Để xuyên thủng nhãn cầu và đi được bán phần sau, dị vật cần phải có đủ quán tính và năng lượng. Vì vậy, hầu hết các dị vật nội nhãn bán phần sau đều là những mảnh kim loại. Tác nhân thực vật như mảnh gỗ có thể vào tới bán phần sau, nhưng thường chỉ vào được bán phần trước. Tác nhân có nguồn gốc động vật như lông súc vật thường hay đi theo các dị vật lớn thì mới vào tới bán phần sau.
Dị vật nội nhãn bán phần sau đi qua đường củng mạc thường vẫn còn quán tính. Khi dị vật xuyên qua giác mạc, một phần quán tính bị mất qua tiền phòng, thể thủy tinh hay mống mắt trước khi vào đến bán phần sau.
Tổn hại nhãn cầu do Dị vật nội nhãn gây ra thường do hai cơ chế: 1) Chấn thương xuyên gây biến chứng; 2) Tổn thương do bản thân Dị vật nội nhãn gây ra như viêm nội nhãn do vi khuẩn, nhiễm độc hay các phản ứng viêm khác.
Phản ứng của nhãn cầu với Dị vật nội nhãn tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm kích thước và hình dạng của Dị vật nội nhãn, vị trí của nó trong nhãn cầu và thành phần của nó. Dị vật càng lớn, hình thù càng nhiều góc cạnh và càng gồ gề thì càng gây tổn hại ban đầu và phản ứng tổ chức càng nặng. Nói chung, tổ chức càng nhiều mạch máu thì hoạt động chuyển hoá càng cao, khả năng dung nạp càng thấp.
Thành phần Dị vật nội nhãn cũng là yếu tố quan trọng quyết định phản ứng của nhãn cầu, dị vật trơ thì dung nạp tốt hơn. Dị vật kim loại trơ gồm có những kim loại quý như vàng, bạc, platin và một số chất liệu như đá, thủy tinh, mảnh nhựa, mảnh sứ, cao su, bột thuốc súng. DỊ vật kim loại gây phản ứng có thể gây tổn hại nhãn cầu nặng như nhiễm kim loại. Cơ chế tổn hại là do hiện tượng điện phân gây tan rã kim loại hay phản ứng với các chất dịch nội nhãn, thường là oxy hoá làm các sản phẩm độc khuếch tán ra nhiều cấu trúc khác nhau của nhãn cầu.
1. Chẩn đoán và khu trú di vật của nội nhãn.
1.1. Hỏi bệnh
Cần hỏi bệnh một cách cẩn thận những trường hợp bị chấn thương xuyên. Bên cạnh vấn đề y pháp, hỏi kỹ hoàn cảnh chấn thương có thể biết được có hay không có Dị vật nội nhãn.
1.2. Khám mắt.
Cần khám mắt cẩn thận và toàn diện tất cả các trường hợp có chấn thương xuyên nhãn cầu. cần soi đáy mắt ngay khi có thể được, vì sau này đục thể thủy tinh hay xuất huyết dịch kính làm cho không thể khám được. Tốt nhất là nhìn thấy Dị vật nội nhãn. Các bóng khí trong nội nhãn do chấn thương gây ra có dạng hình cầu óng ánh, sau sẽ tiêu hết. CHiếu hậu để thấy được tổn hại mống mắt, soi góc có thể thấy dị vật ở góc tiền phòng.
1.3. X quang.
Chụp X quang là một bước quan trọng trong đánh giá Dị vật nội nhãn ban đầu. Gần đây có nhiều tiến bộ trong việc phát hiện Dị vật nội nhãn, trong đó có chụp cắt lóp xứ lý vi tính (CT scan).
1.4. Siêu âm.
Siêu âm có thể cung cấp một khái niệm chung về có Dị vật nội nhãn hay không và vị trí tương đối của dị vật, nhất là khi môi trường trong suốt bị đục. Đôi khi sử dụng siêu âm để xác định khả năng từ tính của dị vật. Tuy nhiên, nếu dị vật cản quang thì chụp CT scan vẫn hơn.
