Rối loạn chức năng thị giác không chỉ là do các tổn thương nhãn cầu gây ra. Thị thần kinh, giao thoa thị giác, đường thị giác phía sau rất dễ bị chấn thương ở những bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín hay hở. Bác sĩ nhãn khoa ngoài việc chú ý đến nhãn cầu còn cần để ý và xử trí những tổn thương hậu nhãn cầu.
Các nguyên tắc chung.
Một trong những thuận lợi của nhãn khoa lâm sàng là có thể quan sát hầu hết các cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu. Tuy nhiên, điều này lại không thực hiện được với các tổn thương ở thị thần kinh và ở giao thoa do chấn thương gây ra. Một số tổn thương thần kinh dễ bị bỏ qua trong lần thăm khám đầu tiên do chưa đủ các phương tiện chẩn đoán. Tổn thương thần kinh và toàn thân gây trở ngại việc đánh giá, điều trị và che lấp các dấu hiệu về thị lực và thị trường khác, cần phối hợp với chuyên khoa thần kinh trong xử trí các tổn thương thần kinh thị giác.
Thăm khám.
Chấn thương thị thần kinh hậu nhãn cầu ít được quan tâm đến trong các phác đồ xử trí chấn thương. Nên chuyển bệnh nhân đến nơi khám mắt nếu điều kiện cho phép hoặc khám mắt tại giường nếu không thể chuyển được bệnh nhân.
Thị lực.
Cần xác định thị lực một cách chính xác để chẩn đoán và hoàn thiện thủ tục pháp y. Nếu bệnh nhân nhanh nhẹn, hợp tác tốt, không bị các chấn thương ngoại khoa khác, nên áp dụng các biện pháp thăm khám thích hợp như thử thị lực từng mắt, dùng bảng đo thị lực ở khoảng cách thích hợp. Nếu bệnh nhân không thể nhìn thấy hàng chữ đầu tiên,nên chuyển thị lực lại gần bệnh nhân và ghi lại khoảng cách mà bệnh nhân đọc được hơn là bằng cách đếm ngón tay. Bệnh nhân đeo kính nhìn xa nếu có. Nếu thị lực ở dưới mức bình thường thì đo thị lực có dùng kính lỗ.
Sắc giác.
Sắc giác dễ bị tổn thương khi có chấn thương thị thần kinh. Do vậy khám sắc giác là phần cơ bản trong đánh giá giảm thị lực do chấn thương. Nên đánh giá sắc giác của từng mắt bằng bảng đo sắc giác. Nếu không có thì bảo bệnh nhân bịt từng mắt lại, nhìn vào một vật có màu đỏ và so sánh cảm giác ở hai bên mắt.
Đồng tử.
Đánh giá đồng tử là yếu tố quan trọng để xác định và chẩn đoán phân biệt chấn thương đường thị giác phía trước. Ớ những bệnh nhân không hợp tác, đó là cách duy nhất để xác định xem có tổn thương đường thị giác phía trước hay không, cần đo kích thước đồng tử (chứ không ước lượng), phản xạ trực tiếp với ánh sáng, liên vận và với kích thích gần. Test luân chuyển chiếu sáng hai mắt (chiếu sáng luân chuyển dưới hai mắt) đặc biệt có tác dụng trong xác định tổn hại đường thần kinh hướng tâm một bên mắt hay không đối xứng. Hiện tượng hai đồng tử giãn khi chiếu đèn vào một bên mắt và co khi chiếu đèn vào mắt bên kia chứng tỏ có tổn hại đường thần kinh hướng tâm ở bên chiếu đèn làm đồng tử giãn. Nếu có giãn đồng tử do liệt mống mắt vì chân thương, liệt dây thần kinh số III hay vì lý do khác, vẫn có thể ứng dụng Test này. Khi đó, chỉ cần quan sát ở bên vẫn còn vận động. Test luân chuyển chiếu sáng dương tính ở một bệnh nhân có đáy mắt bình thường chứng tỏ có tổn thương hậu nhãn cầu hay tổn thương đường thị giác phía trước. Thường có quan điểm chung nhưng sai lầm rằng đồng tử sẽ giãn ở bên có bệnh lý thần kinh gây giảm thị lực. Thực tế hiện tượng đồng tử hai mắt không đều không bao giờ là hiệu quả của một tổn thương đường cảm thụ. Đồng tử có kích thước như nhau ở những bệnh nhân có một bên thị thần kinh bị cắt đứt. không được quy hiện tượng hai đồng tử có kích thước khác nhau cho tổn thương đường cảm thụ. Bệnh nhân có thị lực giảm ở một mắt và giãn đồng tử ở mắt bên kia là có cả tổn thương đường cảm thụ lẫn tổn thương đường vận động.
