Thứ Ba, Tháng Tám 3, 2021
HomeBệnh truyền nhiễmBệnh Sốt Rét (sốt paludien) - triệu chứng chẩn đoán và điều...

Bệnh Sốt Rét (sốt paludien) – triệu chứng chẩn đoán và điều trị

Tên khác: Sốt rét, sốt paludien

Định nghĩa

Bệnh do các ký sinh trùng trong máu được muỗi truyền, có các cơn sốt cách hồi, kèm theo rét run và toát mồ hôi, dẫn tới thiếu máu, lách to và đôi khi có vàng da.

Căn nguyên

Có 4 loại ký sinh trùng gây bệnh cho người:

Plasmodium vivax

Plasmodium falciparum

Plasmodium malariae

Plasmodium ovale.

Người là kho chứa ký sinh trùng duy nhất. Ký sinh trùng được muỗi cái loài Anopheles truyền và hãn hữu có thể được truyền do truyền máu hay qua bơm tiêm bị nhiễm (người nghiện ma tuý).

Plasmodium falciparum có thể vào hồng cầu non hoặc già (bệnh nặng nhất); p. vivax có xu hướng xâm nhập vào hồng cầu non còn p. malariae thì vào hồng cầu già (bệnh nhẹ hơn), p vivax và P. ovale có thể gây tái phát muộn do có “thể ngủ” ở trong gan không bị các thuốc diệt giao tử giết lúc điều trị.

CHU KỲ HỮU TÍNH SINH GIAO TỬ ở MUÔI: khi hút máu người mang bệnh, muỗi anopheles hút các giao bào. Trong dạ dày muỗi, giao bào trưởng thành, trở thành đại giao tử (cái) và tiểu giao tử (đực). Các giao tử phối hợp, cho noãn bào. Noãn bào xuyên qua dạ dày và phân tán thoa trùng trong bụng muỗi. Các thoa trùng tới tuyến nước bọt của muỗi và theo vết đốt vào người.

CHU KỲ VÔ TÍNH SINH THỂ PHÂN LIỆT Ở NGƯỜI: thoa trùng qua vết đốt vào máu rồi tới tế bào gan; tại đó phân chia thành cryptozoite (chu kỳ ngoại hồng cầu nguyên phát). Cryptozoite biến đổi thành merozoite (giai đoạn tiền hồng cầu) tràn vào máu, tấn công vào hồng cầu và trở thành thể phân liệt (schizonte). Schizonte phân chia và giải phóng ra merozoite mới, tràn vào các hồng cầu khác (chu kỳ hồng cầu). Một số schizontes trở thành giao tử; nếu được muỗi hút thì chúng sẽ bắt đầu lại chu kỳ hữu tính. Chu kỳ hữu tính của p.falciparum là 24-48 giờ, của p. vivax và p. ovale là 48 giờ; và của p. malariae là 72 giờ.

Chu kỳ hồng cầu, tức là sự nhân lên của thoa trùng rồi sự xâm nhập và phá vỡ hồng cầu có thể lặp đi lặp lại nhiều lần, tương ứng với các cơn sốt cách đều nhau ít hay nhiều.

Trừ p. falciparum, các thoa trùng khác vẫn tiếp tục nhân lên trong gan dưới dạng metamerozoit (chu kỳ ngoại hồng cầu thứ phát) trong khi các ký sinh trùng đã biên mất khỏi máu sau lần xâm nhập đầu tiên. Cơn tái phát muộn tương ứng với một đợt thoi trùng mối rời khỏi gan và xâm nhập vào hồng cầu.

Dịch tễ học

Người ta ước tính hàng năm trên thế giới có từ 300 đến 500 triệu người mới bị mắc. Hơn 90% số bệnh nhân sốt rét là ở Nam sa mạc Sahara. Sốt rét làm chết nhiều người hơn bất kỳ bệnh truyền nhiễm nào, trừ lao. Thực vậy, tử vong do sốt rét là từ 1,7 đến 2,7 triệu người mỗi năm. 0 nhiều nước, các chương trình kiểm soát bệnh sốt rét đã đạt được những kết quả đáng kê nhưng do bị lãng đi trong những năm vừa qua và do sự kháng thuốc của muỗi nên bệnh lại tăng, gầy ra những vụ dịch mới. Ngoài ra, các chủng p. falciparum kháng chloroquin (và các amino-4 quinolein khác) đã xuất hiện ở mọi nơi. Do có nhiều du khách từ các vùng có bệnh lưu hành trở về, số trường hợp sốt rét lẻ tẻ tăng lên ở các nước công nghiệp. ở Pháp có khoảng 200 trường hợp mỗi năm và 20 trường hợp tử vong.

