Phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị viêm gan siêu vi mạn

Đừng quên chia sẻ nếu bài viết hữu ích:

CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH

Chẩn đoán

I.1.2.      Lâm sàng.

Chán ăn, mệt mỏi, đau nhức hạ sườn phải, hoặc không có triệu chứng.

I.1.3.      Cận lâm sàng

  • AST, ALT gia tăng và kéo dài >6 tháng.
  • HBsAg(+)và kéo dài >6 tháng
  • IgM anti –HBc(-).

I.2.     Điều trị

Chỉ định điều trị đặc hiệu.

Cần đủ 2 tiêu chuẩn sau:

  • Bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính tiến triển với ALT (SGPT)>2 lần trị số cao nhất của giới hạn bình thường.
  • Siêu vi đang tăng sinh được xác định trong 2 trường hợp sau:

+ HBsAg(+), HBeAg(+) và HBV DNA (+)≥ 20.000 IU/ml (105 copies/ml).

+ Hoặc HBsAg(+), HBeAg(-) và HBV DNA (+)≥ 2.000 IU/ml (104 copies/ml).

Dựa vào sự tăng sinh của siêu vi B, để thuận tiện cho việc điều trị, có thể chia ta làm 2 loại viêm gan siêu vi B mạn: viêm gan siêu vi B mạn tính với HBeAg(+) và viêm gan siêu vi B mạn với HBeAg (-).

 Phác đồ điều trị.

  • Bệnh nhân mới chưa điều trị bằng các thuốc chống siêu vi B:

+ Thuốc: có thể chọn một trong 2 nhóm thuốc : thuốc uống gồm Tenofovir (TDF), Entecavir (ENT) là hai thuốc ưu tiên chọn lựa hàng đầu (vì tỷ lệ kháng thuốc thấp), Telbivudine (LdT), Adefovir (ADV), Lamivudine (LAM) hoặc thuốc tiêm Peg-interferon alfa 2a (Peg-IEN 2a).

+ Liều dùng:

  • Tenofovir (TDF): 300 mg/ngày uống.
  • Entecavir (ENT): 5 mg/ngày uống.
  • Telbivudine (LdT): 600 mg/ngày uống.
  • Adefovir (ADV): 10 mg/ngày uống.
  • Lamivudin 100mg/ngày uống.
  • Peg-IFN alfa 2a 180 µg/tuần, tiêm dưới da (bụng), trong 48 tuần. Interferon alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6-12 tháng. Ưu điểm dùng nhóm thuốc này ở phụ nữ trẻ muốn có con, nồng độ HBV DNA <107copies/ml, hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân.

+ Thời gian điều trị

  • viêm gan siêu vi B mạn tính có HBeAg(+):Thuốc uống kéo dài ít nhất là 12 tháng. Ngưng thuốc khi HVB DNA <15IU/ml (khoảng 80 copies/ml) và khoảng 6-12 tháng sau khi chuyển đổi huyết thanh (HBeAg dương tính trở thành âm tính hoặc xuất hiện anti-HBe dương tính).
    • viêm gan siêu vi B mạn tính có HBeAg(-); thời gian điều trị khó xác định vì ngưng thuốc rất dễ bị tát phát, có thể kéo dài đến khi mất

– Bệnh nhân đã điều trị thuốc kháng virus Lamivudine (LAM) 100mg/ngày và hoặc adefovir (ADV) 10mg/ngày, không đáp ứng [sau 6 tháng dùng LAM nồng độ HBV DNA> 200 IU/ml (103 copies/ml) hoặc sau 1 năm dùng ADV có nồng độ HBV DNA >

