Bệnh Cấp cứu

Suy tim cấp và mạn tính suy tim cấp mất bù

Đừng quên chia sẻ nếu bài viết hữu ích:

I.  ĐẠI CƯƠNG

Mục tiêu điều trị một trường hợp nhập viện vì suy tim cấp mất bù gồm:

  • Cải thiện triệu chứng.
  • Điều chỉnh rối loạn huyết động và thể tích.
  • Giảm thiểu tổn thương thận và tim .
  • Điều trị cơ bản nhằm cứu mạng bệnh nhân .

Suy tim cấp mất bù chia thành những phân nhóm như sau:

  • Phù phổi cấp và tăng huyết áp.
  • Quá tải thể tích tiến triển dần dần.
  • Cung lượng thấp với huyết áp thấp. Điều trị cụ thể từng phân nhóm như sau:

1.  Phù phổi cấp và tăng huyết áp

1.1 mục tiêu:điều trị ổn định hô hấp bằng cách hạ huyết áp và tháo dịch ra khỏi phổi với oxy, giảm hậu tải và lợi tiểu.

1.2. điều trị cụ thểThở oxy / nội khí quản. Lasix TM. Nitroglycerin TTM. Có thể sử dụng Morphine TM.

Chú ý: Đối với phân nhóm này, cơ chế trương lực mạch máu cao quan trọng hơn là  tình trạng quá tải thể tích. Nên thuốc dãn mạch quan trọng hơn lợi tiểu nhằm giảm áp lực đổ đầy tâm thất và cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân. Liều Nitroglycerin để đạt tác dụng giảm áp lực động mạch phổi bít, từ đó cải thiện huyết động, có thể > 100 μg/phút. Cũng có thể sử dụng Nitroprusside TTM. Lợi tiểu, dùng phối hợp thêm với thuốc dãn mạch, làm giảm tiền tải, nên cải thiện thể tích và giảm triệu chứng. Morphine làm dãn mạch và giảm tình trạng nạn nhân kích động. Nếu hô hấp vẫn không cải thiện, thông khí với áp lực dương không xâm lấn(BiPAP), hoặc phải đặt nội khí quản để cải thiện oxy hóa máu cho đến khi cải thiện được huyết động và thể tích. Đánh giá nhanh bệnh nhân để chẩn đoán loại trừ bệnh van tim hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ diễn tiến cấp vì những bệnh nhân này cần được chỉ định phẩu thuật hoặc tái tưới máu sớm.

2. Quá tải thể tích tiến triển dần dần

2.1 mục tiêu: Trường hợp bệnh nhân quá tải thể tích nhưng không suy hô hấp, mục tiêu cơ bản là giảm hậu tải tối đa và giảm ứ đọng dịch mà không làm ảnh hưởng chức năng thận, bằng cách giảm hậu tải và lợi tiểu.

2.2 điều trị cụ thể: Lasix TM. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin/Thuốc ức chế receptor angiotensin (nếu chức năng thận bình thường). Hydralazine/nitrate (nếu chức năng thận bất thường). Nếu lợi tiểu không hiệu quả thì có thể tăng liều lợi tiểu TM, hoặc thêm có thể khởi đầu lợi tiểu thiazide, hoặc lợi tiểu furosemide TTM.

Xét chỉ định catheter động mạch phổi.

Chú ý:

_ Nên khởi đầu và duy trì thuốc ức chế men chuyển nếu chức năng thận không tổn thương nặng (Creatinine máu < 2,0 – 2,5mg/dL) hoặc tăng kali máu không ≥5mEq/L. Nếu bệnh nhân chưa dùng thuốc ức chế men chuyển,có thể khởi đầu với một loại tác dụng ngắn như captopril.Sau đó ,đổi qua loại tác dụng dài trước khi xuất viện.

_Nếu suy thận mới giai đoạn đầu(Creatinine máu > 2,0-2,5 mg/dL) hoặc tăng Kali máu (K+ ≥ 5mEq/L) có thể phối hợp hydralazine và nitrate để giảm hậu tải.Nếu chức năng thận được cải thiện hoặc ổn định,thì trước xuất viện có thể khởi đầu một thuốc ức chế men chuyển, hoặc thuốc ức chế receptor angiotensin.

_Lợi tiểu nhằm đào thải 1,5 -3,0L/ ngày tùy mức độ quá thể tích. Khởi đầu bằng furosemide bolus TM. Nếu bệnh nhân đã dùng furosemide uống ở nhà, thì cho liều bằng liều đang dùng nhưng đỏi cách dùng, ví dụ: đang uống furosemide 40mg x 2 lần/ngày thì đổi thành furosemide 40mg TM x 2 lần/ngày. Nếu đáp ứng không đủ, có thể tăng liều hoặc phối hợp thêm hypothiazide uống. Hypothiazide có thể làm tăng sự mất kali và magné do đó phải theo dõi ion đồ để bồi hoàn cho đủ. Nếu vẫn không đáp ứng, có thể TTM furosemide.

