Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não

Đại cương

Đột quỵ não là nguyên nhân gây tàn tật thường gặp nhất ở người trưởng thành. Tỷ lệ chung đột quỵ khoảng 2/1000 người; sau 50 tuổi thì yếu tố nguy cơ của đột quỵ tăng theo tuổi, tỷ lệ này sẽ tăng gấp đôi cứ sau 10 năm.

Theo nghiên cứu Framingham thì tỷ lệ đột quỵ sẽ tăng theo hàm số mũ, ở lửa tuổi 45 – 54 tỷ lệ này là từ 1 – 2 cho 1000 người, ở lứa tuổi 65 – 74 tỷ lệ này là gần 10, lứa tuổi 75 – 84 tỷ lệ đột quỵ là gần 20 cho 1000 người. Tỷ lệ chung đột quỵ là 6 cho 1000 người, tỷ lệ tàn tật do đột quỵ là 4 cho 1000 người bệnh.

Ở các nước đã phát triển tỷ lệ đột quỵ giảm dần từ những năm 1960 do việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, bệnh tim, tiểu đường, hút thuốc và béo phỡ. Nhưng dù sao đột quỵ vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong (đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim và ung thư); chi phí về kinh tế, tâm lý xã hội cho đột quỵ vẫn là rất cao.

Ở Mỹ người ta ước đoán hàng năm có khoảng 3 triệu bệnh nhân đột quỵ sống sót, gần 0,5 triệu bệnh nhân đột quỵ mới mắc hoặc tái phát hằng năm. Chi phí hàng năm cho điều trị và phục hồi chức năng hàng năm là 40 tỷ đô – la.

ở Australia hàng năm có khoảng 40.000 trường hợp đột quỵ não, tử vong do đột quỵ chiếm 10% trong tất cả các nguyên nhân tử vong khác; và đột quỵ chiếm 25% nguyên nhân gây tàn tật mạn tính. Chi phí trực tiếp và gián tiếp hàng năm cho đột quỵ là 1,7 tỷ đô – la úc, chưa kể đến việc mất khả năng kiếm tiền do đột quỵ gây ra.

Tiên lượng đột quỵ

Tiên lượng của đột quỵ tùy thuộc vào loại đột quỵ, vị trí và kích thước của đột quỵ. Loại đột quỵ có tiên lượng tốt nhất là nhồi máu não ổ khuyết với 85% hồi phục hoàn toàn, loại đột quỵ có tiên lượng xấu nhất là chảy máu não với tỷ lệ tử vong trong giai đoạn cấp lên tới 60 – 80%. Với những ổ nhồi máu não rộng hơn tỷ lệ tử vong khoảng 20 – 30%, tùy thuộc vào vị trí và kích thước ổ nhồi máu não. Nhồi máu thân não, nhồi máu diện rộng ở bán cầu não có tiên lượng xấu hơn.

Nhìn chung tỷ lệ tử vong do đột quỵ trong tuần đầu là khoảng 12%, trong tháng đầu là 20%, năm đầu là 25%. Tỷ lệ tử vong hàng năm trong số bệnh nhân đột quỵ sống sót là 6 – 12%. Theo nghiên cứu Framingham sau đột quỵ 10 năm khoảng 35% bệnh nhân còn sống, tỷ lệ bệnh sống sót trong nhóm bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ cao hơn. Khoảng 50% số bệnh nhân đột quỵ tử vong là do bản thân bệnh đột quỵ và đột quỵ tái phát, trong khi đó 40% bệnh nhân đột quỵ tử vong là do bệnh tim. Trong một nghiên cứu tại Đức sau đột quỵ 5 năm còn 40% bệnh nhân đột quỵ sống sót.

Trong số bệnh nhân còn sống sót có khoảng 10% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, 15 – 20% bệnh nhân di chứng nặng, số còn lại có di chứng nhẹ đến vừa.

Tóm lại là trong số bệnh nhân còn sống sót sau đột quỵ có khoảng 15% hồi phục đến mức có thể quay trở lại làm việc. Có tới 80% số bệnh nhân sau đột quỵ các hoạt động phải phụ thuộc người khác, khoảng một nửa trong số đó gặp khó khăn khi ra khỏi nhà.

ở những nước mà có các dịch vụ chăm sóc đột quỵ toàn diện khoảng 60% bệnh nhân sống sót sau đột quỵ được chăm sóc tại nhà, 15 – 20% được đưa đến các bệnh viện phục hồi chức năng, 20 – 25% được đưa đến các trung tâm chăm sóc lâu dài.