1.5. Chiếu xuyên.
Chiếu xuyên bằng máy soi đáy mắt gián tiếp có dùng thấu kính hội tụ ánh sáng là kỹ thuật bổ sung có thể dùng trong khi phẫu thuật, nhất là với những mắt có môi trường bị đục. Trong lúc phẫu thuật, người phụ chiếu xuyên vùng có bệnh lý trong khi phẫu thuật viên quan sát nhãn cầu. Dị vật nội nhãn thường tạo một cái bóng trên củng mạc lân cận.
2. Sinh lý bệnh tổn hại nhãn cầu.
2.1. Nhiễm sắt.
– Bệnh cảnh lâm sàng.
sắt, dưới dạng nguyên chất hay hợp kim là thành phần hay gặp nhất của Dị vật nội nhãn kim loại. Nhiễm sắt các tổ chức nội nhãn gây một bệnh cảnh lâm sàng điển hình có tên là nhiễm độc sắt. Hiện tượng ăn mòn dị vật càng mạnh (phản ứng hoá học giữa kim loại với các tổ chức xung quanh) thì nhiễm độc kim loại càng nặng. Hợp kim ít bị ăn mòn nên độc tính cũng giảm.
– Các triệu chứng lâm sàng.
Nhiễm sắt ảnh hưởng tới các cấu trúc của nhãn cầu, nhưng biến đổi đặc thù nhất là ở mống mắt và thể thủy tinh do lắng đọng rỉ sắt màu nâu ở võng mạc có biến đổi thoái hoá biêu mô sắc tố.
+ Mống mắt: Mống mắt trong nhiễm độc sắt có màu nâu sẫm hơn so với mắt bên kia. Hiện tượng đổi màu mống mắt thấy rõ hơn ở người có mống mắt ít đọng sắc tố. Đồng tử ở mắt bị chấn thương thường giãn nhẹ và không phản xạ với ánh sáng. Đồng thời đồng tử cũng mất phản xạ co khi điều tiết. Cơ chế giãn đồng tử là do cơ co đồng tử bị iôn sắt gây tổn hại.
Những hiện tượng này thường hết khi Dị vật nội nhãn được lấy đi.
+ Thể thủy tinh: Lắng đọng sắt trong các té bào biểu mô của biểu mô của bao trước tạo thành nhiều châm màu nâu nhạt hay những chấm rỉ sắt. Cuối cùng, toàn bộ thể thủy tinh có thể có màu vàng xẫm với những màu rỉ sắt lớn có màu nâu.
+ Võng mạc: Thoái hoá sắc tố tiến triển từ chu biên và dần dần lan toả ra toàn bộ hậu cực gây thu hẹp thị trường đồng tâm. Các động mạch võng mạc có thể bị xơ hoá. Theo thời gian, các biến đổi sắc tố xảy ra ở vùng hoàng điểm.
+ Glôcôm: Glôcôm góc mở mạn tính là biến chứng đôi khi gặp trong nhiễm sắt có thể là do thâm nhiễm sắt vào vùng bè.
+ Điện võng mạc.
+ Điện võng mạc là một tét rất nhạy để đánh giá chức năng võng mạc trong các bệnh nhiễm độc kim loại nói chung và đặc biệt là nhiễm độc sắt. Vì nhiễm độc sắt ảnh hưởng võng mạc chu biên trước tiên, nên điện võng mạc nhạy hơn thị lực trong xác định tổn hại võng mạc. Bất thường, điện võng mạc trong nhiễm độc sắt có đặc điểm là giảm biên độ sóng b. Những mắt không được điều trị, dần dần điện võng mạc sẽ là đường thẳng. Nếu sóng b chỉ giảm 50% thì có khả năng phục hồi được, ở những trường hợp nặng hơn thì không có khả năng hồi phục.
