Đại cương
Glycosid tim
- Glucosid tim là các thuốc có tác dụng chung làm tăng công lực tim (positiv inotrop). về phương diện hóa học chúng có cấu trúc steroid với một hay nhiều phân tử đường.
- Tính tới nay có khoảng trên 200 glucosid tim có nguồn gốc từ các cây cỏ khác nhau như digitalis purpurea, digitalis lanata, strophantus kobé, strophatus gratus, scilla maritima… Tuy nhiên, trong số đó chỉ có một số ít là có ý nghĩa lâm sàng như digitoxin, digoxin, acetyl- digoxin, lanatosid c, k – strophantosid (k – strophantin – y), ouabain (g – strophantin), cymarin (k – strophantin – a), proscillaridin A và scillaren A.
- Giữa các glucosid tim không có sự khác nhau về chất trong tác dụng. Trên lâm sàng, tác dụng không mong muốn mạnh nhất thuộc các thuốc có quá trình hấp thu nhanh và thải trừ chậm, như vậy mạnh nhất là của digitoxin; sau đó là của digoxin, lanatosid và cuối cùng là của strophantin.
Các thuốc điều trị bệnh mạch vành
Đặc điểm chung
- Các bệnh lý động mạch vành có biểu hiện phức bộ triệu chứng đau thắt ngực (angina pectoris) sẽ chịu tác dụng điều trị của thuốc qua các con đường:
+ Giảm nhu cầu oxy của cơ tim bằng cách giảm hoạt động của tim và kinh tế hóa hoạt động của tim (xác lập một phương thức thuận lợi tối thiểu giữa mức độ tiêu thụ oxy và mức độ hoạt động của tim). Đối với những thuốc điều trị đau thắt ngực, cơ chế làm giảm hoạt động của tim (làm giảm chức năng cơ học của tim, bất động bệnh nhân) có vai trò quan trọng nhất.
+ Tăng cung cấp oxy cho toàn bộ cơ tim, hoặc chọn lọc cho vùng cơ tim bị tổn thương do thiếu oxy (làm dãn mạch vành).
+ Tăng sản xuất năng lượng qua con đường yếm khí (khó đạt được đối với cơ tim).
Các nhóm thuốc quan trọng trong điều trị đau thắt ngực là chế phẩm nitro, các thuốc dãn mạch vành và nhóm chẹn thụ thể beta.
. Nhóm monoaminooxydase, có tác dụng hạ huyết áp cũng có thể được sử dụng để điều trị co thắt mạch vành, nhưng do các tác dụng phụ (như mất ngủ, tăng kích thích, khô miệng, tăng cân, rối loạn tình dục) nên hầu như không còn được sử dụng.
- Các thuốc nhóm oxyfedrin (metamphetamin, oxyíed, oxydrin) có tác dụng kích thích thụ thể beta, trước đây đã từng được khuyên sử dụng để điều trị chứng đau thắt ngực. Nó dẫn đến tăng nhu cầu oxy của cơ tim, hậu quả là tăng tưới máu hệ mạch vành, tuy nhiên, đối với các mạch vành bị vữa xơ thì liệu một sự tăng tưới máu tương ứng có thể đạt được không vẫn còn là nghi vấn.
Các thuốc cụ thể
- Chế phẩm nitro: là ester hoặc muối của acid nitric, có tác dụng làm giảm trương lực cơ trợn thành mạch, phế quản, ruột… đặc biệt các mạch máu hệ mạch vành, các mạch máu da đầu thì đáp ứng rất nhậy với thuốc này. Tuy nhiên, cơ chế tác dụng của thuốc lên hệ cơ trơn còn chưa được sáng tỏ.
- Các thuốc dãn mạch vành: bao gồm các thuốc làm tăng tưới máu hệ mạch vành một cách chọn lọc với thời gian kéo dài hơn. Trong các trường hợp đau thắt ngực, các nhà lâm sàng quan sát thấy sự cải thiện bệnh ở khoảng 65% số bệnh nhân. Khi dùng các thuốc dãn mạch vành kéo dài trong thực nghiệm thấy tăng tạo tuần hoàn bên.
