Chẩn đoán và điều trị suy tim cấp ở trẻ em

Suy tim cấp là tình trạng cơ tim không còn khả năng đảm bảo lưu lượng tuần hoàn máu để duy trì chuyển hoá theo các nhu cầu của cơ thể.

Nguyên nhân có thể do nguyên nhân tại và ngoài hệ tim mạch hoặc cả hai. Thực tế lâm sàng, nguyên nhân thường gặp gây suy tim cấp ở trẻ là:

– Trẻ lớn: viêm tim do thấp tim; thương hàn, bạch hầu, Rickettsia. Viêm cầu thận cấp thể tăng huyết áp; bệnh van tim do thấp tim.

Trẻ nhỏ: viêm cơ tim do virus; thiếu vitamin BI (bệnh Béri – béri); viêm phổi nặng có hoặc không kèm bệnh tim bẩm sinh có shunt trái phải lớn.
Các lứa tuổi: tràn dịch màng ngoài tim cấp hoặc viêm dính; viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; tim bẩm sinh có shunt trái phải lớn; bệnh cơ tim; loạn nhịp như: cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, rung nhĩ, block nhĩ thất cấp II, cấp III; các bệnh lý nhiễm khuẩn nặng; cao huyết áp; thiếu máu; giảm khối lượng tuần hoàn hoặc quá tải khối lượng do bệnh lý gây ứ nước; rối loạn điện giải nặng; toan máu nặng; ngộ độc giáp trạng.

Mục lục

CHẨN ĐOÁN

Phát hiện suy tim

Thường dựa vào các dấu hiệu sau:

Cơ năng: khó thở, mệt, kém ăn, bú yếu; tiểu tiện ít.
Thăm khám: trẻ tái nhợt, đầu chi lạnh, ẩm mồ hôi. Mạch nhanh và nhỏ; hiếm gặp nhịp chậm trừ kèm loạn nhịp. Huyết áp hạ, có thể sốc.

Thở nhanh và co kéo cơ hô hấp, có thể nghe ran ẩm ở hai đáy phổi, hen tim, doạ hoặc phù phổi cấp.

Phù kín đáo hai chi dưới hoặc phù rõ toàn thân. Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính.

Khám tim: tim to trên gõ diện tim hoặc dựa trên hình ảnh Xquang; Thay đổi âm sắc tiếng tim, nhịp ngựa phi. Tuỳ nguyên nhân có thể nghe tiếng thổi, tiếng cọ màng tim.

Thăm dò cận lâm sàng

Chụp Xquang tim phổi thẳng: tim to (tỷ lệ tim ngực > 50% với trẻ lớn trên 5 tuổi và > 55% với trẻ nhỏ).

Siêu âm tim (điều kiện bệnh nhân cho phép): đánh giá kích thước buồng tim, khối cơ tim; tình trạng co bóp cơ tim và chức năng tâm thất trái. Giúp tìm nguyên nhân gây suy tim trong trường hợp của bệnh màng tim, van tim và cơ tim cũng như các dị tật bẩm sinh khác.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Hạn chế nhu cầu chuyển hoá của cơ thể.
Tạo điều kiện cho cơ thể dễ thích nghi.
Đảm bảo cung lượng tim.

Các biện pháp điều trị

Biện pháp chung

Tư thế nằm: đầu cao (Fowler); có loại giường riêng là tốt nhất.

Cung cấp oxy: thông đường thở, hạn chế tiêu hao như hạ thân nhiệt, an thần tránh kích thích; thở oxy sớm và chỉ định thở máy sớm nếu cần.
Hạn chế muối, tránh quá tải dịch.
Cung cấp đủ năng lượng: 100 – 120kcal/kg/ngày. Cho ăn ít một và nhiều bữa (tránh ăn no).
Chống toan máu: điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá và điện giải.

Thuốc

Lợi tiểu
Furosemid: liều lmg/kg tiêm chậm tĩnh mạch.

Liều tối đa 20 – 40mg/6 giờ; sau đó: 1 – 2mg/kg/24 giờ. Chia làm 2 lần.

Chú ý: Cần bồi phụ thêm kali. Không dùng trong trường hợp suy tim do giảm khối lượng tuần hoàn.

