Những tổn thương thần kinh trong nhiễm HIV/AIDS

Bệnh thần kinh

Đại cương

  • Sơ bộ tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới:

Nhiễm HIV/AIDS (Human immunodeficiency virut/acquired immunodeficiency syndrome) đang là một trong những bệnh nhiễm khuẩn có số lượng người mắc và chết rất lớn. Đại dịch HIV/AIDS đang là thảm hoạ của nhân loại, là mối đe doạ của mọi người, mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc. Từ 5 bệnh nhân AIDS đầu tiên phát hiện được tại thành phố Los Angeles tháng 6 năm 1981 đến nay đã tới con số gần 40 triệu người mắc. Hàng chục triệu trường hợp tử vong do AIDS. Khu vực có số người nhiễm HIV/AIDS lớn và tỷ lệ trên dân số cao nhất là châu Phi. Tại nơi đây có nước tỷ lệ nhiễm HIV tới 20% dân số. Khu vực đứng hàng thứ hai sau châu Phi là vùng Đông – Nam á. Sau đó là vùng Mỹ La Tinh, Caribê và Bắc Mỹ.

  • Nhiễm HIV ở Việt Nam:

Ca bệnh đầu tiên được phát hiện vào tháng 12 năm 1990. Trong thập kỷ 90 của thế kỷ XX. Số người nhiễm HIV/AIDS ở nước ta tăng khá nhanh. Theo thống kê của uỷ ban phòng chống AIDS quốc gia cho tới 31-12-1999, toàn bộ 61 tỉnh thành ở nước ta đều đã ghi nhận có bệnh nhân. Số bệnh nhân nhiễm HIV cho đến thời điểm đó đã tới 17.046 người. Người ta dự đoán số người nhiễm HIV thực có sẽ gấp 3 lần con số trên. Trên thế giới đã có hàng nghìn bệnh nhân tử vong vì AIDS.

  • Phương thức lây truyền:

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới cho thấy phương thức chính như sau:

  • Qua hoạt động tình dục: 75%.
  • Qua tiêm chính ma tuý: 10%.
  • Qua truyền máu và can thiệp y tế: 5%.
  • Do mẹ truyền cho con: 10%.

ở Việt Nam, tỷ lệ lây nhiễm theo các phương thức lây như sau: (số liệu của Tiểu ban giám sát HIV quốc gia).

  • Qua tiêm chích ma tuý: 72,6%.
  • Qua hoạt động mại dâm: 8,7%.
  • Do truyền máu: 2,1%.
  • Do mẹ truyền cho con: 0,2%.
  • Số còn lại không rõ phương thức lây truyền.

Tuy có nhiều phương thức lây truyền HIV/AIDS nhưng phải hiểu cùng chung một bản chất là lây theo đường máu.

Như vậy, về phương thức lây truyền HIV ở thế giới chủ yếu qua hoạt động tình dục, còn ở Việt Nam qua phương thức tiêm chích ma tuý. Tuy vậy, tương lai tỷ lệ lây truyền theo phương thức hoạt động tình dục sẽ dần dần tăng lên ở nước ta và dự kiến sau này nó cũng sẽ trở thành phương thức lây truyền chiếm ưu thế.

Các giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV/AIDS

Khi cơ thể người bị nhiễm HIV, vi rút sẽ tồn tại trong cơ thể suốt quãng đời người còn lại nếu như chúng không bị diệt bằng thuốc (hiện nay vẫn chưa có thuốc hiệu quả). Người nhiễm HIV sẽ phát triển thành AIDS trong vòng từ 4 đến 10 năm tuỳ theo cơ thể (trung bình từ 8 – 10 năm). Tỷ lệ bệnh nhân có HIV dương tính thành AIDS tăng theo thời gian. Quá trình tiến triển từ lúc nhiễm HIV đến AIDS qua 4 giai đoạn, nhưng không nhất thiết đối với mọi bệnh nhân đều trải qua 4 giai đoạn. Các giai đoạn tiến triển của nhiễm HIV/AIDS là:

  • Giai đoạn sơ nhiễm (giai đoạn nhiễm trùng cấp):

Sau khi nhiễm HIV vào cơ thể, ở 30 – 50 bệnh nhân trong vòng 3 – 6 tuần đầu vi rút nhân lên ồ ạt và đi khắp cơ thể. ở những bệnh nhân này thường xuất hiện những triệu chứng cấp tính sớm. Những triệu chứng của thời kỳ này thường giống như ở bệnh nhân tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (mononucleose infection).