+ Giải thích tổn thương: tổn hại do Dị vật nội nhãn là sắt (nhiễm sắt ngoại sinh) tương tự như tổn hại do xuất huyết nội nhãn hay do bệnh toàn thân gây lắng đọng sắt như truyền máu nhiều lần hay hàm lượng sắt trong huyết thanh tăng cao (nhiễm sắt nội sinh). Quá trình phân rã làm dị vật nhỏ dần, sắt phân tán ra toàn bộ các tô chức của nhãn cầu. Ion sắt xâm nhập vào các tế bào gây rối loạn hoạt động của tế bào và gây phá huỷ tế bào.
Cơ chế tổn hại tổ chức trong nhiễm sắt có liên quan chủ yếu đến hiện tượng tích tụ ion sắt trong bào tương gây biến đổi tính thấm của màng tế bào, vỡ các lysosom và giải phóng các men gây thoái hoá tế bào. Lắng đọng sắt trong tế bào dưới dạng ferritin và những thể sắt (siderosome). Ó võng mạc, ion thường thấy trong tế bào Müller và các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc. Ion có thể phản ứng với acid hyaluronic trong dịch kính và với acid mucopolysaccharide trong tổ chức quanh mạch máu.
2.2. Nhiễm đồng.
– Bệnh cảnh lâm sàng: đồng hay hợp kim của nó là một trong số những Dị vật nội nhãn không từ tính hiếm gặp. Chấn thương kiểu này hay gặp trong các vụ nổ.
Đồng nguyên chất thường gây phản ứng viêm cấp tính kèm theo mủ tiền phòng. Phản ứng viêm nặng, nếu không được điều trị có thể dẫn đến teo nhãn cầu. Yếu tố quan trọng quyết định phản ứng viêm là vị trí của dị vật trong nhãn cầu, mức độ phân rã hoá học và phản ứng tổ chức. Nếu Dị vật nội nhãn nằm trong thể thủy tinh, mắt có thể vẫn yên, trái với Dị vật nội nhãn nằm ở hắc mạc hay võng mạc.
+ Phản ứng của nhãn cầu với Dị vật nội nhãn là hợp kim của đồng thì ít nặng nề hơn. Biểu hiện lâm sàng tương tự như trong nhiễm đồng nội sinh do bệnh thoái hoá gan nhân đậu.
+ Các biểu hiện lâm sàng đầy đủ của nhiễm đồng rất điển hình bao gồm vòng màu xanh nhạt ở võng mạc chu biên (vòng Kayser – Fleisher), đục thể thủy tinh dưới bao trước có dạng hoa hướng dương, các phân tử kim loại có độ chiếu quang cao trong thủy dịch. Mống mắt hay đôi khi cả dịch kính có màu xanh lục, lắng đọng trên bề mặt võng mạc, thường ở vùng hoàng điểm.
+ Giác mạc: Những hạt lắng đọng nhỏ gần màng Descemet trong lớp nhu mô phía sau, gần vùng rìa, thường ảnh hưởng toàn bộ chu vi giác mạc, nhưng cũng có thể chỉ ảnh hưởng một phần. Quan sát rõ nhất là dùng đèn khe, sử dụng ánh sáng trực tiếp.
+ Thể thủy tinh: Đục thể thủy tinh hình hoa hướng dương là biểu hiện điển hình của nhiễm độc đồng.
+ Tiền phòng: Trong tiền phòng có những thể chiết quang lớn.
+ Mống mắt: Mống mắt có thể chuyển sang màu xanh lục nhạt, kém đáp ứng với thuốc giãn đồng tử.
+ Võng mạc: Biểu hiện ở võng mạc có thể rất điển hình với các tinh thể lấp lánh nằm dọc theo các mạch máu võng mạc. Đôi khi các tinh thể đồng đọng ở vùng hoàng điểm.