Phối hợp với lợi tiểu giữ kali: spừonolacton, liều dùng 2 -3mg/kg/24 giờ, uống chia 2-3 lần.
Digoxin

Chọn 1 trong 2 cách dùng sau:

Dùng liều tấn công (liều thấm): uống

Trẻ sơ sinh đủ tháng: 0,02 – 0,03mg/kg/24 giờ (20pg – 30pg/kg/24 giờ). Trẻ 1 tháng – 2 tuổi: 0,03 – 0,05mg/kg/24 giờ.

Trẻ 2-12 tuổi: 0,02 – 0,04mg/kg/24 giờ.

Trẻ > 12 tuổi: 0,015 – 0,02mg/kg/24 giờ.

Cách dùng:

Bắt đầu uống 1/2 tổng liều; sau 8 giờ uống 1/4 tổng liều và sau 8 giờ tiếp theo uống 1/4 còn lại. Từ ngày thứ 2 dùng liều duy trì: bằng 1/4 liều tấn công; bắt đầu 12 giờ sau khi kết thúc liều tấn công.

Tiêm tĩnh mạch: bằng 3/4 liều uống

Chú ý: Hạn chế dùng tĩnh mạch, trừ trường hợp nhịp nhanh kịch phát trên thất.

– Liều trung bình (liều cố định): chỉ dùng đường uống Trẻ < 2 tuổi: 0,01 – 0,02mg/kg/24 giờ.

Trẻ > 2 tuổi: 0,007 – 0,015mg/kg/24 giờ.

Cách dùng: uống, chia 2 lần trong ngày, cách 12 giờ / Chú ý: Trường hợp viêm cơ tim nặng nên dùng liều thấp.

Không dùng digitalis trong những trường hợp sau:

Suy tim nhịp chậm (< 80 nhịp/phút); các loại block nhĩ thất các cấp, nhịp nhanh kịch phát trên thất có kèm hội chứng Wolf – Parkinson – White (W.P.W).
Tràn dịch màng ngoài tim.
Suy tim do hoặc kèm cản trở đường ra của thất như hẹp van 2 lá, hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, tăng áp lực phổi nặng.

Các thuốc giúp giảm hậu gánh hoặc tầng co bóp cơ tim

Thuốc giãn mạch: thuốc ức chế men chuyển

Captopril (Lopril): 0,5 – 2mg/kg/24 giờ, uống chia 2-3 lần. Liều tối đa 50mg/8 giờ (<100mg/24 giờ).

Enalapril: 0,08mg/kg/24 giờ, ngày 1-2 lần.

Chú ý: Trong thời gian dùng thuốc phải theo dõi huyết áp thường xuyên.

Tăng co bóp cơ tim tác dụng nhanh: trong suy tim nhanh, nặng kèm ứ trệ ngoại biên: dobutamin đơn thuần hay kết hợp với dopamin, liều 2 – 20mcg (0,002 – 0,02mg/kg/lphút), nhỏ giọt tĩnh mạch.

Các biện pháp khác

Trẻ sơ sinh: trường hợp có bệnh lý phụ thuộc ống động mạch, dùng prostaglandin E1 (Prostine): 0,05 – 0,2pg (0,00005mg – 0,0002mg)/kg/phút, tĩnh mạch chậm. Có tác dụng giảm hậu gánh tiểu tuần hoàn.

Kháng sinh: chống nhiễm khuẩn.

Điều trị và loại bỏ nguyên nhân

Tìm và loại bỏ kịp thời hoặc hạn chế các nguyên nhân gây suy tim:

Tràn dịch màng ngoài tim nặng gây ép tim cấp (tamponade): Chọc tháo, dẫn lưu hoặc phẫu thuật kịp thời.
Cao huyết áp: dùng các thuốc hạ huyết áp tác dụng nhanh.
Thiếu máu, giảm khối lượng tuần hoàn: truyền máu, bồi phụ dịch.
Rối loạn điện giải: bồi phụ theo điện giải đồ, chú ý kali.
Bệnh béri-béri: vitamin Bl liều cao (400 – 600mg), tiêm tĩnh mạch.
Cường giáp trạng: propranolol, 2 – 4mg/kg/24giờ kết hợp thuốc kháng giáp trạng tổng hợp.
Viêm cơ tim: kết hợp corticoid tĩnh mạch, 2- 6mg/kg/24 giờ.

Còn ống động mạch shunt lớn: chỉ định phẫu thuật sớm.