Đa số các trường hợp có sốt nhẹ, tuy vậy cũng có thể thấy:

. Sốt cao tới 39 oC – 40oC, kèm theo mệt mỏi, đau đầu, đau khớp.

. Viêm họng: họng xung huyết đỏ, amidal viêm đỏ thường không có mủ.

. Hạch to: hạch vùng cổ, nách to, không đau. Có thể thấy nách to, mềm.

. Ban: ban trên da lấm tấm dạng sởi hoặc Rubeole (gặp ở 20% bệnh nhân).

. Hội chứng màng não: hiếm gặp hơn. Nếu chọc sống thắt lưng thấy dịch não tuỷ tăng áp lực nhẹ, bạch cầu tăng (chủ yếu là lympho) – giống như viêm màng não do vi rút.

Xét nghiệm máu: bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ nhưng tỷ lệ lymphocyte tăng cao.

Có thể thấy men transaminase tăng nhẹ. Giai đoạn này thường chưa xuất hiện kháng thể đặc hiệu và kéo dài từ 2 – 8 tuần.

  • Giai đoạn không triệu chứng (thầm lặng):

Giai đoạn này các triệu chứng của thời kỳ sơ nhiễm đã biến mất, cơ thể bệnh nhân như bình thường. Tuy nhiên xét nghiệm kháng nguyên và kháng thể HIV thấy dương tính. Xét nghiệm lympho T4 có thể thấy giảm, tốc độ máu lắng tăng.

  • Giai đoạn của hội chứng hạch dai dẳng:

Hạch sưng to hơn 1cm đường kính ở nhiều nơi như: nách, cổ, chẩm, dưới hàm, bẹn. Sờ nắn hạch thấy di động và không đau. Sinh thiết hạch thường thấy hiện tượng quá sản của các nang lympho, xuất hiện tương bào. Hạch sưng to kéo dài trên 3 tháng là đặc điểm của giai đoạn này. Sau đó hạch có thể nhỏ đi dần nhưng bệnh vẫn tiến triển.

Chú ý: ở một số bệnh nhân có hạch to quá nhanh, tình trạng toàn thân suy sụp, sốt thì đó là biểu hiện của u lympho trong bệnh cảnh của sarcoma Kaposi.

  • Giai đoạn AIDS:

Là giai đoạn cuối cùng của nhiễm trùng HIV. Có thể phân giai đoạn này ra 2 giai đoạn: phức hợp cận AIDS và AIDS thực sự.

  • Giai đoạn phức hợp cận AIDS (A.R.C. – AIDS related complex):

Có thể nói đây là giai đoạn tổn thương hệ thống miễn dịch tương đối nặng. Bệnh được biểu hiện bằng những triệu chứng toàn thân, triệu chứng da, niêm mạc và những triệu chứng khác do suy giảm miễn dịch dẫn tới. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là:

. Sưng hạch nhiều nơi (> 2 nơi trừ bẹn), kéo dài trên 3 tháng.

. Sốt > 380C, kéo dài trên 3 tháng.

. Sút 10% trọng lượng cơ thể.

. ỉa chảy kéo dài chưa rõ nguyên nhân.

. Mệt mỏi và toàn trạng suy sụp.

Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng ở da như: zona, mụn cơm, mào gà, nấm Candida da đặc biệt ở vùng sinh dục và tầng sinh môn v.v…

. Về xét nghiệm:

  • Kháng thể kháng HIV dương tính mạnh.
  • Giảm bạch cầu, tiểu cầu, có thể cả hồng cầu.
  • Xét nghiệm miễn dịch:

+ Tế bào lympho T4 giảm < 400/mm3 .

+ Tỷ lệ TCD4/TCD8< 1.