Khi có sốt không rõ nguyên nhân ở một người đang ở hoặc đã từng ở vùng có sốt rét, bao giờ cũng phải nghĩ tới sốt rét.

Dịch tễ học bệnh sốt rét phụ thuộc vào ba yếu tố:

Có người mắc sốt rét vì người là kho duy nhất chứa ký sinh trùng.

Có muỗi truyền bệnh (anopheles) và nước để bọ gậy phát triển.

Nhiệt độ trung bình bằng hoặc cao hơn 15°, là điều kiện không thể thiếu được cho ký sinh trùng phát triển trong muỗi.

Muỗi cái đẻ trứng trong nước đọng. Vì muỗi cần protein để nuôi trứng nên phải hút máu người hay máu động vật và thường đốt vào ban đêm hay ở nơi tối tăm.

Tính nhậy cảm với bệnh có khác nhau. Một vài dân tộc ở châu Phi có đề kháng đặc biệt với p.vivax (kiểu hình Duffy âm). Trong khi bị bệnh, cơ thể ít nhiều có miễn dịch tập nhiễm và miễn dịch này là đặc hiệu với chủng ký sinh trùng đã gây bệnh.

Trường hợp đặc biệt là trường hợp một người bị nhiễm hai loại ký sinh trùng do bị hai con muỗi khác nhau đốt.

Miễn dịch tập nhiễm ở người bản địa hay ở người đã ở nhiều năm trong vùng có bệnh lưu hành mà không được điều trị là miễn dịch không bền vững, có thể mất đi sau 1-2 năm.

Giải phẫu bệnh

Lách: to, đỏ sẫm trong các thể cấp. Mao mạch chứa các hồng cầu bên trong có đầy ký sinh trùng. Các tế bào võng nội mô chứa đầy hemosiderin. Các xoang tĩnh mạch giãn to, một số mạch bị tắc do huyết khối và có thể có những ổ hoại tử xuất huyết. Các thể mạn tính, lách bị sơ và có viêm quanh lách.

Các cơ quan khác có nhiều mô lưới nội mạc cũng bị tổn thương, nhất là gan và tuỷ xương. Đôi khi có tổn thương ở thận (thận hư) và ở hệ thần kinh trung ương (huyết khối mao mạch, xuất huyết thể chấm, vi tắc nghẽn).

Triệu chứng

Ủ BỆNH: thường từ 9 đến 30 ngày, tuỳ theo loài ký sinh trùng.

XÂM NHẬP LẦN ĐẦU: ở người mới đến vùng có bệnh, sốt, rối loạn tiêu hoá, đôi khi có gan to.

CƠN SỐT

Tiền triệu: mệt mỏi, chán ăn hoặc nôn, nhức đầu, lách to nhẹ. Giai đoạn này dài 3-4 ngày.

Rét run: cơn điển hình bắt đầu bằng rét run dữ dội, dài từ nửa giờ đến một giờ, tiếp theo là cơn nóng bừng, đái nhiều.

Sốt: tiếp theo cảm giác nóng bừng là cảm giác rét. Nhiệt độ tăng cao và vượt quá 40°c, mạch nhanh. Thở nhanh, nhức đầu, chóng mặt, nôn.

Đổ mồ hôi: sốt kéo dài từ 30 phút đến 3-6 giờ, sau đó hết sốt và bệnh nhân đổ nhiều mồ hôi, kiệt sức nhưng yên lặng. Sờ nắn thấy lách to và đau.

Thể lâm sàng

Sốt cách hai ngày lành tính do p. vivax (hoặc do p. ovale ở châu Phi): cơn sốt xuất hiện vào ngày thứ 3, có xu hướng tự khỏi dần nhưng có thể bị tái phát sau khi đã rời vùng có bệnh lưu hành (xem phần trên).

Sốt cách hai ngày ác tính do p. falciparum: thường thì tính chu kỳ của các cơn sốt không điển hình; rét run ngắn còn sốt thì lâu. Sau cơn sốt, bệnh nhân bị suy sụp nhiều. Đôi khi có cơn subintrante. Không bị tái phát sau khi ròi khỏi vùng có dịch.