  • IU/ml (106copies/ml), hoặc không thay đổi] hoặc nồng độ HBV DNA >10 lần so với lần trước (cách nhau 3-6 tháng): có thể chuyển sang TDF± LAM.
  • viêm gan siêu vi B biến chứng xơ gan còn bù, nếu nồng độ HBV DNA trên ngưỡng phát hiện nên chỉ định điều trị kể cả ALT bình thường, có thể dùng thuốc uống (Tenofovir, Entercavir) hoặc thuốc tiêm (Interferon, Peg-IFNα 2a). Trong trường hợp dùng Interferon alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6-12 tháng.
  • viêm gan siêu vi B mạn tính biến chứng xơ gan mất bù, nên dùng TDF hoặc ENT (1mg/ngày), chỉnh liều khi độ thanh thải Creatinin <50ml/phút (chống chỉ định sử dụng Interferon/Peg- interferon).Cần phải ghép
  • Trẻ em<12 tuổi: nên  dùng  Lamivudine 3  mg/kg/ngày,  không vượt  quá 100mg/ngày hoặc Interferon alfa 2a 6MIU/m2( không vượt quá 10MIU/lần), 3 lần/tuần.
  • Trường hợp ALT trong khoảng 1-2 X ULN, nồng độ HBV DNA cao (>106copies/ml), có tiền sử gia đình liên quan đến HCC, nếu bệnh nhân chấp nhận và tuân thủ điều trị lâu dài, cần cân nhắc điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân. Nên xem xét sinh thiết gan, hoặc Fibroscan, hoặc các xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để quyết định điều trị.
  • Phụ nữ viêm gan siêu vi B đang được điều trị bằng thuốc uống và có thai: Nên tiếp tục các thuốc nhóm B trong bảng phân loại của FDA (như Tenofovir, Telbivudine). Thận trọng và không khuyến cáo dùng tiếp Lamivudine, Adefovir, Entecavir (nằm trong bảng C của FDA). Chống chỉ định dùng Interferon/Peginterferon cho phụ nữ có

Bên cạnh điều trị đặc hiệu, khuyên bệnh nhân nên sắp xếp công việc để nghỉ ngơi, tránh lao động nặng, hạn chế các thuốc gây hại cho gan, không uống rượu bia. Đối với bệnh nhân có nồng độ ferritin trong huyết thanh cao nên giảm các thức ăn có chất sắt (thịt bò, đồ biển, rau muống, rau dền, các loại cải xanh…).

Theo dõi.

–     Trước điều trị:

ALT, AST, GGT, Bilirubin, Albumin, Globuline, Tỷ lệ Prothrombin (TQ), CTM, Siêu âm bụng; AFP (nếu có chỉ định), định lượng HBV DNA; Anti HAV (nếu âm tính, nên chủng ngừa viêm gan siêu vi A); AntiHCV, Anti HIV (xác định đồng nhiễm); Creatinin; Chức năng tuyến giáp (nếu dùng IFN/ Peg-IFN); Nếu có điều kiện nên sinh thiết gan/ Fibroscan.

* Đối với người mang HBV không hoạt tính (HBsAg+ > 6 tháng, HBeAg

-, AntiHBe +, HBV DNA <2.000 IU/ml hoặc <104 copies/ml, ALT-AST thường xuyên ở mức bình thường, sinh thiết gan không phản ứng viêm đáng kể): Theo dõi ALT, AST, siêu âm bụng mỗi 3 tháng trong năm đầu, sau đó mỗi 6 – 12 tháng, nếu ALT, AST tăng thì cần định lượng HBV DNA và loại trừ các bệnh gan khác.

–   Trong thời gian điều trị:

+ Các triệu chứng lâm sàng, ALT, AST, creatinine, HBsAg, HBeAg, anti- HBe mỗi 3 tháng. Creatinine cần theo dõi sát hơn ở các bệnh nhân có độ thanh thải Creatinine < 60 ml/phút.

+ Định lượng HBV DNA mỗi 6 tháng.

Sau khi ngưng điều trị: Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm ALT, AST, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, định lượng HBV DNA mỗi 3-6 tháng để đánh giá tái phát.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C SIÊU VI MẠN

Viêm gan siêu vi C mạn có thể điều trị khỏi, nếu không điều trị sẽ có nguy cơ chuyển thành xơ gan (5 – 25%), ung thư gan và bệnh gan mất bù (1 – 3% mỗi năm).

Chẩn đoán:

  • Dịch tễ học:
    • Tiền căn gia đình: Có người thân bị Viêm gan siêu vi C
    • Tiền căn cá nhân: Có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim tiêm, thủ thuật xuyên da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng đầu tiên.
  • Lâm sàng:

Các triệu chứng có thể gặp: Chán ăn, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải … hoặc không có triệu chứng.