+ Tăng tỷ lệ gamma globulin.

  • Giai đoạn AIDS:

Là giai đoạn cuối cùng khiến bệnh nhân đi đến tử vong. Thực sự khó mà phân biệt bệnh nhân ở giai đoạn cận AIDS hoặc AIDS. Chẩn đoán giai đoạn này dựa vào 3 yếu tố:

. Kháng thể kháng HIV dương tính mạnh.

. Hội chứng suy giảm miễn dịch tế bào.

. Có một hay nhiều nhiễm trùng cơ hội hoặc một bệnh u ác tính. Hội chứng suy giảm miễn dịch: được thể hiện bằng các xét nghiệm.

  • TCD4(T hỗ trợ) giảm < 400/mm3
  • Tỷ lệ TCD4/TCD8< 1
  • Mất phản ứng dị ứng với các test trong da (PPD âm tính).

Tổn thương hệ thống thần kinh trong nhiễm HIV/AIDS

Tổn thương ở hệ thống thần kinh trong nhiễm HIV/AIDS rất phong phú, đa dạng. Tổn thương thần kinh có thể do chính HIV gây ra nhưng đa số là do các nhiễm khuẩn cơ hội. Biểu hiện lâm sàng có thể chỉ là những rối loạn nhận thức, phức hệ sa sút trí tuệ (AIDS dementia complex) hoặc những tổn thương khu trú hệ thần kinh như viêm não, viêm màng não do các nguyên nhân khác nhau, u lympho thần kinh v.v…

  • Phức hệ sa sút trí tuệ:

Nhiều nghiên cứu cho thấy sự rối loạn nhận thức, rối loạn lan toả chức năng não cũng như phức hệ sa sút trí tuệ có liên quan đến nhiễm HIV-1.

Người ta cho rằng HIV-1 bám vào các đại thực bào não gây ra đáp ứng quá mức và giải phóng ra các chất độc thần kinh giống glutamat và các gốc tự do. Độc tố kích thích quá mức thụ cảm N-metyl D. aspartate (NMDA). Hậu quả là tăng nồng độ ion Ca++ tại nơron – giống như trong chấn thương hoặc xuất huyết não.

Rối loạn nhận thức trong nhiễm HIV-1 biểu hiện rất đa dạng từ nhẹ như khó nhớ, khó tập trung, giảm khả năng tính toán đến nặng mất khă năng làm việc hoàn toàn.

Các triệu chứng của phức hệ sa sút trí tuệ được thể hiện trên cả 3 hướng: nhận thức, vận động và hành vi.

+ Triệu chứng về nhận thức: bệnh nhân tư duy chậm chạp, mất sự tập trung, trí nhớ giảm sút, hay quên. Giai đoạn muộn hơn sẽ xuất hiện sa sút toàn bộ dẫn đến lẫn lộn, không định hướng được không gian và thời gian.

+ Triệu chứng về vận động: vận động ngón chậm chạp, vụng về. Thay đổi dáng đi. Mất cử động vận động. Chữ viết xấu đi. Giai đoạn sau có thể gặp run tay chân hoặc liệt 2 chi dưới.

+ Triệu chứng rối loạn hành vi: biểu hiện mất ý chí dẫn tới những quyết định khác thường. Thờ ơ lãnh đạm với những người xung quanh. Nặng hơn bệnh nhân có thể bồn chồn, có khuynh hướng hưng cảm, cuối cùng là loạn thần thực thể (organic psychosis) có những biểu hiện kích động.

+ Chẩn đoán phức hợp sa sút trí tuệ dựa vào 3 căn cứ:

  • Có bằng chứng nhiễm HIV –
  • Có những dấu hiệu tổn thương thần kinh mắc phải.
  • Loại trừ những nguyên nhân thần kinh và tâm lý khác.
    • Viêm màng não do nhiễm HIV cấp tính:

Trong thời gian từ 2 – 6 tuần đầu tiên của nhiễm HIV khoảng 30 – 50% bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng của nhiễm virut cấp như: sốt, ban, đau mỏi cơ khớp, sưng hạch ngoại vi… Một số rất ít trường hợp lại có biểu hiện của viêm màng não ngay trong giai đoạn đầu. Bệnh nhân đau đầu, buồn nôn và nôn. Khám có thể thấy các dấu hiệu màng não dương tính (cứng gáy, Kernig, Brudzinsky, vạch màng não). Tuy vậy, hình ảnh lâm sàng của viêm màng não không thật điển hình với đầy đủ các triệu chứng như trong viêm màng não mủ hoặc viêm màng não lao. Chọc ống sống thắt lưng thấy dịch não tuỷ trong, áp lực tăng. Xét nghiệm DNT thường thấy protein bình thường hoặc tăng nhẹ, tế bào tăng nhẹ từ 40 – 50 đến 100 – 200 bạch cầu/mm3 và chủ yếu là lymphocyte. Các xét nghiệm sinh hoá khác về DNT đều trong giới hạn bình thường.

Viêm màng não do nhiễm HIV cấp diễn biến lành tính. Các triệu chứng mất hoàn toàn trong vòng 7 – 10 ngày. Không có biến chứng và không để lại di chứng.

  • Bệnh não do Toxoplasma (Cerebral Toxoplasmosis):

Viêm não do Toxoplasma là một bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở hệ thống thần kinh. ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS (giai đoạn AIDS). Mầm bệnh là Toxoplasma gondii – Một loại đơn bào cư trú trong tế bào và có chu kỳ sống phức tạp. Toxoplasma có mặt ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt là châu Phi. Động vật chủ của Toxoplasma gondii là mèo và các động vật có sừng (dê, cừu…). Theo nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm não do Toxoplasma ở bệnh nhân AIDS dao động từ 3 – 40%.

  • Biểu hiện lâm sàng:

ở bệnh nhân nhiễm HIV-1 xuất hiện đau đầu đôi khi đau dữ dội, lăn lộn. Cùng với đau đầu là nhiệt độ tăng dần. Đau đầu và sốt là 2 triệu chứng xuất hiện trước, 1 – 2 ngày tiếp theo xuất hiện triệu chứng thần kinh trung ương như: Mất ngôn ngữ (aphasia), bại nửa người (hemiparesis), bán manh cùng bên (homonymous hemianopsia) và mù, tuỳ thuộc vào vị trí khu trú của tổn thương.

Xét nghiệm:

  • Hình ảnh scaner não rất đa dạng, có thể là những vòng tròn hoặc nốt tăng tỷ trọng do Toxoplasma tạo nên các nang giả. Chụp MRI sọ cho thấy hình ảnh rõ hơn.
  • Xét nghiệm huyết thanh và tìm kháng thể trong dịch não tuỷ sẽ cho chẩn đoán chắc chắn là Toxoplasmosis não.
  • Sinh thiết não chỉ áp dụng với những trường hợp không điển hình hoặc điều trị không kết quả.
  • Điều trị:

Hiệu quả nhất trong điều trị Toxoplasmosis não là sự phối hợp giữa Pyrimethamin và sulfadiazin với phác đồ dùng:

  • Pyrimethamin 50 mg/ngày x 7 – 10 ngày (liều tải là 100 mg/ngày).
  • Sulfadiazin 1g x 4lần/ngày x 7 – 10 ngày.

Thường là phải điều trị 3 đợt cách nhau 10 ngày. Để đề phòng tác dụng phụ trên cơ quan tạo máu cần dùng thêm axit folinic. Khi có tổn thương dị ứng ở da thì có thể dùng corticoide.

Trường hợp dị ứng với sulfadiazin thì thay thế bằng clindamyxin 600 mg x 4 lần/ngày, uống trong 7 ngày.

  • Viêm màng não do Cryptococcus neoformans:

Cryptococcus neoformans là loại nấm có hình tròn hoặc hình oval có đường kính từ 4 – 6 micromet có màng musin bao bọc. Nấm này có nhiều trong đất, hoa quả, sữa, đặc biệt là phân chim bồ câu. Nấm C. neoformans xâm nhập vào cơ thể người chủ yếu qua đường hô hấp, có thể qua đường tiêu hoá hoặc đường da nhưng  hiếm hơn. Lan truyền trong cơ thể và đường bạch huyết. Nhiễm C. neoformans hay gặp ở những cơ thể suy giảm miễn dịch như: bệnh máu ác tính, AIDS, điều trị kháng sinh hoặc corticoide lâu ngày. ở cơ thể người C.neoformans có thể gây các bệnh cảnh: viêm phổi, nhiễm nấm huyết và đặc biệt ở bệnh nhân AIDS hay gây viêm màng não hoặc viêm màng não – não thứ phát.

  • Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh viêm não do C. neoformans thường tiến triển bán cấp tính hoặc mạn tính. Triệu chứng khởi đầu bằng nhức đầu tăng dần. Sốt nhẹ 3705C – 380C, về sau có thể tăng lên. Rối loạn tâm thần đôi khi xảy ra sớm cùng với sốt hoặc trước sốt. Bệnh nhân buồn nôn và nôn kéo dài. Khám các dấu hiệu màng não thấy dương tính. Tuy vậy nhiều trường hợp triệu chứng sốt và cứng gáy chỉ biểu hiện nhẹ hoặc thậm chí không rõ ràng. Phù gai thị gặp ở 1/4 số trường hợp.

ở thể viêm màng não – não sẽ thấy những dấu hiệu của hội chứng tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu tổn thương bán cầu đại não và tiểu não. Bệnh tiến triển nặng sẽ dẫn đến hôn mê sâu và xuất hiện những triệu chứng chèn ép não. Giải phẫu thi thể những trường hợp bệnh cấp tính tử vong thấy phù não nặng, còn những trường hợp bệnh mạn tính lại thấy não nước (Hydrocephalus). Xét nghiệm dịch não tuỷ thấy glucose giảm ở 1/2 trường hợp, prôtein thấy tăng, tế bào tăng và chủ yếu là lymphocyte. Hình ảnh CT.scans sọ não đôi khi thấy những tổn thương không đặc hiệu, một số ít trường hợp có những ổ áp xe nhỏ. Tuy vậy ở đại đa số trường hợp viêm màng não do neoformans hình ảnh CT.scans não không phát hiện thấy tổn thương.

Chẩn đoán xác định viêm màng não – não do C.neoformans qua xét nghiệm dịch não tuỷ bằng phương pháp nhuộm mực tàu (mực ấn Độ = Iudia – ink) soi sẽ thấy nấm. Bằng phương pháp miễn dịch để tìm kháng nguyên của vỏ polysaccaride của nấm ở dịch não tuỷ và cả trong huyết thanh bệnh nhân.

Điều trị:

Thuốc có tác dụng tốt với nấm nói chung và với C.neoformans nói riêng là amphotericin B. Liều dùng x 0,3mg/kg/ngày. Nếu dùng amphotericin B đơn độc thì nên dùng liều cao: 0,5 – 0,7mg/kg/ngày. Nếu dùng kết hợp với flucytosine thì theo phác đồ:

Amphotericin B 0,3mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch. Flucytosine 150mg/kg/ngày, uống. (Flucytosine chống chỉ định với những bệnh nhân suy thận).

Thời gian điều trị phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ nhưng trung bình từ 4 – 6 tuần.

  • Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển (progressive multifocal leukoen cephalopathy):

Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển là một bệnh lý tiến triển ở hệ thần kinh trung ương do papova virut gây ra. Tổn thương chủ yếu là mất bao myelin của các tế bào thần kinh đệm ít gai (oligodendrocyte). Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển rất hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân chưa suy giảm miễn dịch. ở những bệnh nhân nhiễm HIV-1 có khoảng 4 – 5% sẽ tiến triển với bệnh viêm não chất trắng đa ổ tiến triển và chiếm 25% bệnh lý thần kinh ở họ. Người ta thấy rằng bệnh thường gặp nhất ở những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS mà có số lượng tế bào CD4 x  100/mm3.