– Giải thích tổn thương: đồng thường có xu hướng lắng đọng ở lớp màng tổ chức như màng Descemet của giác mạc, bao thể thủy tinh, màng ngăn trong của võng mạc. Điều này trái với sắt, sắt hay lắng đọng bên trong các tế bào. Điều này giải thích tại sao nhiễm đồng thường nhẹ hơn so với nhiễm sắt. Bình thường, giác mạc mang điện dương và thị thần kinh mang điện âm. Đồng thời gây tương tác với các tổ chức và các chất dịch nội nhãn, gây ion hoá các tổ chức đó.
3. Điều trị dị vật nội nhãn.
Điều trị Dị vật nội nhãn bán phần sau nhiều khi nằm trong bối cảnh xử trí chấn thương xuyên. Mục đích của phẫu thuật xử trí Dị vật nội nhãn bán phần sau bao gồm đóng vết thương thật kín, phục hồi lại cấu trúc giải phẫu bình thường của nhãn cầu và lấy Dị vật nội nhãn. Phòng viêm nội nhãn cũng là một yếu tố quan trọng.
Nhìn chung, các Dị vật nội nhãn có chứa những chất gât phản ứng như sắt hay đồng đều bị coi là độc và cần lấy bỏ kịp thời. Dị vật nội nhãn có nguồn gốc thực vật có nguy cơ gây viêm nội nhãn cao và cần lấy đi càng sớm càng tốt. Với dị vật ít gây phản ứng thì có thể trì hoãn việc lấy dị vật sang nhiều ngày sau khi khâu đóng vết thương ban đầu. Đó là thời gian để cho vết thương liền sẹo và để đánh giá mắt chấn thương được tốt hơn.
Tổ chức xơ tạo thành bao bọc lấy dị vật có tác dụng bảo vệ chống lại hiện tượng phân rã kim loại và giải phóng độc tố. Do vậy, Dị vật nội nhãn đồng hay sắt có thể tồn tại nhiều năm mà không có nhiễm kim loại. Điều trị bảo tồn thường áp dụng với Dị vật nội nhãn trơ và đã có từ lâu mà không có biếu hiện nhiễm độc hay các vẫn đề khác.
3.1. Lấy dị vật bằng nam châm.
Nam châm điện đã được sử dụng để lấy dị vật từ hơn 100 năm nay, hiểu biết về phương pháp và những cải biên về dụng cụ đã không ngừng được cập nhật trong suốt thời gian đó. Những tiến bộ về kỹ thuật cho phép ta có được những nam châm điện cầm tay nhỏ rất tiện lợi cho phẫu thuật. Có nhiều kiểu đầu nam châm, từ loại ngắn đầu tù có lực hút mạnh cho đến loại đầu nhỏ cong có lực hút yếu hơn, nhưng lại có thể luồn đầu hút tới nhiều vị trí khác nhau. Có loại đầu nhỏ có thể dùng trong nội nhãn, loại này chỉ hút khi chạm vào sát dị vật. Hàng năm lực bị hút mất đi 15%, nên cần phải nạp từ lại.
– Chọn bệnh nhân.
Chỉ sử dụng lấy dị vật đường ngoài khi nam châm có lực từ tính đủ mạnh. Dị vật nội nhãn thích hợp cho phương pháp này là những dị vật nhỏ có từ tính và dị vật nhìn thấy rõ nằm ở trong dịch kính hay trên vùng pars plana, hay trên võng mạc.
– Kỹ thuật mổ. Có thể sử dụng cách trực tiếp hay gián tiếp.
+ Cách trực tiếp:
Cách trực tiếp là áp nam châm điện trực tiếp lên vùng củng mạc sát với dị vật. Lý tưởng là quan sát dị vật qua máy soi đáy mắt gián tiếp. Ngoài ra, còn có thể khu trú bằng cách chụp cắt lớp hay chiếu xuyên. Kỹ thuật này không phù hợp nếu dị vật nằm quá ra sau (vùng hậu cực).