- Các thuốc chẹn thụ thể beta và các hoạt chất tác dụng tương tự: các nhóm hoạt chất có tác dụng chẹn thụ thể beta hoạt lực adrenerg gồm dichlor – isoproterenol, pronetalol và propranolol. Cho tới nay có khoảng trên 30 thuốc chẹn beta khác nhau.
Thuốc chống loạn nhịp
Các thuốc nhóm này có tác dụng lên tần số tim, dẫn truyền xung động và tạo ổ kích thích phát nhịp khác nhau…
Loạn nhịp được chia thành hai loại, loạn nhịp nhanh (tachycard) và loạn nhịp chậm (bradycard).
Các loại thuốc nhóm này gồm: sympathicomimetics, antiíibrillatoria.
Thuốc chống tăng huyết áp
- Các nhóm thuốc chống tăng huyết áp:
+ Rauwolfia alcaloid.
+ Alpha – methyl – dopa.
+ Clonidin.
+ Hydralazin.
+ Adrenerg neuron blocker (guanethidin, cyclazenin, bethanidin…).
+ Lợi tiểu thải muối.
+ Beta receptor blocker.
- Cơ chế tác dụng: cơ bản là điều trị triệu chứng thông qua ức chế thần kinh giao cảm.
Tác dụng không mong muốn trên hệ thần kinh
Các glucosid tim
- Hay gặp nhất là tác dụng không mong muốn trên hệ thần kinh trung ương mà cơ bản là tác dụng ngộ độc trực tiếp.
- Các triệu chứng hay gặp là:
+ Rối loạn thị lực (nhìn mờ, nhìn qua làn sương, nhìn màu, ám điểm), rối loạn thần kinh- cơ và mất ngon miệng, buồn nôn, nôn (do tác động trên trung tâm nôn). Ngoài ra, tùy từng trường hợp còn thấy các triệu chứng khác như mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ, trầm cảm, co giật, lú lẫn hoặc sa sút trí tuệ cũng như các trạng thái rối loạn tâm thần.
+ Tăng dung nạp đường của tế bào não sau khi dùng digitalis và strophantin trên thực nghiệm.
+ Tác dụng không mong muốn trên trung khu hô hấp rất hiếm.
Thuốc tác động lên bệnh mạch vành
- Dần chất nitro
Triệu chứng đau đầu rất hay gặp. Nguyên nhân có thể do nguyên nhân vận mạch của thuốc nhưng cũng có thể do thuốc gây tăng áp lực dịch não tủy. Triệu chứng đau đầu hay gặp nhất khi dùng isorbiddinitrat.
Các triệu chứng khác: như mệt mỏi, mất ngủ…
Điều trị:cho thuốc giảm đau (salicylat rất có tác dụng trong các trường hợp đau đầu này), cũng có những trường hợp không cần cắt glucosid.
- Thuốc dãn mạch vành
Triệu chứng đau đầu sau khi cho uống dipyridamol 150mg X 3 lần trong ngày, nếu giảm liều xuống còn một nửa sẽ không thấy tác dụng phụ này. Sau tiêm hexobendin tĩnh mạch một số bệnh nhân thấy đau đầu, chóng mặt, cảm giác căng đầu; có bệnh nhân còn thấy đau thắt lưng cục bộ hoặc đau chân. Các triệu chứng tương tự cũng thấy khi bệnh nhân dùng carbochromen, lidotlavin còn gây thêm triệu chứng ù tai, buồn ngủ và hưng cảm (euphorie).
Điều trị: đau đầu khi dùng hexobendin đường tĩnh mạch cộ thể cho tiêm tĩnh mạch 0,12g euphyllin sẽ hết đau đầu, hoặc chuyển hexobendin từ tiêm sang uống cũng hết đau đầu.
- Các thuốc chẹn beta và các hoạt chất tác dụng tương tự
Các thuốc nhóm này hay tác động lên hệ thần kinh trung ương.
Sau khi dùng propranolol thường gặp các triệu chứng chóng mặt, mất ngủ, mệt mỏi, người ngây ngất, dị cảm, có thể thấy cả đau đầu, rối loạn thị lực và lú lẫn. Rôi loạn thị lực sẽ hết khi cắt thuốc.