Sốt cách ba ngày do p. malariae: lên cơn sốt vào ngày thứ 4, tính chu kỳ thường rất đều và tiến triển kéo dài. Có thể bị tái phát sau khi đã rời vùng có dịch.

Sốt không điển hình: hay gặp, do p. falciparum.

Tiến triển

Sốt rét cấp tính, nặng, tiến triển nhanh tối tử vong (có thể làm chết một người không có miễn dịch trong vòng 24 giờ), do p. falciparum.

Sốt rét tạng tiến triển, do bị nhiễm đi nhiễm lại, gặp ở người trong vùng có dịch, không được điều trị. Các cơn sốt lặp đi lặp lại và bệnh trở thành mạn tính.

Thể mạn tính: thấy ở bệnh nhân có miễn dịch một phần tại các vùng có dịch nặng; mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu có chu kỳ và sốt vừa phải, thiếu máu, gan lách to, tính trạng toàn thân bị ảnh hưởng, sau đó là suy kiệt. Hoá trị liệu cải thiện tiến triển của bệnh.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Tìm ký sinh trùng: phải lấy máu ở đầu cơn sốt, càng trước khi điều trị càng tốt. Giọt đặc được làm ở đầu giường bệnh có ưu điểm là tập trung được nhiều ký sinh trùng (do làm tan hồng cầu) nhưng đòi hỏi xét nghiệm viên phải có nhiều kinh nghiệm do có nhiều tạp chất. Chẩn đoán loại

plasmodium là khó và không thể tính được tỷ lệ hồng cầu bị nhiễm.

Phương pháp giọt đàn cho phép quan sát một lớp hồng cầu mỏng được nhuộm May-Grunwald- Giemsa. Phương pháp này cho phép tính tỷ lệ hồng cầu có ký sinh trùng. It khi tỷ lệ này vượt quá 2%; trừ đối với p. falciparum (có thể có trong 30% số hồng cầu hoặc hơn nữa). Các xét nghiệm cần được làm nhiều lần trong 2-3 ngày. Giọt đàn cho phép xác định loại và các giai đoạn phát triển của ký sinh trùng.

P. VIVAX: gây phì đại hồng cầu, hồng cầu chứa đầy hạt Schnuffner. Schizonte dạng amib, có 15-18 nhân nhỏ, phân chia thành các mảnh trùng (theo đúng số nhân) trong hồng cầu, tạo thành thể hoa thị. Màu lan ra rìa hồng cầu. Chu kỳ dài 48 giờ và ký sinh trùng tấn công các hồng cầu lưới (hồng cầu non), còn các hồng cầu trưởng thành thì vẫn nguyên vẹn. Điều này giới hạn số ký sinh trùng ở mức 8.000 đến 20.000/pl máu.

P. FALCIPARUM:trong máu ngoại vi chỉ có dạng non và không thấy có thể hoa thị. Dạng chín phát triển trong các mao mạth tạng. Ký sinh trùng ở phía ngoài rìa hồng cầu; hồng cầu có các hạt Maurer,lớn hơn nhưng ít hơn là hạt Schüffner. Có thể thấy giao tử cái và giao tử đực có dạng liềm trong máu. Ký sinh trùng tấn công tất cả mọi hồng cầu già và non, số lượng có thể tới 500.000/pl máu.

P. MALARIAE: không làm biến dạng hồng cầu và không tạo ra các hạt. Ký sinh trùng có hình dài, tạo thể hoa thị đặc hiệu có 8 nhân xếp ở ngoại vi hồng cầu. Các nhân được giải phóng do hồng cầu bị vỡ. Chu kỳ dài 72 giờ. Ký sinh trùng chủ yếu tấn công các hồng cầu già và số lượng dưới 10.000/pl máu.

Xét nghiệm máu:

+ Thiếu máu: cơn sốt ít làm tan hồng cầu, trừ các thể do p. falciparum có thể làm tan huyết mạnh và nhanh, gây thiếu máu khoảng 1 triệu hồng cầu. Giá trị hồng cầu thoạt tiên tăng, sau đó giảm. Hồng cầu có kích thước không đều, hình dáng bất thường và tăng hồng cầu lưới.

+ Giữa các cơn sốt, bạch cầu giảm; trong cơn sốt, bạch cầu tăng.

+ Tiểu cầu bình thường hoặc giảm trong các cơn cấp.

+ Nitơ huyết tăng trong các thể nặng có suy thận.

+ Bilirubin huyết tăng (do tan máu).