Tra thuốc giãn đồng tử đế soi đáy mắt ở những bệnh nhân chấn thương sọ nẵo cũng là vân đê cần quan tâm. Có một nguyên tắc chung cần tuân thủ nghiêm ngặt là không bao giờ tra thuốc giãn đồng tử ở những bệnh nhân mới bị chấn thương khi tri giác chưa ổn định hay khi sắp sữa phải phẫu thuật. Không được tra thuốc giãn đồng tử khi không được sự đồng ý của bác sỹ điều trị chính. Ghi chép cẩn thận các quan sát về đồng tử trước khi tra bất cứ loại thuốc gì. Không dùng loại thuốc gây giãn đồng tử kéo dài. Atropin, scopolamin hay cyclopentolat tuyệt đối bị chống chỉ định ở những bệnh nhân chân thương sọ não. Nên dùng tropicamid 0,5% gây giãn đồng tử trong thời gian ngắn. Khi giãn đồng tử nên giãn cả hai bên. Nếu chỉ giãn một bên dễ làm cho bác sỹ điều trị bị nhẫm lẫn hơn là giãn cả hai bên. Nên báo cho bác sỹ điều trị biết là đã tra thuốc bên nắo hay gắn lên giường bệnh một ký hiệu nào đó chứng tỏ đã tra thuốc giãn đồng tử.
Chẩn đoán phân biệt.
Cò nhiều nguyên nhân gây giảm thị lực sau chân thương. Các nguyên nhân về thần kinh hiếm gặp hơn là các nguyên nhân tại nhãn cầu khác. Vì vậy, người bác sỹ mắt cần phải cẩn thận các bất thường về nội nhãn nếu điều kiện cho phép. Ngay cả khi phát hiện thấy một tổn thương ở võng mạc thì vẫn có khả năng còn tồn tại một tổn thương hậu nhãn cầu khác.
Ngoài các tổn thương nội nhãn cầu dễ gây chẩn đoán nhầm là bệnh lý thị thần kinh do chấn thương. Còn có hai bệnh cảnh cần lưu ý: bệnh lý thần kinh có từ trước và nhược thị. Nhiều khi chấn thương làm chú ý đến một bệnh mắt chưa được biết đến có từ trước đó. Khi đó, teo thị thần kinh có ngay sau khi bị chấn thương chứng tỏ không có liên quan gì đến chấn thương mới xảy ra.
Nhược thị giả là bệnh cảnh cần lưu ý đến trong chẩn đoán phân biệt với bệnh lý thị thần kinh hậu nhãn cầu,vì cả hai bệnh cảnh đều có giảm thị lực với hình ảnh đáy mắt bình thường. Có một số bệnh nhân giả vờ bị nhược thị, còn một số khác thì lại có vấn đề về tâm thần. Việc phân biệt những bệnh nhân đó không thuộc trách nhiệm của các bác sĩ mắt, nhưng bác sĩ mắt cũng cần biết để làm pháp y và gửi khám chuyên khoa thích hợp. cần có thái độ nghi ngờ khi chấn thương nhẹ mà bệnh nhân có giảm thị lực nhiều.