Iproveratril: có thể gây cảm giác căng đầu, có ý kiến cho rằng thuốc còn gây ức chế trung khu hô hấp nếu như não đang trong tình trạng thiếu oxy, tuy nhiên, ý kiên này còn chưa được xác minh.
Etatenon: gây chóng mặt ở một số trường hợp nhưng không gây hạ huyết áp. Các triệu chứng cũng sẽ hết khi cắt thuốc.
Các thuốc chống loạn nhịp (sympathicomimetica)
Với liều cao các thuốc nhóm này gây đau đầu, mất ngủ, cảm giác sợ hãi, run, mệt mỏi, hồi hộp. Các triệu chứng trên hay gặp nhất khi dùng adrenalin, hiếm hơn là sau isoprenalin và gặp ít nhất khi dùng orclprenalin.
Các triệu chứng trên do tác động của thuốc lên thần kinh trung ương hay dọ tác dụng thay đổi trên hệ mạch máu ngoại vi vẫn còn chưa sáng tỏ. Adrenalin làm tăng nhu cầu oxy ở tất cả các cơ quan kéo theo sự tăng chuyển hóa.
về điều trị: do các thuốc nhóm này giảm tác dụng rất nhanh nên trong nhiều trường hợp không cần điều trị đặc hiệu, tuy nhiên, việc giảm liều thuốc để làm giảm tác dụng phụ sẽ làm cho tác dụng điều trị cũng kém đi.
Antifibrillatorla
- Chinidin: gây hội chứng chinonismus; bên cạnh các triệu chứng tiêu hóa còn có các triệu chứng thần kinh sau: đau đầu, chóng mặt, run, mệt mỏi có thể có co giật, hiếm gặp hơn là rối loạn thính lực và thị lực. Người ta cho rằng các triệu chứng này cũng phần nào do chứng loạn nhịp gây nên. Khi có các triệu chứng trên của hội chứng chinonismus thì cần cắt thuốc ngay.
- Dlphenylhỵdantoin: có thể thấy các triệu chứng rung giật nhãn cầu thoáng qua, rối loạn thị lực và thất điều.
- Procainamid: khi ngộ độc có thể gây rối loạn cảm giác, lú lẫn và ban sẩn ngoài da.
- Lidocain: khi quá liều gây nên các rối loạn trung ương thần kinh như chóng mặt, mệt mỏi, hưng cảm (euphorie), rối loạn thính giác và thị giác, rung cơ, mất phản xạ và ngừng thở. Thông thường các triệu chứng trên sẽ nhanh chóng thuyên giảm khi cắt thuốc, nếu không cần cho chỉ định điều trị barbiturat.
Thuốc chống tăng huyết áp
Rauvyolfiaalkaloid: thường gây mệt mỏi, có tác dụng an thần đối với đa số bệnh nhân, hơn nữa đối với bệnh nhân có thiên hướng trầm cảm thì thuốc có thể gây trầm cảm tới mức phải cắt thuốc, hiếm hơn là hội chứng Parkinson.
Alpha – methyldopa: cổ tác dụng an thần, mệt mỏi xuất hiện và thường thuyên giảm sau vài ngày điều trị đầu tiên. Rất hiếm khi thuốc gây trầm cảm, lú lẫn, ảo giác và các triệu chứng như Parkinson.
Clonidin: gây an thần trong suốt liệu trình điều trị, không gây trầm cảm mà gây trạng thái hưng cảm, ngoài ra còn có thể gặp mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, đau đầu và chóng mặt.
Hydralazin: liều cao gây tác dụng phụ là đau đầu, buồn nôn, chóng mặt.
Các thuốc chẹn neuron hoạt tính adrenerg (adrenerg neuronblocker): tác dụng an thần không đáng kể vì thuốc không qua hàng rào máu – não, yếu cơ (do thuốc ức chế giải phóng acetylcholin ở tấm cùng vận động), rất hiếm khi quan sát thấy tình trạng trầm cảm.