Chẩn đoán

Chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não cũng giống như các bệnh khác, dựa vào thăm khám lâm sàng và các thông tin từ khai thác tiền sử, các xét nghiệm. Đối với đột quỵ não bệnh sử là cực kỳ quan trọng, do đó phải cố gắng khai thác bệnh sử từ bệnh nhân, những người trong gia đình hoặc từ bạn bè.

Việc chẩn đoán bệnh phải trả lời được những câu hỏi sau:

Có các dấu hiệu thần kinh nào?

Tổn thương ở đâu?

Đó là tổn thương gì?

Tổn thương đó ở giai đoạn nào?

Tại sao xảy ra tổn thương đó?

Các điểm bệnh sử chính của bệnh

Để trả lời được các câu hỏi trên thì cần phải chú ý các điểm bệnh sử chính sau:

Tính chất của các triệu chứng: ví dụ như mù một mắt, khuyết thị trường, nói khó, nuốt khó, thất điều, chóng mặt, nhìn đôi. Những triệu chứng này sẽ định hướng cho bác sĩ vị trí giải phẫu tổn thương do đột quỵ.

Cách khởi phát của các triệu chứng: khởi phát đột ngột là đặc trưng của đột quỵ nhồi máu não. Tuy nhiên, khởi phát cũng có thể từ từ hơn trong vài giờ (hoặc theo kiểu từ từ tăng dần hoặc theo kiểu từng nấc), hoặc diễn biến qua đêm. Nếu như bệnh nhân có thể nhớ lại được việc họ đang làm lúc khởi phát bệnh thì gần như chắc chắn khởi phát là đột ngột; nêu diễn biến bệnh trong vài ngày thì chẩn đoán đột quỵ gần như là không chăc chăn.

Các triệu chứng đi kèm như đau ngực, đánh trống ngực, mất máu đột ngột (ví dụ nôn ra máu số lượng lớn) có thể dự đoán nguyên nhân ngoài sọ của đột quỵ.

Tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim, tăng mỡ mậu và tiền sử những cơn thiếu máu não thoảng qua trước đó là quan trọng và liên quan đên điêu trị và phòng đột quỵ.

Tiền sử sử dụng thuốc, ví dụ như dùng thuốc tránh thai đường uống kéo dài.

Các thói quen xã hội của bệnh nhân như uống rượu, hút thuốc lá, chế độ ăn và hoạt động thể lực cung cấp thêm các thông tin về các yếu tố nguy cơ.

Thăm khám tình trạng thần kinh đầy đủ, bao gồm mức độ ý thức của bệnh nhân và đánh giá chức năng tâm thần (như đánh giá tâm thần tối thiểu) là yêu cầu bắt buộc. Không có sự vắn tắt trong tham khám thần kinh. Tat cả các dấu hiệu, triệu chứng mà phát hiện được qua thăm khám phải được tổng hợp lại để đưa ra các hội chứng thần kinh phù hợp, từ đó để xác định vị trí tổn thương ở não hoặc thân não.

Các thăm khám cũng phải bao gồm: thăm khám chung, đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu sống còn, hệ thống tim mạch và các dấu hiệu tăng mỡ máu. Trong thăm khám tim mạch tất cả vị trí bắt mạch phải thấy mạch nẩy và đánh giá tần số, đánh giá tình trạng thành mạch và kích thước mạch, nghe động mạch cảnh phát hiện tiếng thổi; thăm khám tim phát hiện các dấu hiệu tim to, nhịp đôi ở mỏm (phình mạch ở thất trái), tiếng thổi và âm thanh khác của tim (bệnh van tim và u nhầy), ở các bệnh nhân già, đặc biệt là khi không có dấu hiệu của các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch thì cần phải thăm khám đồng tử (đồng tử Argyll – Robertson) và dấu hiệu đập của động mạch thái dương nông (viêm động mạch tế bào khổng lồ).

Bệnh nhân lú lẫn hoặc hôn mê thường là nhồi máu diện rộng, nhồi máu thân não tác động đến hệ thống cấu tạo lưới, chảy máu não hoặc là tình trạng bệnh hệ thống khác hoặc rối loạn chuyển hóa làm ảnh hưởng đến tình trạng ý thức như thiếu oxy, hạ natri máu, hạ calci máu. Có một số đặc điểm lâm sàng chính có tác dụng chỉ ra vị trí đột quỵ, các đặc điểm lâm sàng này có thể được chia thành 2 nhóm:

+ Các đặc điểm lâm sàng do đột quỵ hệ tuần hoàn phía trước (hệ thống động mạch cảnh).