+ Đường huyết giảm trong các thể nặng.

Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu, đái ra máu vi thể, trụ niệu. Trong thể đái ra huyết sắc tố, nước tiểu đỏ rồi trở nên đen, có các sắc tố mật, các khối trụ trong và hemoglobin.

Phản ứng huyết thanh: miễn dịch điện di gián tiếp hay được sử dụng nhất. Kháng thể xuất hiện khoảng 20 ngày sau khi bị nhiễm; nồng độ tối đa đạt tới vào tuần thứ 8 và mất đi sau một năm nếu không bị nhiễm lại. Có thể dùng kỹ thuật ELISA hay test bằng đầu dò ADN.

Huyết thanh học được dùng để phát hiện tái phát với số lượng ký sinh trùng trong máu ít và ở các trung tâm truyền máu nhằm sàng lọc người cho máu.

Chẩn đoán

Người đang ở vùng có sốt rét, đã từng ở vùng có sốt rét.

Có sốt theo chu kỳ, trước sốt có rét run, sau có đổ mồ hôi.

Lách to, thiếu máu và giảm bạch cầu trong cơn sốt.

Thể nặng có đái ra hemoglobin, mê sảng, co giật.

Xác định chẩn đoán bằng phát hiện ký sinh trùng trong máu.

Phần lớn các trường hợp tử vong ở những người đã từng ở một thời gian ngắn tại vùng có sốt rét xảy ra khi trở về và thường do được chẩn đoán muộn hoặc chẩn đoán sai.

Biến chứng (nhất là với các thể do p. falciparum):

Cơn sốt rét ác tính: thể ác tính hay gặp ở trẻ con sống trong vùng dịch, co giật, vàng da, gan to, tiến triển tới hôn mê. Tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị.

Thể não: rối loạn thần kinh và tâm thần do kết tụ hồng cầu có ký sinh trùng ở các mao mạch não (viêm màng não sôi rét).

Sôi nôn ra mật và đái ra hemoglobin: biến chứng tan máu rất hiếm gặp, thấy ở người bị sốt rét cũ do p. falciparum. Sau một cơn dữ dội có đau bụng; nôn ra mật; nước tiểu ngày càng sẫm màu có nhiều trụ trong và hemoglobin. Vàng da, thiểu niệu, vô niệu. Thận bị tổn thương kiểu hoại tử Ống thận cấp.

Sốt vàng da có giảm: nôn ra mật, đau bụng, ỉa chảy, vàng da nhẹ.

Thể nhiễm khuẩn huyết: nhiễm độc nhiễm khuẩn nặng, truy tim, có nhiều ký sinh trùng trong máu.

Thể lạnh: tình trạng sốc. Da lạnh nhưng nhiệt độ trực tràng cao.

Biến chứng khác: thiếu máu tan huyết cấp xảy ra sau 3-4 tuần kể từ khi khởi bệnh. Ban xuất huyết toàn thân. Suy thận do hội chứng thận hư tiến triển. Vỡ lách.

Chẩn đoán phân biệt

Cơn sốt: apxe gan do amip, sốt hồi quy, bệnh do trypanosomia, bệnh do leishmania, bệnh do giun chỉ.

Sốt nôn ra mật và đái ra hemoglobin: các bệnh thiếu máu cấp do tan máu khác, nhất là tan máu do primaquin khi bị thiếu G6PD.

Sốt nôn ra mật có giảm: đau bụng cấp (viêm túi mật, viêm tuỵ …), amip, lỵ trực khuẩn.

Thể não: đột quỵ, viêm não- màng não cấp.

Tiên lượng

Với các thể do p. falciparum, cần thiết phải điều trị ngay lập tức để tránh các biến chứng nặng có thể xảy ra bất kỳ lúc nào và có thể gây tử vong. Tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 3 tuổi và ở người mang thai là cao nếu không được điều trị. Các cơn sốt làm bệnh nhân bị suy nhược dần dần.

Điều trị triệt để (ngăn ngừa tái phát)

Điều trị cơn sốt rét đã được chẩn đoán chắc chắn cho phép loại bỏ các thể trong hồng cầu của ký sinh trùng nhưng không ngăn ngừa được tái phát vì trừ p. falciparum, các thê ký sinh trùng ở mô vẫn tiếp tục sinh sản trong gan và ký sinh trùng vẫn có thể xuất hiện lại trong máu. Do đó, người đã bị nhiễm rời khỏi vùng có sốt rét vẫn cần phải được điều trị bằng primaquin 15 mg/ngày (cơ sở) trong 14 ngày. Không được dùng primaquin cho phụ nữ có thai.