  • Cận lâm sàng:
    • ALT/AST tăng và kéo dài trên 6 tháng.
    • Anti HCV (+)
    • HCV RNA trên ngưỡng phát hiện được thực hiện bằng kỹ thuật PCR nhạy cảm nhất (định tính, định lượng, định genotype).
    • Nếu có điều kiện, nên thực hiện các kỹ thuật không xâm lấn để đánh giá tình trạng xơ hóa hoặc xơ gan trước khi điều trị. Nên làm sinh thiết gan (nếu có thể) để xác định thay đổi mô học, góp phần tiên lượng và chẩn đoán phân biệt.
    • Các xét nghiệm để đánh giá và theo dõi điều trị khác: Huyết đồ, creatinin, chức năng tuyến giáp … và các xét nghiệm AFP, siêu âm bụng… khi có chỉ định.

Điều trị:

Chỉ định điều trị:

Bệnh nhân có các biểu hiện sau:

  • ALT, AST tăng hoặc bình thường;
  • Anti HCV (+);
  • HCV RNA trên ngưỡng phát hiện;
  • Gan còn bù (không báng bụng, không có bằng chứng bệnh não do gan, Bilirubin toàn phần < 5g/dL, Albumin > 34g/L, TC > 75.000/ mm3, INR <1.5 hoặc Prothrombin bình thường …);
  • Xét nghiệm sinh hóa, huyết học chấp nhận được ( Hb > 13g/dl đối với nam/ Hb > 12g/dL đối với nữ, Neutrophil > 500/ mm3, Creatinin < 1.5 mg/dL)
  • Tuổi từ 18 trở lên;
  • Bệnh nhân sẵn sàng điều trị và tuân thủ điều trị;
  • Không có chống chỉ định.

Chống chỉ định:

  • Bệnh nhân không tuân thủ.
  • Có bệnh tự miễn.
  • Ghép tạng.
  • Có bệnh tuyến giáp.
  • Có dấu hiệu suy nhược thần
  • Có bệnh nội khoa nặng: THA, Suy tim, bệnh mạch vành, Đái tháo đường không kiểm soát được,
  • Dị ứng với thuốc trong phác đồ điều trị.
  • Trẻ em dưới 2 tuổi, phụ nữ có
  • Thận trọng đối với người trên 70 tuổi và trẻ em 2 – 17 tuổi.

Phác đồ điều trị:

Trước khi dùng thuốc cần tư vấn 3 vấn đề chính: hiệu quả, an toàn và giá thành cho bệnh nhân và gia đình.

Phác đồ: Interferon chuẩn (IFN) 3M UI x 3 lần/tuần + RBV 1 – 1.2 g/ngày uống. Hoặc phác đồ chuẩn (theo EASL 2011 HCV guideline): Peg- Interferon (Peg-IFN) + Ribavirin (RBV), liều và thời gian điều trị thay đổi tùy theo Genotype và đáp ứng của bệnh nhân, trung bình là 48 tuần, có thể rút ngắn còn 24 tuần hoặc phải kéo dài đến 72 tuần, cụ thể

Genotype         RBV                                        Peg-IFN α 2a              Peg-IFN α 2b        TG điều trị

1, 4, 6              15 mg/kg/ ngày và                  180 µg/ tuần hoặc         1.5 µg/kg/ tuần         48 tuần *

2, 3                  800 mg/ngày

(nếu  dự  đoán  đáp  ứng kém: 15mg/kg/ngày) và 180 µg/ tuần hoặc         1.5 µg/kg/ tuần         24 tuần **

(*) Có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 24 tuần nếu nồng độ HCV RNA trước điều trị thấp (< 400.000 – 800.000 IU/mL hoặc < 2.106copies/mL) và đạt được đáp ứng virus nhanh (RVR: Rapid vilologic response) tức là nồng độ virus ở tuần lễ thứ 4 sau khi bắt đầu điều trị dưới ngưỡng (< 50IU/mL hoặc <300 copies/ mL).

(**) Có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 12 – 16 tuần nếu đạt được đáp ứng virus nhanh (RVR: Rapid vilologic response).

Theo dõi:

Trước điều trị:

  • Nếu Anti HCV (+) và HCV RNA định tính (+): Viêm gan siêu vi C cấp hoặc mạn tùy tình huống lâm sàng, cần làm tính HCV RNA định lượng và định genotype để điều trị.
  • Nếu Anti HCV (+) và HCV RNA định tính (-): Nhiễm HCV giai đoạn hồi phục hoặc nhiễm HCV cấp có nồng độ siêu vi thấp, cần lập lại HCV RNA định tính sau 6 – 12 tháng.