+ Các đặc điểm lâm sàng do đột quỵ hệ tuần hoàn phía sau (hệ mạch thân nền).
Bảng 9.6. Đặc điểm lâm sàng của đột quỵ

Chẩn đoán hình ảnh não là công cụ chẩn đoán đột quỵ tốt nhất. Có hai loại chẩn đoán hình ảnh cơ bản cho đột quỵ: chụp cắt lớp (CT.Scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI). Hình ảnh CT.Scan có thể bình thường trong 24 giờ đầu của nhồi máu não nhưng trong chảy máu não CT.Scan xác định được rất rõ ngay khi khởi phát. Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên CT.Scan bao gồm: mất ranh giới chất trắng và chất xám, mờ rãnh cuộn não hoặc mờ đường viền của thể vân, mất dải băng thùy đảo. Hình ảnh chụp CT.Scan não cũng có thể bỏ sót những nhồi máu nhỏ và nhồi máu ở thân não, trong các trường hợp này MRI lại có ưu thế tuyệt đối so với CT.Scan. Mục đích chính của các chẩn đoán hình ảnh não là đưa ra nguyên nhân của các dấu hiệu thần kinh khu trú cấp tính (đặc biệt là trong chảy máu não) vì điều này giúp cho điều trị. Do đó, trong đa số các trường hợp CT.Scan não là đủ để xác định đột quỵ do giá rẻ và phổ biến. Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh nên làm ngay khi bệnh nhân nhập viện. Chảy máu não và nhồi máu não không thể phân biệt được nếu chỉ dựa vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng, bao gồm cả các phương pháp tính điểm phức tạp dựa vào các triệu chứng. Các phương pháp tính điểm dựa vào lâm sàng như bảng điểm Allen, thang điểm Siriraj và gần đây là thang điểm của Besson và cộng sự cũng có sai số khoảng 10%; do đó, các thang điểm này chỉ là gợi ý về một chẩn đoán lâm sàng, sau đó phải được xác minh bằng chẩn đoán hình ảnh. Chẩn đoán hình ảnh là biện pháp chẩn đoán có tính chất bắt buộc trước khi thực hiện điều trị tiêu huyết khối. Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) và gần đây là hình ảnh cộng hường từ tưới máu (PWI) có thể phát hiện nhồi máu não từ rất sớm (trong vòng 6 giờ đầu). Nhưng hiện tại những thể mới này của cộng hưởng từ chỉ có ý nghĩa về mặt học thuật, giảng dạy (vì như đã đề cập ở trên vai trò cơ bản đầu tiên của chẩn đoán hình ảnh là loại trừ chảy máu não), do đó không có thời điểm để trì hoãn hoặc chụp nhắc lại CT.Scan để hy vọng xác định rõ nhồi máu não. Nếu nghi ngờ tổn thương ở thân não hoặc tiểu não và lâm sàng nghi ngờ thì nên quyết định chụp MRI thay cho chụp CT.Scan.

Bản chất của tổn thương là gì?

Hình ảnh tổn thương nhồi máu não phải phù hợp với các đặc điểm trên các phương pháp chụp. Tổn thương phải giảm tỷ trọng trên CT.Scan, giảm tín hiệu trên T1 cộng hưởng từ và tăng tín hiệu trên T2 cộng hưởng từ. Hình thái nhồi máu lớn ở bán cầu phải phù hợp với vùng tưới máu của động mạch, thường là có hình chêm hoặc hình tròn nếu nhồi máu nhỏ hơn và ở sâu. Nhồi máu não ổ khuyết (đường kính dưới 15mm) có hình tròn hoặc hình oval, thường ở vùng bao trong, nhân xám hoặc vùng vành tia.

Khu vực tưới máu động mạch nào bị tổn thương?

Thông tin này có thể cho những hướng dẫn sâu hơn về điều trị. Chẳng hạn như trong nhồi máu não thuộc khu vực tưới máu của tuần hoàn phía trước thì cần phải có thăm dò sâu hơn vê siêu âm động mạch cảnh.

Tổn thương rộng như thế nào?

Kích thước ổ nhồi máu ảnh hưởng đến tiên lượng. Nhìn chung nhồi máu càng rộng tiên lượng và sự hồi phục càng kém.

Liệu có chẩn đoán nào khác không?