Điều trị triệt để không có tác dụng ở người đang sống trong vùng có sốt rét và vẫn có thể bị tái nhiễm nhiều lần; cũng như không có ích với các thể do p. falciparum là thể có thể chữa được bằng điều trị cắt cơn.

Điều trị ức chê: dùng các thuốc có tác dụng chống lại các thể trong hồng cầu (chloroquin, quinin, sulfadoxin + pyrimethamin, mefloquin), người ta giữ cho số lượng thể phân liệt ở mức “dưới lâm sàng”, tức là bệnh nhân có thể có một số lượng hạn chế hồng cầu bị nhiễm một cách có chu kỳ nhưng không có triệu chứng bệnh (người mang bệnh lạnh).

Các test huyết thanh có ích trong việc phát hiện sốt rét ở những người cho máu.

Điều trị bằng thuốc diệt giao bào

(phòng sự truyền bệnh): giao bào có trong máu không gây ra biểu hiện lâm sàng; nhưng nếu bệnh nhân bị muỗi anopheles đốt thì các giao bào sẽ bị hút theo máu và muỗi sẽ truyền bệnh sang người khác. Chloroquin được dùng để điều trị cơn cũng được dùng để tiêu diệt giao bào của p.vivax và của p. malariae. Quinin được dùng để điều trị các thể do p. falciparum không có tác dụng trên giao bào; nên dùng primaquin 15 mg (base)/ngày trong 3 ngày hoặc uống một liều duy nhất 45 mg.