Cách làm tương tự như dẫn lưu dịch dưới võng mạc đường ngoài trong phẫu thuật bong võng mạc có vết rách. Mỏ két mạc sát rìa, đặt chỉ cố định cơ trực tương ứng để bộc lộ diện phẫu thuật và bất động nhãn cầu khi cần thiết. Rạch củng mạc toàn bộ bề dày, càng gần dị vật càng tốt. Có một số phẫu thuật viên hay tạo vạt củng mạc một phần bề dày trước. Điện đông hắc mạc và đặt chỉ trước vào củng mạc. Làm hạ nhãn áp bằng cách chọc tháo dịch tiền phòng để tránh nguy cơ tổ chức nội nhãn trào ra ngoài trong khi lấy dị vật.
Áp đầu nam châm trực tiếp lên hắc mạc giữa hai mép đường rạch củng mạc. Nếu đầu nam châm được đặt đúng, Dị vật nội nhãn từ tính, sẽ thấy hắc mạc bị đội gồ lên. Đôi khi, dị vật chọc thủng hắc mạc và tự trồi ra ngoài, nếu không thì phải rạch hắc mạc. Nếu có thể được thì quan sát dị vật bằng máy soi đáy mắt gián tiếp trong khi lấy dị vật.
Khi đã lấy dị vật, cần khâu đóng củng mạc lại, có thể phải đặt thêm mũi chỉ nếu thấy cần thiết, cắt dịch kính trào ra bằng kéo sắc. Xử trí vết rách võng mạc theo phương pháp thích hợp.
Hình 22.47. Lấy Dị vật nội nhãn bằng nam châm (cách lấy trực tiếp). Đặt đầu nam châm trên hắc mạc gần sát dị vật. Chú ý chỉ đặt trước ở chỗ rạch củng mạc. cố định nhãn cầu bằng chỉ đặt cơ trực.
Biến chứng chủ yếu của phương pháp này là tổ chức nội nhãn trào ra ngoài, xuất huyết và kẹt võng mạc. L àm hạ nhãn áp tốt sẽ tránh được biến chứng này. Một số vấn đề khác là không lấy được dị vật nội nhãn. Trường hợp này xảy ra khi dị vật để lâu không lấy, Dị vật nội nhãn bị xơ hoá bao bọc. Khi đó phải chuyển sang phương pháp khác.
+ Cách lấy Dị vật nội nhãn gián tiếp:
Cách lấy gián tiếp là áp đầu nam châm lên trên vùng pars plana cách xa dị vật. Phương pháp này được thực hiện khi dị vật nằm trong dịch kính, phía trên võng mạc mà không có biểu hiện làm thủng võng mạc hay dị vật nằm quá ra sau (khi dị vật nằm trước hay trong bề dày võng mạc mà không thể lấy qua đường củng mạc gần Dị vật nội nhãn).
Hình 22.48. A- cố gắng đặt đầu nam châm càng sát dị vật càng c mạc bị đội gổ lên. Thực hiện thủ thuật bật, tắt. Có khi phải rạch hắc mạc.
Chọn vị trí trên vùng pars plana ở cùng phía hay ở phía đối diện. Rạch củng mạc trên vùng pars plana và điện động như trong phương pháp lấy dị vật trực tiếp. Đặt đầu nam châm lên vùng pars plana, hướng theo đúng trục và bật điện, cần rạch hắc mạc để dị vật đi ra. cần soi đáy mắt gián tiếp theo dõi trong khi thực hiện phương pháp này (H.22.48).
Hình 22.49. Lấy Dị vật nội nhãn (phương pháp gián tiếp). Đặt đầu nam châm lên trên vùng pars plana. Đặt nam châm phía đối diện để gây tổn hại thể thủy tinh, đặt nam châm cùng phía dễ gây tổn hại võng mạc. Chỉ dùng nam châm khi dị vật nhỏ.