Các phản xạ đồng tử cơ tác dụng chẩn đoán phân biệt nhược thị giả với mất thị lực do nguyên nhân thực thể. Rối loạn chức năng thị giác ở một bên mắt hay không đối xứng do tổn thương thần kinh sẽ gây dấu hiệu chiếu sáng luân chuyển hai mắt dương tính. Trái lại, rối loạn chức năng thị giác do nhược thị giả thì không gây biến đổi các phản xạ đồng tử. Thị trường cũng có chẩn đoán nhược thị giả. Các bệnh nhân này thường có co hẹp thị trường đồng tâm. Thị trường co hẹp hình ống là điển hình của nhược thị giả. Điện sinh lý ít có giá trị chẩn đoán trong các chấn thương thị thần kinh và giao thoa.
– Chấn thương thị thần kinh trực tiếp.
Thị thần kinh có thể bị chấn thương trực tiếp do vậy gây chấn thương đi vào trong hốc mắt và gây tác động trực tiếp lên đó. Loại chấn thương này ít gặp và nói chung các bác sĩ nhãn khoa thường tập trung chú ý lên đoạn thị thần kinh nằm trong hốc mắt. Đoạn nằm trong hốc mắt thường dài, uốn khúc, nên thường được bảo vệ trừ phi vật gây chấn thương đi với tốc độ cao.
Tuy nhiên, khó có thể giải thích được một số trường hợp thị thần kinh bị chọc thủng khi gây tê hậu nhãn cầu. Có trường hợp vật gây chấn thương gây bất động thị thần kinh vào đỉnh hốc mắt. Thị thần kinh bị cắt đứt một phần hay hoàn toàn. Thường có xuất huyết trong và xung quanh thị thần kinh.
Khai thác bệnh sử có ý nghĩa chẩn đoán tốt. Đa số các chấn thương là do tai nạn, nhưng cũng có trường hợp là do có chủ ý. Đạn bắn vào thị thần kinh có thể gặp.
Tuỳ thuộc bản chất của chấn thương, mi mắt và các tổ chức dưởi da có thể phù nề. Bên cạnh những tổn thương xung quanh vị trí vết thương, thường có sụp mi, giãn đồng tử hay liệt vận nhãn. Có lồi mắt và khó đẩy nhãn cầu trở về vị trí của nó nếu có máu tụ bên trong hốc mắt, nhưng không có tiếng thổi hay hiện tượng đập theo mạch. Có thể có mất thị lực do chấn thương trực tiếp vào thị thần kinh. Trừ trường hợp bị chấn thương nhẹ, dấu hiệu chiếu sáng luân chuyển hai mắt sẽ xuất hiện. ở giai đoạn cấp, đĩa thị bình thường, teo thị thần kinh chỉ xuất hiện nhiều tuần lễ sau đó.
Chẩn đoán hình ảnh có ý nghĩa trong chẩn đoán và xử trí. Chụp cắt lốp là một trong những phương pháp đó. Nếu làm tốt có thể xác định được vị trí vỡ xương, khu trú được dị vật và đánh giá được bản chất của các chấn thương phần mềm.
Hình 22.53. Các vị trí thần kinh có thể bị chấn thương. 1 – Trong nhãn cầu. 2- Trong hốc mắt. 3 – Trong ống thị giác. 4- Giao thoa.
Nếu có máu tụ hốc mắt lớn, rối loạn thị giác không phải là nguyên nhân tại nhãn cầu, có thể dẫn lưu máu tụ. Có thể dẫn lưu máu tụ qua vị trí mở góc ngoài mắt. Có chủ trương không nên lấy dị vật, vì không cải thiện được thị lực và thường dị vật được dung nạp tốt. Tuy nhiên, nếu nhiễm khuẩn xảy ra cần chỉ định lấy dị vật.
- Chấn thương thị thần kinh gián tiếp.
