Bệnh Cấp cứu

Cấp cứu Đột quỵ thiếu máu não cấp

Đừng quên chia sẻ nếu bài viết hữu ích:

A.  KHÁM THẦN KINH

  • Khám thần kinh nhanh chóng: Glasgow, NIHSS

Bệnh sử: thời gian khởi bệnh, thứ tự các triệu chứng xuất hiện đầu tiên, những than phiền chính, những lần đột quỵ trước đã có và điều trị trước đây.

Các YTNC: THA, ĐTĐ, tăng Lipid máu, bệnh cơ tim, bệnh van tim, NMCT, loạn nhịp tim, rối loạn đông máu, bệnh lý tắc mạch máu ngoại biên…

  • Giấy ra viện trước đây, các thuốc đang dùng (nếu có)

-Đánh giá nhận thức, ngôn ngữ, các dây sọ, vận động, cảm giác.

B.  DẤU THẦN KINH KHU TRÚ

C. CẬN LÂM SÀNG

  • CT scan (không cản quang) hoặc MRI (± lần 2 sau 24 giờ)
  • XN khác: Điện tâm đồ, công thức máu, Ion đồ, Glycemie, chức năng thận, gan, khí máu động mạch, đếm tiểu cầu, PT, aPTT, INR…

D.  ĐIỀU TRỊ

I. ĐIỀU TRỊ TỔNG QUÁT (khẩn cấp)

  1. Hấp: Bảo đảm thông đường thở
  • Thở Oxy qua mũi từ 2-4 lít/phút, mục tiêu SpO2 95-100%
  • Xem xét đặt nội khí quản: – PO2<50-60 mmHg -PCO2> 50-60 mmHg Dấu hiệu shh cấp: Thở nhanh >30 nhịp/phút, sử dụng cơ hô hấp phụ

Thay đổi ý thức quan trọng -Nguy cơ hít sặc – Mất duy trì ổn định khí đạo.

  1. Sốt: Tiên lượng xấu., dùng thuốc hạ sốt: Acetaminophen, lau mát
  2. Nhịp tim:NMCT và loạn nhịp tim có khả năng là biến chứng của đột quỵ thiếu máu cấp. LN thường gặp nhất là rung nhĩ, có thể có đột tử. Cần theo dõi sát.

4.  Huyết áp:

a. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chia thành 2 giai đoạn:

  • Giai đoạn cấp cứu: Cân bằng giữa giảm HA để giảm nguy cơ tim mạch lâu dài và giảm tử vong với khả năng giảm HA quá mức sẽ gây thiếu máu não.
  • Điều trị lâu dài: Muốn điều trị HA tối ưu phải dựa vào: Bản chất của loại đột quỵ, bệnh lý kèm theo (tổn thương tim, gan, thận…) và NN gây ra đột quỵ.

Theo dõi HA và ECG liên tục: Mỗi 15 phút: HA ttrương >140 mmHg, mỗi 30 phút, khi HA ttrương >110 mmHg và 1-3 giờ khi HA tâm trương <110

b.  Xếp loại bệnh nhân tăng huyết áp:

  • THA khẩn cấp: Khi HA tâm trương >120 mmHg có kèm theo tổn thương cơ quan đích tiến triển. Loại này cần hạ HA ngay trong 1-2 giờ đầu.
  • THA cấp cứu: HA tâm trương >120 mmHg không kèm tổn thương cơ quan đích. Có thể hạ HA trong vòng 24 giờ và bằng đường uống.

c.   Các thuốc hạ HA:

  • Đường tĩnh mạch: Nicardipine: 1-5 mg/30 phút, IV 1-10 mg/giờ
  • Đường uống: .Captopril 25 mg, lập lại khi cần (lưu ý: Tụt HA, suy thận).
  • Lisinopril, Enalapril: 5-10 mg, lập lại khi cần hoặc ức chế ATII

d. Mục tiêu hạ HA: (Bệnh nhân không dùng thuốc tiêu sợi huyết)

Ø HA tâm thu <220 mmHg hoặc HA tâm trương <120 mmHg: Chỉ TD trừ khi có tổn thương cơ quan đích: Bóc tách ĐMC, NMCT cấp, OAP, bệnh não do cao HA.

Ø Điều trị các triệu chứng khác: nhức đầu, kích thích, nôn, buồn nôn.

Ø ĐT các biến chứng cấp khác: thiếu Oxy, tăng ALNS, co giật hay hạ đường huyết.

Ø Nếu HA tâm thu >220mm Hg hoặc HA tâm trương >140 mmHg: Nicardipine liều khởi đầu: 5mg/giờ truyền tĩnh mạch, tăng 2,5 mg/5 phút cho đến liều tối đa 15 mg/giờ với mục tiêu giảm từ 10-15% mức HA ban đầu.

Ø Sau 24 giờ, những bệnh nhân đang dùng thuốc HA thì bắt đầu uống lại thuốc đang dùng hay thay thuốc chống tăng HA đường uống khác.

  • Điều trị lâu dài: Sau giai đoạn cấp (khoảng 7 ngày) điều trị lâu dài.

+ Hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt với giảm HA từ từ xuống 140/85 mmHg

+ Tăng HA tâm thu cần giảm HA xuống <160 mmHg.

e. HA thấp: Truyền muối đẳng trương tăng CLT, không hiệu quả dùng thuốc vận mạch (HA tâm thu <90 mmHg): Dopamin, Norepinephrine.

5.  Bảo vệ và dinh dưỡng tế bào thần kinh

  • Cerebrolysin 10ml: 10-60ml/24 giờ (pha trong dd muối, đường đẳng trương) và truyền tối thiểu trong 20-50 phút.Sử dụng trong 10-20 ngày
  • Choline alfoscerate (Gliatilin, Atelin) 1-2g TMC/ngày x 4 tuần.
  • Piracetam (Nootropyl): 1g/5ml; 3g/15ml liều 3-6g/ngày TMC hoặc truyền; trong trường hợp nặng liều 12g/60ml TTM/ngày (không dùng trong XHN).