Trong một số trường hợp phải để ý đến chẩn đoán phân biệt như u não, bệnh mất myelin, áp – xe não. Mặc dù nhồi máu rộng ở bán cầu có thể gây phù não quanh ổ tổn thương, gây tăng áp lực nội sọ hoặc đè đẩy đường giữa… nhưng khi có các dấu hiệu này cần nghi ngờ chẩn đoán đột quỵ và tìm các dấu hiệu u não, đặc biệt là khi tổn thượng ở vùng chất trắng sâu và tổn thương không ảnh hưởng đến vỏ não. Nếu nghi ngờ u não cần chụp lại CT.Scan có tiêm cản quang có thể phát hiện được khối u ở vỏ não.

Các xét nghiệm ban đầu

Mục đích làm các xét nghiệm ban đầu ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não là:

Xác định chẩn đoán và loại trừ các chẩn đoán khác có thể điều trị được.

Xác định bản chất và kích thước của tổn thương do đột quỵ.

Xác định kích thước và mức độ lan rộng của tổn thương do đột quỵ.

Xác định các yếu tố nguy cơ mới và đánh giá các yếu tố nguy cơ đã có từ trước của đột quỵ hoặc là các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hồi phục.

Các xét nghiệm máu

Công thức máu

Thiếu máu và bệnh tăng hồng cầu cỏ liên quan đến đột quỵ nhồi máu não. Bệnh tăng hồng cầu có thể nặng gây ra tắc động mạch. Mất máu nhiều và đột ngột có thể gây đột quỵ nhồi máu não, thiếu máu do bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể gây nhồi máu não ở nhiều mức độ. Dù là hiếm gặp nhưng khi số lượng tiểu cầu tăng trên 1000 X 10⁹/l cũng có thể gây tắc mạch. Tăng bạch cầu cũng cỏ thể xảy ra trong nhồi máu não nhưng cũng có thể phản ảnh nhiễm khuẩn phổi đi kèm (viêm phổi do hít) hoặc viêm nhiễm ở một nơi nào khác (ví dụ: nhiễm khuẩn tiết niệu do đặt sonde). Bên cạnh đó ở những bệnh nhân trẻ giảm tiểu cầu có thể gợi ý đến hội chứng kháng thể kháng phospholipid.

Xét nghiệm đường huyết

Xét nghiệm đường huyết có thể phát hiện đái tháo đường trước đó chưa được chẩn đoán. Đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường từ trước thì mức đường huyết có tính chất quyết định trong việc điều trị và tiên lượng bệnh nhân đột quỵ.

Xét nghiệm urê và điện giải đồ

Cân bằng nước và điện giải là yếu tố quan trọng trong điều trị đột quỵ. uống ít nước có thể gây mất nước dẫn đến hạ huyết áp và làm giảm tưới máu cho vùng nhồi máu não. Suy thận và rối loạn natri nội môi là biến chứng thường gặp trong đột quỵ.

Xét nghiệm lipid máu

Cả tăng cholesterol và tăng triglycerid đều là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não. Nếu nồng độ cholesterol bình thường trong quá trình điều trị thì phải làm lại xét nghiệm sau 3 tháng vì nồng độ cholesterol thường giảm trong giai đoạn cấp.

Xét nghiệm men tim

Cần phải xét nghiệm nồng độ creatinkinase, aspartat transaminase và lactat dehydrogenase nếu trên điện tim nghi nhồi máu cơ tim cấp hoặc mới.

Khí máu động mạch

Xét nghiệm khí máu và thăng bằng acid-base là bắt buộc ở những bệnh nhân đột quỵ hôn mê nghi ngờ có viêm phổi hoặc bệnh phổi mạn tính.

Tốc độ máu lắng

ở những bệnh nhân trẻ (<45 tuổi) nếu có tốc độ máu lắng tăng cao thì có thể là dấu hiệu để nghĩ đến bệnh mô liên kết đặc biệt bệnh lupus ban đỏ hệ thống hoặc u nhầy nhĩ. ở những bệnh nhân già hơn, nếu có tốc độ máu lắng tăng có thể có trong bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ, hoặc bệnh đa u tủy (gây tăng độ nhớt máu).

VDRL (venereal disease research laboratory)

Khi xét nghiệm VDRL dương tính ở người lớn tuổi có thể làm thay đổi điều trị đột quỵ. ở người trẻ VDRL tăng trong hội chứng kháng thể kháng phospholipid.

Sàng lọc bệnh collagen

ở người trẻ không kể đến tốc độ máu lắng, phải kiểm tra nồng độ bổ thể, kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng phospholipid.