Biến chứng chủ yếu của phương pháp này là tổn hại thể thủy tinh hay võng mạc do dị vật nội nhãn di chuyển trong khi lấy. Dị vật càng lớn nguy cơ càng cao, nên tránh lấy Dị vật nội nhãn bằng nam châm khi dị vật quá lớn.
3.2. Cắt dịch kính.
– Chọn bệnh nhân: cắt dịch kính được áp dụng trong trường hợp Dị vật nội nhãn lớn, không từ tính hay nằm dưới võng mạc, môi trường bị đục, hay nói tổng quát là những trường hợp không thể lấy dị vật bằng nam châm, cắt dịch kính vừa có tác dụng làm trong môi trường trong suốt, vừa quan sát dưới kính hiển vi phẫu thuật quá trình lấy dị vật.
Hình 22.50. cắt dịch kính để lấy Dị vật nội nhãn. Khi đã cắt dịch kính xong, dị vật di động, dùng panh gắp dị vật. Có khi phải mở rộng đường rạch củng mạc để lấy dị vật ra ngoài.
– Kỹ thuật: cắt dịch kính như thường lệ từ trước ra sau. Mục đích của phẫu thuật là làm trong môi trường trong suốt bị đục, lấy dị vật và điều trị rách võng mạc hay bong võng mạc nếu có. Bên cạnh lấy đi dịch kính, cần phải lấy sạch lớp vỏ dịch kính phía sau vì nó dễ tạo thành khung đỡ cho tổ chức tăng sinh. Đặc biệt là lấy sạch dịch kính quanh dị vật và những dải xơ dính quanh dị vật để khi dùng panh kẹp dị vật không gây co kéo lên võng mạc. Trong khi cắt dịch kính, cần theo dõi xem dị vật đã di động chưa để tránh dị vật rơi ra sau. Khi dị vật đã di động thì dùng panh gắp dị vật hay lấy bằng nam châm nội nhãn.
3.3. Các tình huống đặc biệt.
– Dị vật nội nhãn trong võng mạc hay dưới võng mạc. Dị vật vào nội nhãn qua đường phía trước. Đa số các trường hợp dị vật là kim loại. Phản ứng xơ xuất hiện từ ngày đầu bị chấn thương bao bọc lấy dị vật. Dị vật nội nhãn bị dính chặt vào các tổ chức khác và đôi khi không còn nhìn thấy dị vật, chỉ còn cách dùng X quang để phát hiện. Cần khu trú dị vật chính xác khi quyết định phẫu thuật.
Hình 22.51. Lấy Dị vật nội nhãn dưới võng mạc. A- Rạch bao xơ để bộc lộ Dị vật nội nhãn dưới võng mạc. B- Gắp Dị vật nội nhãn bằng panh, xử lý vết rách võng mạc theo phương
pháp thích hợp.
Không sử dụng kỹ thuật dùng nam châm đường ngoài để lấy Dị vật nội nhãn dưới võng mạc vì không hiệu quả và có thể làm di chuyển dị vật làm tổn hại võng mạc thêm. Thường ẹắt dịch kính để giải quyết đục dịch kính trước. Bộc lộ dị vật bằng gắp panh. Cần dùng dao sắc hay một dụng cụ sắc cạnh nà,o khác để mở bao xơ quanh dị vật. Có thể lấy dị vật qua lỗ rách võng mạc do chấn thương ban đầu tạo ra hay qua một lỗ rách võng mạc ở cạnh hay ở trên Dị vật nội nhãn. Tranh làm tổn thương mạch máu gây xuất huyết (H.22.51).
Biến chứng chủ yếu của phương pháp này là làr.1 rộng vết rách võng mạc và xuất huyết khó cầm. Thao tác nhẹ nhàng lên tổ chức võng mạc để tránh gây tổn thương võng mạc. cầm máu bằng cách nâng cao chai truyền hay thêm thrompin vào dịch truyền.