RELATED ARTICLES

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here

Most Popular

Recent Comments

Hoahong on Áp xe má
Hùng on Đỗ trọng
cú giàng on Cắt chỉ vết khâu
Mai tiến giang on Transamin
Tran thi van on Ciprofloxacin 500mg
nguyễn giang on Cường giáp
Đặng thị hà on Viêm thị thần kinh
Đặng thị hà on Viêm thị thần kinh
Hong phuong on Calcium Corbiere
Lê thị thuý hà on Liệt cơ hoành
Truong an thuy tien on Polytonyl
thủy on Zentel
linh on Áp xe má
VŨ MINH HIẾN on Lô căn
Nguyễn Thúy Liễu on Bệnh Chảy máu não
Nguyễn Thúy Liễu on Bệnh Chảy máu não
Luong on Nizoral cream
Van nhi on Nizoral cream
Nguyễn thị thùy on Áp xe má
Van on Pepsane
Huyền on Nutroplex
Tran thi ai tinh on Hội chứng tiểu não
nhàn on Nizoral cream
Lê thị thu Hương on Thải ghép cấp trong ghép thận
Trương xuân Cường on Xốp xơ tai (xơ nhĩ)
Trần Thị Hồng Đoan on Phác đồ điều trị bệnh thủy đậu
Thái thị hoa on Moriamin Forte
Nguyễn Trường Giang on Chăm sóc người bệnh Viêm não
Hiền on Calcium Corbiere
Hiền on Calcium Corbiere
Ngọc Minh on U nhú vùng miệng
minh thi on Zentel
Vi thanh mai on Khe hở vòm miệng
Nguyễn thị chung on CÁC THUỐC KHÁNG VIRUS
cẩm hường on Semprex
Ngọc lan on Sốc nhiễm khuẩn
Chuthuyvan on Lao màng bụng
Tường vi on Calcium Corbiere
0906410000 on Cường giáp
Lê thị Nương on Risordan, Risordan LP
Nguyễn Trọng Hiệp on Nevramin
Nguyễn Cửu Dư on Khám chức năng phản xạ
Nguyễn Cửu Dư on Khám chức năng phản xạ
MINH HƯƠNG on Ngưu hoàng
Thuốc chữa bệnh on U tế bào tiết Prolactin
Đỗ nguyệt on U bạch mạch (Lymphangioma)
Nguyen Van Hoàn on Pepsane
Thuốc chữa bệnh on Calcium Corbiere
Thuốc chữa bệnh on Thấp nhiệt
Thảo on Calcium Corbiere
Trân on Thấp nhiệt
phan hà on Áp xe má
Quang on Moriamin Forte
Hải on Thận âm hư
thu binh on Biovital
Nguyễn văn long on Zentel
Thuốc chữa bệnh on Cắt chỉ vết khâu
anh phong on Huyết hư
anh phong on Huyết hư
Long on Huyết hư
Long on Huyết hư
..................................................nguyễn văn như ............................................ on Bỏng mắt do hoá chất – cấp cứu nhãn khoa
Thuốc chữa bệnh on Calcium Corbiere
Thuốc chữa bệnh on Thiết thụ diệp
Nguyễn Thanh Dương on Stresam
Thuốc chữa bệnh on Bệnh Chảy máu não
Thuốc chữa bệnh on Calcium Corbiere
Tú phạm on Calcium Corbiere
Tú phạm on Calcium Corbiere
Nguyên on Sulfarlem Choline
Kim đồng on Liên Kiều
NGÔ VĂN THÙY on Băng Phiến
Nguyễn Thế Long on Viêm xương hàm do răng
Nguyen nhat truong on Áp xe má
Nguyen nhat truong on Áp xe má
Nguyễn Hồng on Thận âm hư
Thuốc chữa bệnh on Cắt chỉ vết khâu
Lê thị thanh hiền on Cắt chỉ vết khâu
Lê thị thanh hiền on Cắt chỉ vết khâu
Thuốc chữa bệnh on Huyệt Lao Cung
Kim Dung Nguyen on Huyệt Lao Cung
Nguyễn Thế Anh on Bệnh Suy tủy xương
Thuốc chữa bệnh on Utrogestan
Thuốc chữa bệnh on Viartril S
Linh on Utrogestan
Thuý on Viartril S
nguyễn thị tuyết linh on Calcium Corbiere
Thuốc chữa bệnh on U xương lành tính và ác tính
Nguyễn thị Bắc on U xương lành tính và ác tính
Nguyễn thị diệu thuý on Khám Dây thần kinh thị giác
Hải on Cây Gấc
Hải on Cây Gấc
HỨa thị linh on Calcium Corbiere
Trần Thị Ngọc Niềm on Bệnh viêm mạch máu và điều trị
THANH on Calcium Corbiere
vu thi tuyet nga on Rung giật nhãn cầu là gì
Thuỳ dương on Zentel
Thuốc chữa bệnh on Cường giáp
lưu tấn cơ. on Cường giáp
Thuốc chữa bệnh on Zentel
Cường on Zentel
Nguyễn thị hồng vân on Ngưu tất
Nguyễn thị hồng vân on Ngưu tất