_Nếu vẫn quá tải thể tích hoặc suy thận tiến triển, xét chỉ định đặt catheter động mạch phổi và dùng các thuốc inotrope hoặc siêu lọc thậ. Thuốc inotrope được chỉ định nếu cung lượng tim thấp, phù kháng trị hoặc có triệu chứng giảm tưới máu các cơ quan sống còn.

2.3 tiết chế:duy trì chế độ ăn chừng 2g sodium/ngày. Hạn chế nước từ 1,5 –   2L/ngày để duy trì cân bằng thể tích, nhất là đối với bệnh nhân bị hạ natri máu.

3. Cung lượng thấp quá tải tiết chế

3.1. mục tiêuoxy, tăng tưới máu các cơ quan và lợi tiểu nhẹ.

3.2 mục tiêu cụ thể: Có 2 tình huống

  1. Nếu không có phù phổi: Thuốc ức chế men chuyển angiotensin/Thuốc ức chế receptor angiotensin liều thấp (nếu chức năng thận bình thường). Nếu tưới máu cơ quan kém: Chỉ định catheter động mạch phổi + Thuốc inotrope + Chỉ định bóng nội động mạch chủ dội ngược(IABP) ( đã có ở BV Chợ Rẫy), dụng cụ nâng đỡ thất trái (LVAD) (chỉ tham khảo). Xét ghép tim (sắp có ở BV Chợ Rẫy).
  2. Nếu có phù phổi: Oxy/nội khí quản. Dopamine hoặc Dobutamine + nor- Chỉ định catheter động mạch phổi. Nếu tưới máu cơ quan kém: bóng nội động mạch chủ dội ngược (IABP) hoặc dụng cụ nâng đỡ thất trái (LVAD) khẩn và xét ghép tim.

Chú ý:

Bệnh nhân suy tim cấp mất bù có biểu hiện giảm tưới máu chiếm có 5% các trường hợp suy tim phải nhập viện, nhưng phải chú ý vì đây là những bệnh nhân nặng nhất và thường đang bị choáng tim. Thường có suy thận cấp, tăng men gan, toan chuyển hóa và co mạch ngoại biên. Tình huống thường gặp nhất là bệnh nhân khởi đầu một nhồi máu cơ tim cấp, một viêm cơ tim cấp, hoặc giai đoạn cuối một bệnh cơ tim mạn tính. Bệnh nhân mới bắt đầu hoặc đã bị choáng tim phải được đưa ngay vào phòng săn sóc đặc biệt. Tiến hành tái tưới máu khẩn nếu choáng tim do nhồi máu cơ tim cấp. Nếu HA tâm thu từ 80 – 100mmHg thì điều trị theo kinh nghiệm với dobutamine có thể giúp cải thiện tười máu cơ quan đích và lợi niệu. Tác dụng lợi niệu hiệu quả nhất là dùng furosemide TTM liên tục để thải bớt dịch mà không làm giảm tưới máu cơ quan. Nếu bệnh nhân không đáp ứng nhanh với điều trị theo kinh nghiệm như vậy, phải xét chỉ định thông tim phải. Nếu HA tâm thu < 80mmHg, bệnh nhân không dung nạp với tình trạng tụt HA do dobutamine. Có thể lựa chọn hoặc dopamine, hoặc phối hợp nor-epinephrine liều thấp với dobutamine. Nên chỉ định cathete động mạch phổi để điều chỉnh điều trị.

II.   THEO DÕI BỆNH NHÂN NỘI TRÚ

Phải liên tục đánh giá lại tình trạng thể tích của bệnh nhân trong thời gian nằm viện, bao gồm: cân nặng/ngày, nước nhập và nước tiểu/ngày, khám thực thể một hoặc nhiều lần/ngày (tĩnh mạch cổ nổi, phù). Theo dõi BUN, creatinin, HCO3 (vì các chỉ số này có khuynh hướng tăng nếu ta làm giảm quá đáng thể tích nội mạch). Đây thường là dấu hiệu để ta giảm liều lợi tiểu thuốc trước khi bệnh nhân trở thành suy thận rõ rệt. Trước xuất viện, cho bệnh nhân chuyển qua dùng lợi tiểu uống ổn định. Nếu dùng liều lợi tiểu thấp nhất sao cho có thể đạt được cân bằng thể tích.

III.   CHUYỂN QUA ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

Xuất viện khi bệnh nhân đạt được cân bằng thể tích và ngưng được tất cả các thuốc TM mà ốn định với thuốc uống.

Có thể tham khảo bảng tiêu chuẩn:

  • A: thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế receptor
  • B: thuốc ức chế beta.
  • C: tư vấn (ngưng hút thuốc lá, luyện tập).
  • D: hướng dẫn tiết chế (ăn ít muối, hạn chế nước).
  • E: đạt được cân bằng thể tích.
  • F: hẹn tái khám.

(The ABCs Checklist for hospital discharge)

Hỏi đáp - bình luận