– Dị vật nội nhãn lớn.
Sau khi đã bộc lộ dị vật và giải phóng hết các chỗ dính, có thể lấy được bằng panh, cần quyết định đường lấy. Nhìn chung, thường lấy dị vật qua đường rạch củng mạc phía trên, nếu Dị vật nội nhãn quá lớn thì mở rộng đường rạch song song theo vùng rìa. Nếu thấy cần rạch vùng pars plana rộng thì cần đặt vòng Flieringa để cho nhãn cầu không bị xẹp.
Tốt nhất là lấy các Dị vật nội nhãn lớn qua đường rạch vùng rìa nhất là khi thể thủy tinh đã được lấy đi. Nếu không thì phải lấy thể thủy tinh trước.
Hình 22.52. Lấy Dị vật nội nhãn lớn sử dụng đường rạch vùng rìa. Gắp dị vật đưa qua tiền phòng và lấy qua vùng rìa bằng panh thứ hai trong khi người phụ nhắc sợi
chỉ nâng giác mạc lên.
Tạo đường rạch vùng rìa tương tự như phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục. Dùng panh gắp dị vật, đưa qua tiền phòng và lấy qua đường rạch. Tắt dịch truyền trong khi lấy dị vật để tránh mống mắt không bị đẩy ra ngoài. Sau đó đóng lại vết rách vùng rìa (H.22.52).
Đôi khi lấy dị vật qua vùng rách giác mạc trong khi xử trí cấp cứu. Lấy Dị vật nội nhãn vào lúc kết thúc phẫu thuật, khâu rách củng mạc và cắt dịch kính trước. Chỉ dùng đường này khi rách củng mạc có bờ gọn và nằm phía trước vùng ora serrta. cắt bỏ các mũi chỉ khâu, lấy đi vật và khâu lại vết rách giác mạc củng mạc.
3.4. cắt thể thủy tinh.
Thể thủy tinh thường bị tổn hại và đục sau chấn thương xuyên gây cản trở quan sát bán phần sau. Có khi Dị vật nội nhãn nằm ở vùng pars plana bị thể thủy tinh gây cản trở khi lấy. Chỉ định cắt thể thủy tinh có khi là trong bối cảnh của một phẫu thuật khác.
Cắt thể thủy tinh trước khi cắt dịch kính, sử dụng đầu máy cắt dịch kính và đầu phá nhân bằng siêu âm.
3.5. Điều trị các vết rách võng mạc.
Rách võng mạc và bong võng mạc đôi khi kèm theo Dị vật nội nhãn bán phần sau. vết rách có thể do Dị vật nội nhãn gây chấn thương võng mạc trực tiếp hay do các biến chứng thứ phát như xơ hoá và tăng sinh xơ nội nhãn. Khi đó lấy Dị vật nội nhãn gây co kéo làm rách võng mạc.
Điều trị bao gồm tạo dính hắc võng mạc quanh vết rách và làm giảm co kéo do màng dịch kính võng mạc.
Các vết rách võng mạc phía trước được điều trị bằng lạnh đông đường ngoài và ấn độn củng mạc. Đôi khi dịch kính còn lại toạ khung cho tổ chức xơ tăng sinh, gây co kéo làm bong võng mạc. Vì thế, trong trường hợp có tổn hại bán phần sau nặng, đặc biệt khi có xuất huyết dịch kính cần đóng đai củng mạc đê đỡ cho nền dịch kính.
Rách võng mạc phía sau thường được điều trị bằng quang đông lade nội nhãn hay lạnh đông nội nhãn. Nếu có bong võng mạc, cần được cắt dịch kính và độn bằng khí lâu tiêu hay bằng một chất liệu nào khác. Bệnh nhân có thể phải nằm sấp sau khi mổ.