* Biểu hiện lâm sàng:

Bệnh tiến triển âm thầm. Hầu như rất ít bệnh nhân có sốt. Trạng thái tâm thần kinh thường tỉnh táo kể cả ở vào giai đoạn muộn. ở 1/3 trường hợp chỉ có thay đổi trạng thái tâm thần kinh. Tuy vậy những biểu hiện của tổn thương khu trú rất đa dạng: khoảng 1/3 số bệnh nhân yếu chân, 1/3 số bệnh nhân có rối loạn thị giác, 13 – 15% bệnh nhân có thất điều…

Bệnh tiến triển ngày càng xấu dần và đa số tử vong trong vòng 6 tháng, chỉ có 5 – 10% trường hợp tự đỡ và kéo dài.

  • Xét nghiệm dịch não tuỷ: dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng nhẹ. Các xét nghiệm sinh hoá và hoá nghiệm ở đa số trường hợp là bình thường. Có thể thấy tế bào tăng nhẹ ở 20% trường hợp; protein tăng nhẹ hoặc vừa ở 30% trường hợp.
  • Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) thường thấy nhiều hình đám xốp trắng ở vùng dưới vỏ, không có biểu hiện chèn ép. Nói chung những hình ảnh tổn thương là rõ và nặng hơn những biểu hiện trên lâm sàng
  • Sinh thiết não là phương thức chẩn đoán quyết định: thấy mất vỏ myelin của các tế bào thần kinh đệm.

Điều trị: hầu như rất ít hiệu quả. Có thông báo cytarabine có tác dụng nhưng chưa được khẳng định.

  • Viêm não do Cytomegalo virut (CMV):

CMV thuộc nhóm beta herpesvirut, có cấu tạo 2 sợi DNA, capsid prôtein và vỏ lipoprotein. Sinh sản của virút ở trong tế bào và tạo nên các hạt vùi lớn ở trong nhân và hạt vùi nhỏ trong bào tương. Hầu hết các nước trên thế giới và ở 75% các nước phát triển có phản ứng huyết thanh dương tính với CMV. Nhiễm CMV ở những cơ thể không suy giảm miễn dịch thường không biểu hiện triệu chứng và virut tiềm tàng trong nhiều tổ chức. Khoảng 20% bệnh nhân AIDS phát triển viêm võng mạc do CMV, trong số đó có khoảng > 1% tiến triển viêm não.

Biểu hiện lâm sàng: viêm não do CMV có thể biểu hiện bằng 2 thể: viêm não lan toả đa ổ nhỏ hoặc viêm não thất.

  • Viêm não lan toả đa ổ nhỏ:

Bệnh tiến triển bán cấp tính với biểu hiện bằng các triệu chứng tâm thần kinh: mê sảng, lú lẫn, mất trí nhớ (memory deficit) trong một thời gian ngắn (90%). Hơn một nửa (60%) trường hợp tỏ ra thờ ơ lãnh đạm (apathy) với xung quanh. 50% số bệnh nhân có biểu hiện tổn thương khu trú. Những trường hợp nặng có thể hôn mê sâu và có những triệu chứng của thân não. Xét nghiệm máu có thể thấy rối loạn điện giải (giảm Na+ hoặc tăng K+) hoặc mất nước.

Xét nghiệm dịch não tuỷ thường trong giới hạn bình thường. Hình ảnh MRI sọ não có thể thấy nhiều ổ tổn thương nhỏ rải rác ở 2 bán cầu.

Chẩn đoán xác định viêm não do CMV bằng các phương pháp như:

  • Sinh thiết não làm tiêu bản soi tìm hạt vùi điển hình trong nhân tế bào hoặc tìm kháng nguyên CMV bằng kỹ thuật hoá miễn dịch tế bào (immunocytochemical).
  • Phản ứng chuỗi PCR (polymerase chain reaction) để phát hiện DNA của CMV
  • Viêm não thất:

Bệnh tiến triển cấp tính hơn viêm não lan toả đa ổ. Bệnh nhân ở trạng thái ly bì mất định hướng, liệt dây thần kinh sọ, rung giật nhãn cầu (thường có tiền sử viêm võng mạc do CMV).

Xét nghiệm dịch não tuỷ thường có rối loạn: tăng áp lực, tăng tế bào (chủ yếu là lymphocyte), tăng protein và giảm glucose.

Hỏi đáp - bình luận