có HBsAg dương tính, nên dùng một liều HBIG (5ml) ngay sau khi bị tiếp xúc thì tốt, nếu không cũng phải trong vòng 24 giờ sau, và cũng dùng vacxin ngay. Nếu không được dùng vacxin thì 1 tháng sau phải tiêm thêm 1 liều HBIG nữa.
Còn những trường hợp nghi ngờ thì không cần thiết phải dùng HBIG, nhưng nên dùng vacxin nếu trước đây không được gây miễn dịch. Những người chung đụng giao hợp với người HBsAg dương tính dù cấp hay mạn tính phải dùng 1 liều HBIG trong vòng 14 ngày sau đó, và đều phải dùng vacxin.
Ở các ngân hàng máu, phải sàng lọc những người cho máu về HBsAg (bằng RIA hoặc EIA). Không nhận những người cho máu có tiền sử viêm gan virut, có truyền máu và chế phẩm máu trong vòng 6 tháng, những người nghiện hút. Rất hạn chế dùng máu toàn phần không kịp kiểm tra (trong trường hợp cấp cứu). Theo dõi chặt chẽ cả những người nhận máu.
Cần phải tôn trọng tiệt trùng triệt để mọi dụng cụ y tế: kim tiêm, kim chích lấy máu đầu ngón tay, kim châm cứu, tốt nhất là dùng riêng từng cá nhân.
Cán bộ y tế chăm sóc bệnh nhân viêm gan, và những nhóm có nguy cơ cao (phẫu thuật, đỡ đẻ, nhổ răng…) phải được bảo hộ đề phòng viêm gan.