Nguyễn văn khoa on Khổ sâm
Hà văn trường.28tuoi on Dương hư
Hà văn trường.28tuoi on Dương hư
Thuốc chữa bệnh on Vương bất lưu hành
Thuốc chữa bệnh on Calcium Corbiere
Viên on Calcium Corbiere
Bệnh viêm giáp bán cấp, uống prednisolon hai mắt sưng on Bệnh Viêm tuyến giáp bán cấp
Hiền xuân mỹ on Sốt phát ban
Thuốc chữa bệnh on Cơn nhịp xoang nhanh
Sơn Dược on Hoài sơn
Thuốc chữa bệnh on Viêm mũi teo (trĩ mũi)
Nguyễn xuân Hải on Viêm mũi teo (trĩ mũi)
Thuốc chữa bệnh on Dương hư
Nguyễn thị hồng vân on Dương hư
Thuý Nga on Nang khe mang
Nguyễn Để on Hội chứng tiểu não
Nguyễn Để on Hội chứng tiểu não
Thuốc chữa bệnh on Calcium Corbiere
Thuốc chữa bệnh on Viartril S
Trang on Viartril S
Thuốc chữa bệnh on Hội chứng thực bào tế bào máu
Sơn Dược on Hoài sơn
Thuốc chữa bệnh on Calcium Corbiere
Trần thị mai Linh on Calcium Corbiere
Thuốc chữa bệnh on Suy thượng thận
Lê Duy Khương on Suy thượng thận
Thuy on Hirmen
Thuốc chữa bệnh on Bán chi liên
Dương on Bán chi liên
Thuốc chữa bệnh on Liệt dây thần kinh số 7 – VII
Phạm Thị Thanh Phương on Bệnh rối loạn tic (máy giật) ở trẻ
Thuốc chữa bệnh on Sốt kéo dài là bệnh gì
Đỗ Văn Thanh on Sốt kéo dài là bệnh gì
Kim đình cường on NANG VÀ RÒ KHE MANG I
Thuốc chữa bệnh on Thận dương hư
Thuốc chữa bệnh on Suy thượng thận
dinh xuan truong on Suy thượng thận
Thuốc chữa bệnh on Corticoid là thuốc gì
hùng on Thận âm hư
Cường on Calcium Corbiere
Ha nguyen on Calcium Corbiere
Thuốc chữa bệnh on Utrogestan
Hương on Utrogestan
Thuốc chữa bệnh on Nhiễm Khuẩn Huyết
Thuốc chữa bệnh on Sốt kéo dài là bệnh gì
Thuốc chữa bệnh on Quản lý người bệnh thụt tháo
Thuốc chữa bệnh on Áp xe má
Lê văn trà on Áp xe má
Thu vân on Hạ calci máu
Đặng Bình on Đa chấn thương
Thuốc chữa bệnh on Đa chấn thương
Thuốc chữa bệnh on Đa chấn thương
Đặng Bình on Đa chấn thương
Thuốc chữa bệnh on Cách chữa dị ứng thuốc
Thuốc chữa bệnh on Suy thận mạn tính và điều trị
Minh thắng on Nang khe mang
hoàng on Hàn thấp
Nguyễn Thi Thanh Hằng on U hỗn hợp tuyến nước bọt mang tai
Nguyễn Thi Thanh Hằng on U hỗn hợp tuyến nước bọt mang tai
Thuốc chữa bệnh on Dạ giao đằng
Thùy Ngân on Dạ giao đằng
Thuốc chữa bệnh on Cắt chỉ vết khâu
Thuốc chữa bệnh on Viêm mũi xoang dị ứng
Huỳnh như on Viêm mũi xoang dị ứng
Thuốc chữa bệnh on Khe hở vòm miệng
Thuốc chữa bệnh on Liệt dây thần kinh số 7 – VII
Thuốc chữa bệnh on Thận âm hư
Trần Văn Minh on Thận âm hư
Trần Văn Minh on Thận âm hư
Thuốc chữa bệnh on Nizoral cream
Quang: on Nizoral cream
Thuốc chữa bệnh on Sốt kéo dài là bệnh gì
Thuốc chữa bệnh on Bệnh Viêm tuyến giáp bán cấp
uyên on Nang khe mang
Thuốc chữa bệnh on Cách chữa dị ứng thuốc
Đinh Trần Khánh Ngọc on U bạch mạch (Lymphangioma)
Thuốc chữa bệnh on Sốt kéo dài là bệnh gì
Thuốc chữa bệnh on Bonidiabet
Thuốc chữa bệnh on Liệt dây thần kinh số 7 – VII
Tham nguyen on Bonidiabet
Tham nguyen on Bonidiabet
Thuốc chữa bệnh on ALPHACHYMOTRYPSINE CHOAY
Thuốc chữa bệnh on Okacin
vu bá sơn on Okacin
Thuốc chữa bệnh on Cách sử dụng kháng sinh hợp lý
Thuốc chữa bệnh on Calcium Corbiere
Thuốc chữa bệnh on Bệnh Chảy máu não
Thuốc chữa bệnh on Calcium Corbiere
Thuốc chữa bệnh on Cách chữa dị ứng thuốc
Thuốc chữa bệnh on Đơn đỏ
Bùi Thế Hưng on Đơn đỏ
Thuốc chữa bệnh on Điều trị các Bệnh bụi phổi
Thuốc chữa bệnh on Nhiễm Khuẩn Huyết
Thuốc chữa bệnh on Bệnh Chảy máu não
Thuốc chữa bệnh on Calcium Corbiere
Ngô mây on Calcium Corbiere