II.   ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CẤP:

  1. Điều trị tăng áp lực nội sọ và phù não: 10-20% bệnh nhân, đỉnh cao ngày 3-5
  • Nằm đầu cao 20- 30 độ
  • Đặt nội khí quản, thở tăng thông khí: duy trì PCO2 từ 30-35 mmHg
  • Mannitol 20%: Bolus tĩnh mạch liều 0,5-1 g/kg sau đó duy trì với liều 0,2- 0,5g/kg mỗi 4-6 giờ với những trường hợp nặng dọa tụt não, không quá 3 ngà
  • Kết hợp Furosemide 20-80 mg/ 4-12 giờ TTM khi tác nhân thẩm thấu không hiệu quả, có suy tim sung huyết.
  • Hạn chế nước tự do, dd nhược trương, không truyền Glucose trong đột quỵ cấp
  • Can thiệp ngoại khoa: Phẫu thuật giải ép với đột quỵ thiếu máu tiểu não lớn, ổ nhồi máu lớn bán cầu đại não.
  1. Điều trị co giật: Từ 4-43% bệnh nhân có co giật trong ngày đầu tiên sau đột quỵ cấp, khoảng 20-80% bệnh nhân có co giật tái phát.

-Những bệnh nhân tái phát: Diazepam, Valproate Acid (Depakin), Phenobarbital.

  1. Nhồi máu chuyển xuất huyết: Khoảng 5% BN có nhồi máu chuyển xuất huyết

-Do dùng thuốc chống đông, TSH, thuốc chống tiểu cầu.

-Điều trị: Than hoạt, Vitamin K, hay truyền huyết tương tươi đông lạnh.

  1. hấp:Viêm phổi hít (>42%), phòng ngừa bằng cách không cho ăn đường miệng cho đến khi bệnh nhân nuốt và ho bình thường.

-Viêm phổi: Khoảng 20-40% bệnh nhân đột quỵ tử vong do viêm phổi, ngăn ngừa bằng cách cho vận động thụ động hay chủ động sớm và điều trị kháng sinh sớm.

-Thuyên tắc phổi: 1-3% thường vào tuần2, ngăn ngừa bằng vật lý trị liệu, vớ ép, chẩn đoán bằng CT phổi, dùng Heparine trọng lượng phân tử thấp: Enoxaparin (Lovenox), Fraxiparine.

  1. Tiêu hoá:Xuất huyết tiêu hoá do stress: Sucralfate, kháng H2, PPI
  2. Thuyên tắc tĩnh mạch sâu: Phòng ngừa bằng vận động sớm, với những bệnh nhân nằm lâu, có nguy cơ cao dùng dự phòng Enoxaparine (Lovenox)30mg/tdd/12giờ trong 7-14 ngày
  3. Nhiễm trùng tiểu: Có khoảng 16-44% bệnh nhân bị nhiễm trùng tiểu.

-Phòng ngừa đặt dẫn lưu tạm thời, chỉ đặt lưu khi cần, theo dõi sát tình trạng nhiễm trùng tiểu, xét nghiệm TPTNT, cấy và điều trị theo kháng sinh đồ.

  1. Loét, cứng khớp: Xoay trở/mỗi 2 giờ, chăm sóc vệ sinh Tập vận động sớm.
  2. Điều trị đường huyết: Duy trì đường huyết 120-150mg/dl (7-8mmol/l)/Insulin
  3. Điều trị các rối loạn nước và điện giải: – Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm Bù nước làm giảm độ quánh của máu, tránh những dung dịch nhược trương

Hạn chế dịch khoảng 1.5-2 lít/ngày bằng Nacl0,9% hay Ringer Lactat.

  • Na: Giảm Na hay gặp trong tăng thải muối hay tăng tiết ADH không thích hợp

-Kali: khi dùng lợi tiểu, thẩm thấu gây hạ Kali máu, cần theo dõi và bù Kali.

11. Dinh dưỡng:

  • Đánh giá khả năng nuốt (test 3 thìa nước), cung cấp 1300-1500 kcalo/ngày.
  • Đặt sonde dạ dày nuôi ăn ở bệnh nhân có RL nuốt hay có suy giảm ý thức.
  • Tránh táo bón.

III.   ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

  • ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT (rTPA)
  • Thuốc kháng đông:
  • Kháng kết tập tiểu cầu: Cho sớm 24-48 giờ / bệnh nhân đột quỵ cấp Aspirin: Liều dùng 325 mg/ngày đầu, những ngày tiếp theo từ 81- 325 Clopidogrel: liều tải: 300 mg/ngày, những ngày sau 75 mg/ngày.

E.  ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT

  • Khuyến khích bệnh nhân thay đổi lối sống, bỏ thuốc lá, giảm cân nặng, bớt muối, ăn trái cây và những sản phẩm ít chất béo, hoạt động thể lực.

-Dùng thuốc hạ áp: ức chế Can xi, UCMC, chẹn Beta, lợi tiểu để duy trì HA < 140/90mmHg. Với bệnh nhân stim, suy thận, ĐTĐ duy trì HA<130/85mmHg.

-Dùng thuốc chống kết tập TC: Aspirine 81mg/ngày, Clopidogrel 75 mg/ngày

-Bệnh nhân bị rung nhĩ: dùng kháng đông Sintrom duy trì INR ở mức 2-2.5. Nếu bệnh nhân không dùng được kháng đông thì có thể dùng Aspirine.

Hỏi đáp - bình luận