Chấn thương thị thần kinh gián tiếp xảy ra sau chấn thương sọ não kín. Một số tác giả chia ra loại chấn thương phía trước và loại chấn thương phía sau. Chấn thương gián tiếp phía trước là chấn thương vào đoạn ngắn (1 mm) trong nhãn cầu. Loại này có biểu hiện ở đáy mắt. Chấn thương gián tiếp sau không có biểu hiện ở đáy mắt.
- Chấn thương thị thần kinh phía trước.
Loại chấn thương này hiếm gặp, thường do một vật tù đầu chọc vào giữa nhãn cầu và thành hốc mắt. Đôi khi có vẽ như không có liên quan gì với chấn thương như khi chơi bóng bị ngón tay chọc vào mắt. Chấn thương thị thần kinh gián tiếp là do nhãn cầu bị xoay đột ngột và bị đẩy mạnh ra trước. Do vậy, sẽ gây rách ở bờ lá sàng, điểm yếu nhất của vỏ nhãn cầu. Điểm mạch trung tâm võng mạc có thể bị đứt. Có bệnh nhân không có biểu hiện gì khác bên ngoài. Đa số có phù nề mi mắt hay phù nề kết mạc. Thị lực giảm nặng, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng. Máu làm che lấp đĩa thị. Nếu còn quan sát được đáy mắt, thường thấy di tích của tắc động mạch võng mạc. Nếu hệ mạch mi bị ảnh hưởng, đĩa thị bị phù nể.
- Chấn thương thị thần kinh gián tiếp phía sau.
Chân thương gián tiếp phía sau hay gặp hơn loại chấn thương trực tiếp hay gián tiếp phía trước. Trái với các chấn thương gián tiếp gây tổn hại đoạn thị thần kinh trong hốc mắt và chấn thương gián tiếp phía trước gây tổn hại đoạn trong nhãn cầu, chấn thương gián tiếp phía sau điển hình gây tổn hại đoạn trong ống thị giác. Đoạn thị thần kinh này dài 10 mm, nằm cùng với màng não, động mạch mắt và các dây thần kinh giao cảm bị ép chặt trong ống xương (H.22.53).
Lực tác động lên mặt và trán có thể gây ảnh hưởng đến ống thị giác. Lực này có thể làm vỡ xương bướm. Nếu chỗ vỡ xương dị
lệch, thị thần kinh có thể bị xoắn vặn và bị cứa đứt. Không như đoạn trong ống thị giác bị bất động, đoạn trong hốc mắt và nội sọ di động tốt. Chấn thương có thể xảy ra ở vị trí đầu ống thị giác nếu quán tính gây dị lệch các đoạn trong hốc mắt và nội sọ. Thường có xuất huyết trong và xung quanh thị thần kinh.
Khi quyết định điều trị cần cân nhắc vì có một số bệnh nhân thị lực cải thiện mà không cần phẫu thuật hay điều trị bằng thuốc. Hughes phản đối phẫu thuật vì không thấy trường hợp nào được cải thiện. Fucado thì lại ủng hộ phẫu thuật giải phóng chèn ép ống thị giác, thậm chí đã có một thời gian dài sau chấn thương. Giải phóng chèn ép ống thị giác có thể thực hiện qua đường nội sọ hay qua các xoang sàng. Có thể tác giả khuyên không nên phẫu thuật ở những bệnh nhân bị mất tri giác, khi thị lực và phản xạ đồng tử bị mất ngay lúc bị chấn thương. Phẫu thuật dành cho những bệnh nhân mất thị lực một thời gian sau chấn thương. Sau đây là phác đồ xử trí chấn thương thị thần kinh:
+ Không chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép thị thần kinh ở những bệnh nhân bị hôn mê, trừ khi có chỉ định làm một phẫu thuật nội sọ nào khác.
+ Nếu không có chống chỉ định toàn thân, dùng dexamethason 1 mg / kg / ngày chia làm nhiều lần trong 3 ngày.
+ Nếu không cải thiện, cần giảm liều nhanh và cắt thuốc.
+ Nếu bệnh cải thiện, có thể giảm liều Prednison.