Sàng lọc các bệnh tăng đông

ở bệnh nhân trẻ cần sàng lọc sự thiếu hụt protein s, protein c, antithrombin III và hoạt hóa kháng protein c.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp vi tính não

Nếu cỏ sẵn thì tất cả bệnh nhân đột quỵ cần chụp cắt lớp vi tính não, đa số các trường hợp chỉ cần chụp không tiêm thuốc cản quang là đủ. Lý do chính để chụp cắt lớp não là để loại trừ chảy máu não. Không kể chảy máu nhỏ ờ thân não bị che khuất bởi nhiễu xương ở nền sọ thì tất cả các chảy máu não đều nhìn thấy rõ trên CT.Scan. Một lý do khác để chụp CT.Scan não là để lựa chọn bệnh nhân cho điều trị thuốc tiêu huyết khối, đồng thời giúp cho thầy thuốc đưa ra tiên lượng bệnh.

Chụp MRI não

Chụp MRI não chỉ cần thiết khi hình ảnh CT.Scan não nghi ngờ và điều trị yêu cầu phải có hình ảnh MRI. Các tổn thương giảm tỷ trọng không rõ ở vùng thân não thường phải yêu cầu chụp MRI. Nhồi máu tiểu não phải phẫu thuật là một trong những chỉ định chụp MRI.

Siêu âm mạch cảnh

Tất cả bệnh nhân nhồi máu phần tuần hoàn phía trước cần phải siêu âm mạch cảnh để phát hiện những tổn thương hẹp lòng mạch cố thể điều trị được. Xét nghiệm này có thể được tiến hành cả ở bệnh nhân ngoại trú.

Chụp 4 trục mạch và chụp quai động mạch chủ

Đây là yêu cầu bắt buộc ở bệnh nhân trẻ để đánh giá các mạch máu cung cấp máu cho não, thân não và quai động mạch chủ. Những bệnh mạch máu không do xơ vữa như bệnh Moyamoya, viêm mạch (viêm động mạch) có thể được chẩn đoán bằng chụp mạch. Chụp cộng hưởng từ mạch (MRA) và chụp mạch cắt lớp (CTA) là các phương pháp chụp không xâm lấn gần đây được sử dụng chẩn đoán bệnh do độ nhậy của chúng, nhựng chụp mạch não vẫn là tiêu chuẩn vàng. Những bệnh nhân bị hẹp lòng mạch cảnh ở bên đôi diện bên nhôi máu cũng có chỉ định chụp mạch. Nhừng thăm dò này không yêu cầu phải làm lúc nhập viện.

Siêu âm tim 2 chiều

Những bệnh nhân trẻ siêu âm tim 2D phải được coi như là xét nghiệm cơ bản để loại trừ huyết khối có nguồn gốc từ tim. u nhầy nhĩ, bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn… là những tổn thương tim thường gây đột quỵ. Phát triển thành tim không đầy đủ, còn lỗ bầu dục cần tiêm thuốc khi làm siêu âm (nước muối cản âm). Siêu âm tim qua thành ngực (transthoracic echocardiography: TTE) là đủ trong đa số các trường hợp, tuy nhiên, để phát hiện huyết khối nhĩ trái, khuyết thành tâm nhĩ, bệnh lý van 2 lá hoặc van động mạch chủ phải tiến hành siêu âm tim qua thực quản (transoesophageal echocardiography: TOE). Siêu âm tim cũng cần phải làm ở người lớn tuổi nếu nghi ngờ có bệnh van tim hoặc có tiền sử bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, rung nhĩ… để đánh giá tổn thương, kích thước và chức năng các buồng tim và để phát hiện huyết khối.

Chụp X quang ngực

Tất cả bệnh nhân phải được chụp X quang tim phổi để đánh giá kích thược tim (một yếu tố nguy cơ của đột quỵ), phát hiện viêm phổi bội nhiễm, viêm phổi do sặc (biến chứng của đột quỵ), để loại trừ u phổi (u phổi di căn não nhầm với đột quỵ).

Các xét nghiệm khác

Điện tim 12 chuyển đạo

Điện tim 12 chuyển đạo là bắt buộc đối với tất cả bệnh nhân, với bản ghi này có thể phát hiện thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim không có triệu chứng, phì đại thất trái, loạn nhịp (rung nhĩ), những bệnh lý tim có xu hướng gây loạn nhịp (như hội chứng Wolf – Parkinson – White).

Điện tim kéo dài

Tất cả bệnh nhân trẻ và bệnh nhân nghi cơn nhịp nhanh kịch phát và nút nhĩ thất bệnh lý phải ghi điện tim kéo dài (ít nhất là 24 giờ). Ghi điện tim này có thể làm cho cả bệnh nhân ngoại trú.