Nhiễm Virus Herpes zoster – nhiễm trùng cơ hội HIV

Herpes zoster là sự tái hoạt động của một nhiễm virus thủy đậu (varicella) trước đó, virus thường lưu trú lâu dài tại các hạch cạnh sống. Các đợt bệnh herpes zoster xảy ra cả ở những bệnh nhân HIV có tình trạng miễn dịch tốt và cũng gặp trong thời kỳ phục hồi miễn dịch (Martinez 1998). Khi suy giảm miễn dịch nặng, herpes zoster có xu hướng lan rộng. Ngoài việc lan ra một hoặc nhiều đốt da, bệnh nhân có thể có tổn thương nguy hiểm ở mắt (nhánh mắt của thần kinh V, với tổn thương giác mạc) và tai. Tổn thương đáng sợ nhất là tổn thương võng mạc (viêm võng mạc hoại tử). Các biến chứng thần kinh bao gồm viêm não màng não, viêm tủy và các dây thần kinh sọ khác (Brown 2001).

Các dấu hiệu và triệu chứng

Thường bệnh nhân có các tiền triệu như đau đầu, mệt mỏi và sợ ánh sáng, hiếm khi có sốt. Vùng da tổn thương lúc đầu có hiện tượng tăng cảm giác, sau đó xuất hiện ngứa và/hoặc đau trong vòng vài giờ hoặc vài ngày. Cảm giác đau có thể đi trước tổn thương vài ngày. Tổn thương thường tập trung thành từng khoanh (luôn 1 bên!), có các mụn nước trên nền ban hồng, xuất hiện ở một hoặc nhiều đốt da. Tổn thương sau đó loét, chảy máu và cuối cùng khô. Chúng cần được giữ khô và sạch để tránh bội nhiễm vi khuẩn.

Ảnh hưởng nhiều đốt da thường để lại hội chứng đau không đáp ứng điều trị. Đau sau zona có thể khẳng định nếu kéo dài trên 1 tháng (Gnann 2002).

Chẩn đoán

Có thể chẩn đoán herpes zoster trên lâm sàng. Tuy nhiên, chẩn đoán có thể khó nếu tổn thương ở các chi và với các ca biến chứng phức tạp. Các ca điển hình thường không cần xét nghiệm gì thêm. Nếu còn nghi ngờ, có thể dùng tăm bông ngoáy tổn thương phỏng nước và cho vào môi trường nuôi cấy virus rồi gửi tới phòng xét nghiệm. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang cũng đáng tin cậy. Viêm não do VZV chỉ khẳng định được bằng PCR dịch não tủy. Zona tai cần được nghĩ đến khi có mất thính lực bán cấp một bên và không phải lúc nào nhìn thấy được tổn thương bên ngoài. Có thể khám tai hoặc gửi bệnh nhân đến chuyên khoa tai mũi họng! Nếu có ảnh hưởng thị lực, áp dụng nguyên tắc như với viêm võng mạc CMV – gửi chuyên khoa mắt càng sớm càng tốt!

Điều trị

Zona một đốt da có thể điều trị ngoại trú bằng acyclovir uống. Điều trị sớm là quan trọng. Điều trị toàn thân là cần thiết và liều cao hơn so với HSV. Nếu dùng dung dịch calamine, tổn thương sẽ khô nhanh hơn và đỡ đau hơn. Đeo găng! Các tổn thương rất dễ lây và những người chưa tiêm vacxin và chưa có tiền sử thủy đậu, đặc biệt phụ nữ có thai, không nên tiếp xúc gần với ca bệnh zona.

Các thuốc giảm đau (novaminsulfone hoặc tramadol) cần được kê rộng rãi. Các tổn thương phức tạp, nhiều đốt da hoặc zona mặt cần được điều trị bằng đường tĩnh mạch. Việc này có thể thực hiện ở phòng khám ngoại trú ban đầu nếu có chăm sóc điều dưỡng tốt.

Tương tự như HSV, một số thuốc khác có thể có tác dụng như valacyclovir, famciclovir và brivudin (xem HSV). Đối với bệnh nhân không nhiễm HIV, biểu hiện đau sau zona ít hơn   nếu điều trị bằng các thuốc đó (Gnann 2002). Tuy nhiên valacyclovir, famciclovir và brivudin chưa được thử nghiệm rộng rãi ở bệnh nhân HIV và chưa được cấp phép điều trị cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Chúng cũng đắt hơn so với acyclovir. Kháng acyclovir có thể xảy  ra ở gen thymidine kinase nhưng hiếm (Gershon 2001, Saint-Leger 2001). Trong trường hợp kháng thuốc, có thể dùng foscarnet.

Điều trị đau sau zona vẫn còn là một thách thức. Carbamazepine hoặc gabapentin chỉ có tác dụng một phần. Steroid nói chung không nên dùng (Gnann 2002).

Dự phòng

Vacxin thủy đậu trước đây vốn bị chống chỉ định ở bệnh nhân HIV, nhưng nay theo một nghiên cứu đối chứng có giả dược, vacxin đã an toàn và hiệu quả nếu bệnh nhân có CD4 trên 400 (Gershon 2001) và nên cân nhắc tiêm vacxin khi huyết thanh chẩn đoán VZV âm tính.

Nếu một người có huyết thanh âm tính và có tiếp xúc với VZV, có thể dùng hyperimmunoglobulin (2 mg/kg tĩnh mạch). Điều trị dự phòng tiên phát kéo dài là không nên. Tuy nhiên điều trị lâu dài bằng liều thấp có thể hữu ích nếu tái phát nhiều lần.