Nguyễn Xuân Hùng on Bệnh Chảy máu não
Thuốc chữa bệnh on Hổ cốt
Cường on Hổ cốt
Thuốc chữa bệnh on Cách chữa dị ứng thuốc
Thuốc chữa bệnh on Calcium Corbiere
Thuốc chữa bệnh on Calcium Corbiere
Thuốc chữa bệnh on Áp xe má
Hải Anh on Áp xe má
Hải Anh on Áp xe má
Hải Anh on Áp xe má
Thuốc chữa bệnh on Áp xe má
Hải Anh on Áp xe má
Thuốc chữa bệnh on Seduxen
Trần Kiên on Seduxen
Nguyên quang thạch. văn thành- yên thành -Nghệ An on Bệnh Viêm cơ (do nhiễm khuẩn -bệnh viêm đa cơ)
Trịnh Nga on Áp xe má
Vc Thị Hải on U bạch mạch (Lymphangioma)
Huong on Renova
thuocchuabenh on BỆNH THƯƠNG HÀN
Lê Hà Linh on BỆNH THƯƠNG HÀN
vũ đăng sơn on Vảy nến
Nguyen van huu on U bạch mạch (Lymphangioma)
nguyễn văn việt on Thông liên thất
Đoan Trâm on Suy giảm miễn dịch
quyen on Calcium Corbiere
Diệp on Calcium Corbiere
thuocchuabenh on Calcium Corbiere
Trân on Calcium Corbiere
Trân on Calcium Corbiere
phạm nhu duy on Điều trị ung thư phổi
chuongnguyen on Ung thư lưỡi
chuongnguyen on Ung thư lưỡi
thang on Thấp nhiệt
thang on Thấp nhiệt
Thân Văn Quý on Đặt nội khí quản
Nguyễn Thị Thu Hồng on Thuốc chống dị ứng và cách dùng
thuocchuabenh on Nhiễm Khuẩn Huyết
Phạm trung phụng on Nhiễm Khuẩn Huyết
thuocchuabenh on Calcium Corbiere
thuocchuabenh on Ung thư sàn miệng
luu hong duc on Thuốc Forane
thuocchuabenh on Bán chi liên
Phan thị bích diệu on Dị tật dính khớp sọ sớm
thuocchuabenh on Calcium Corbiere
Y Huynh on Calcium Corbiere
Nguyễn Thị Thùy on Thải ghép cấp trong ghép thận
nguyễn thị hải anh on Dị dạng động – tĩnh mạch
Huong on Calcium Corbiere
Nguyễn Đình Chiến on Bệnh U xơ thần kinh
Đinh Phương Thảo on Cách chữa dị ứng thuốc
thuocchuabenh on Bệnh U xơ thần kinh
thuocchuabenh on Tỳ âm hư
Đong Phong on Tỳ âm hư
thuocchuabenh on Nhiễm Khuẩn Huyết
Huynh tan vu ky on Thận khí hư
Nguyễn văn khanh on Cách chữa dị ứng thuốc
Bùi Thị Hải Yến on Calcium Corbiere
thuocchuabenh on Tây dương sâm
Dang van Dang on Tây dương sâm
Hoàng mạnh hùng on Sỏi Tuyến Nước Bọt
phuong on Vitamine D3 BON
cindy on Procare
thuocchuabenh on Calcium Corbiere
Nguyễn Thị Thuỳ on Thải ghép cấp trong ghép thận
thuocchuabenh on Viêm thị thần kinh
Phương Thảo on Cách chữa dị ứng thuốc
thuocchuabenh on Procare
Vi on Procare
thuocchuabenh on Calcium Corbiere
quang Thanh on Calcium Corbiere
Nguyễn Thị Cẩm Linh on Nang nhái sàn miệng
Lại thị thảo on Dị dạng động – tĩnh mạch
thuocchuabenh on Bệnh Chảy máu não
thuocchuabenh on Ung thư lưỡi
thuocchuabenh on BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ
nguyen văn tín on Bài thuốc Quyên tý thang
Nguyễn thanh mừng on Liệt dây thần kinh số 7 – VII
thuocchuabenh on Calcium Corbiere
thanh phương on Calcium Corbiere
thuocchuabenh on Nutroplex
trang mai on Nutroplex
trang mai on Nutroplex
thuocchuabenh on Đại kế
Hà Bảo on Đại kế
thuocchuabenh on Bệnh U xơ thần kinh
quyền on Áp xe quanh amidan
Ngô Văn Lộc on Khe hở vòm miệng
Võ duy quân on Nhiễm Khuẩn Huyết
bùi việt hùng on Sỏi Tuyến Nước Bọt
Lưu Đình Thắng on Viễn chí
thuocchuabenh on Hạ khô thảo
bùi thị trang on Hạ khô thảo
bui thi thao on Bệnh U xơ thần kinh
bui thi thao on Bệnh U xơ thần kinh
Trinhhoainam on Đặt nội khí quản
thủy on Lactacyd
thanh nguyen on Bệnh U xơ thần kinh
thuocchuabenh on Intron A
Huong on Intron A
Huon on Intron A
thuocchuabenh on Nhồi máu não
thuocchuabenh on BỆNH THƯƠNG HÀN
lâm thị việt on Tác dụng phụ của corticoid
phạm hùng cường on Nhồi máu não