– Nếu Anti HCV (-), HCV RNA định tính (+):

+ Cơ địa bệnh gan/ Suy giảm miễn dịch: Nhiễm cấp hoặc mạn, cần làm tính

HCV RNA định lượng và định genotype để điều trị.

+ Cơ địa bình thường: HCV RNA định tính dương giả.

– Nếu Nếu Anti HCV (-), HCV RNA định tính (-): Không nhiễm HCV.

Trong quá trình điều trị:

  • Lâm sàng, huyết đồ, Ure, creatinin, ALT, AST mỗi tháng;
  • T3, T4, FT4, TSH, đường huyết và hoặc HbA1C mỗi 03 tháng;
  • Định lượng HCV RNA vào tuần lễ thứ 4, 12, 24, 48 và 24 tuần sau khi kết thúc điều trị.
  • Khám chuyên khoa tâm thần, ECG, X- quang khi cần;
  • Kế hoạch hóa gia đình trong suốt thời gian điều trị, đặc biệt đối với phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ.

Chú ý giảm liều RBV và Peg-IFN:

  • Hb < 10g/dL: Giảm liều RBV 200mg/ ngày.

Hb < 8.5 g/dL: ngưng RBV.

  • TC < 000/ mm3: Giảm 50% liều Peg-IFN α 2b.

TC < 50.000/ mm3 : Giảm liều Peg-IFN α 2a còn 90 µg/ liều, nên ngưng Peg- IFN α 2b.

TC < 25.000/ mm3 : Nên ngưng Peg-IFN α 2a.

  • BC < 500/ mm3: Giảm 50% liều Peg-IFN α 2b.

BC < 1.000/ mm3 : Nên ngưng Peg-IFN α 2b.

  • Hoặc dựa vào Neutrophile < 750/ mm3 : Nên giảm liều Peg-IFN α 2a còn 135µg/ liều hoặc giảm 50% liều Peg-IFN α 2b.

Neutrophile < 500/ mm3 : Nên ngưng Peg-IFN α 2a và Peg-IFN α 2b.

* Có thể dùng thêm GSF 300 µg/ lần khi Neutrophile < 800/ mm3, Erythropoietin 40.000 đơn vị/ tuần tiêm dưới da để dự phòng giảm nguy cơ thiếu máu do dùng IFN hoặc Peg-IFN.

 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT:

TRẺ EM:

  1. Anti HCV không nên thực hiện ở trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HCV vì kháng thể này có thể di chuyển từ mẹ sang
    • HCV RNA có thể xem xét thực hiện sau sinh 1-2 tháng nếu muốn chẩn đoán sớm.
    • Anti HCV nên làm khi trẻ ≥ 18 tháng.
  2. Trẻ em 2 – 17 tuổi có thể xem xét điều trị theo tiêu chuẩn giống như người lớn.

Phác đồ: Peg-IFN α 2b 1.5 µg/ 1.73 m2/ tuần + RBV 15mg/kg/ngày.

ĐỒNG NHIỄM HCV/HIV: Chỉ định điều trị Viêm gan siêu vi C khi CD4 > 200/ mm3  , lưu ý độc tính ở gan cũng như phối hợp RBV – DDI.

ĐỒNG NHIỄM HCV/HBV: Xem xét dùng Peg-IFN α 2a và RBV ( giống như điều trị Viêm gan siêu vi C)

Viêm gan siêu vi C CẤP:

  • Nên xem xét điều trị bằng
  • Nên bắt đầu điều trị muộn, khoảng 8 – 12 tuần sau khởi phát (15% tự loại trừ virus).
  • Điều trị với IFN chuẩn 3m U x 3 lần/tuần, đơn trị liệu. Xem xét dùng Peg- IFN vì tiện dụng: Peg-IFN α 2a 180 µg/ tuần hoặc Peg-IFN α 2b 5 µg/ kg/ tuần.
  • Thời gian điều trị tối ưu chưa xác định, có thể ≥ 12 tuần (24 tuần được nhiều người ủng hộ).
  • Vấn đề dùng RBV: tùy trường hợp.

Hỏi đáp - bình luận