+ Nếu bệnh tái phát khi đã cắt corticosteroid, nên xem xét làm phẫu thuật giảm chèn ép.
+ Sử dụng test chiếu sáng luân chuyển hai mắt để theo dõi đáp ứng lâm sàng.
+ Nhìn chung, nếu thị lực dưới 1/10 là cần xem xét phẫu thuật.
- Phình động mạch cảnh trong chấn thương.
Bác sĩ mắt không chỉ chú ý đến những tổn thương gây mù loà mà cả những tổn thương gây tử vong. Sau chấn thương sọ não nặng, có thể tạo phình mạch ở động mạch cảnh trong đoạn nằm trong xoang hang. Đa số các phình mạch do chấn thương thường kèm với vỡ nền sọ. cần lưu ý tới dấu hiệu mất tri thức thoáng qua và mất thị lực (cơ chê hiện còn chưa rõ). Mất tri thức có thể kéo dài nhiều ngày, xuất huyết ban đầu thường nhẹ. Mất tri thức có thể tái phát nhiều tháng hay nhiều năm sau đó và có thể gây tử vong.
- Chấn thương giao thoa.
Giao thoa thị giác không phải không bị tác động của chấn thương. Tổn hại giao thoa có thể xảy ra trong chấn thương kín hay hở. Trong chân thương hở, tác nhân đi vào khoang sọ não gây đứt giao thoa, vỡ các mạch máu lớn và thường gây tử vong.
Chấn thương sọ não kín gây tổn thương giao thoa gián tiếp thường nặng. Thường có mất tri thức và những dấu hiệu thần kinh không có liên quan đến thị giác. Thường bệnh nhân có mất khứu giác, đái tháo nhạt thoáng qua. Giao thoa có thể bị tách làm đôi, thị lực trung tâm không bị ảnh hưởng, nhưng gây bán manh (bệnh nhân không chú ý đến khi dùng cả hai mắt). Đáy mắt lúc đầu bình thường, sau đó có teo đìa thị.
- Chấn thương đường thị giác sau giao thoa.
Chấn thương sau giao thoa có thể bị che lấp bởi những dấu hiệu khác như không phát âm được, lẫn lộn, hôn mê hay những vấn đề thuộc thần kinh hay không thuộc thần kinh gây đe doạ tới tính mạng. Trái với các tổn thương vừa nêu trên, chẩn đoán .hình ảnh có ý nghĩa cao hơn là thăm khám lâm sàng.
Chấn thương một bên vào dải thị, thể gối, tia thị hay vỏ não không gây biến đổi thị lực. Thị lực vẫn bình thường mặc dù có bán manh đồng danh. Thị lực chỉ giảm ở những bệnh nhân có tổn thương sau giao thoa ở hai bên.
Tổn hại đường đồng tử hướng tâm đôi khi xảy ra ở mắt đối bên với bên có tổn thương đường thị giác, nhưng nói chung đồng tử bình thường. Lúc đầu đĩa thị bình thường, chỉ có teo đĩa thị nếu dải thị giác.hay thể gối bị tổn thương. Có thể khám rung giật nhãn cầu quang động ở những bệnh nhân hợp tác tốt. Rung giật nhãn cầu giảm hay hết khi các sọc đen trắng xoay về phía thuỳ chẩm bị chấn thương.
- Mù vỏ não thoáng qua sau chấn thương.
Điển hình bệnh nhân bị chấn thương mạnh vào vùng chẩm. Bệnh nhân mù sau khi tỉnh dậy hay mù sau vài giờ. Như với tất cả các trường hợp mù vỏ não, đáp ứng đồng tử với ánh sáng và đáy mắt vẫn bình thường. Thường có mất tri thức và rối loạn tri thức. Thị lực tự hồi phục trong vài giờ.
Tổn hại thị trường sau vết thương sọ não hở.
Mảnh đạn đi vào nội sọ có thể gây mù hoàn toàn lúc đầu, sau đó bán manh còn lại kéo dài.
