Dị vật hốc mắt – Xử trí và điều trị phẫu thuật

Bệnh mắt

Dị vật hốc mắt đặt ra vấn đề không chỉ với các cấu trúc trong hốc mắt mà còn phải cấu trúc xung quanh như xoang, hệ thần kinh trung ương và các mạch máu lớn của đầu và cổ. Xử trí các bệnh nhân đó dựa trên ba nguyên tắc cơ bản. Trước tiên và quan trọng nhất là nắm vững giải phẫu hốc mắt. Thứ hai là thăm khám và khai thác bệnh sử cẩn thận. Thứ ba là mọi bệnh nhân bị chấn thương phải được nghĩ đến là có dị vật hốc mắt.

1. Những nét cơ bản trong thái độ xử trí

Đường vào và vị trí dị vật nhằm quyết định mức độ gây chấn thương với từng cấu trúc cụ thể trong hốc mắt. Hốc mắt là một khoang hẹp và kín, các cấu trúc trong đó rất mỏng manh dễ bị xé rách, đụng giập hay chèn ép lên cấu trúc xương xung quanh. Xuất huyết thứ phát trong khoang kín đó có thể gây ảnh hưởng tới các cấu trúc nội nhãn. Cuối cùng, dị vật thường gây nhiễm khuẩn cấp hay phản ứng viêm mạn tính.

Về giải phẫu hốc mắt cần đặc biệt lưu ý đến các cấu trúc trong khe hốc mắt trên, khe hốc mắt dưới và ống thị giác. Hốc mắt có hình tháp dễ hướng dị vật về phía đỉnh hốc mắt, các lỗ đỉnh trong hốc mắt gây thông thương trực tiếp với não. Vì thế, dị vật khi vào trong hốc mắt rất dễ đi vào vòm sọ, nhất là do thành trong, sàn và trần hốc mắt mỏng.

Cần khai thác kỹ bệnh sử để đánh giá chính xác dị vật hốc mắt. Có khi bệnh nhân không thể hay không muốn khai rõ bệnh sử. Với dị vật thực vật cần lưu ý xem còn sót mảnh (như cành cây chẳng hạn) mặc dù đã được lấy.

Thăm khám lâm sàng bao gồm xác định đường vào. Có khi phải gây tê nếu phù nề nhiều hay bệnh nhân không hợp tác để việc thăm khám được dễ dàng. Nếu một phần dị vật nằm trong hốc mắt, một phần nằm ngoài thì không nên rút ra ngay mà chờ cho đến khi đã làm xong các khám nghiệm. Đặt bệnh nhân ở tư thế sao cho dị vật không dịch chuyển, gây mê và lấy dị vật trong phòng mổ. Phần dị vật còn nằm ngoài được bảo vệ, tránh gây dịch chuyển khi chuyển bệnh nhân, có thể cắt đi một phần để việc vận chuyển bệnh nhân được thuận tiện.

2. Chẩn đoán hình ảnh

Nếu ít nghi ngờ có dị vật hốc mắt hay dị vật là kim loại thì cần chụp phim bình thường là đủ. Siêu âm thường là không cần thiết. Chụp cắt lóp sẽ xác định hầu hết các dị vật hốc mắt, nhưng dị vật nhỏ, dị vật là gỗ hay chất dẻo có thể không hiện hình với phương pháp này. Thủy tinh cũng khó phát hiện. Bởi vậy, chụp cắt lớp CT bình thường không hoàn toàn loại trừ dị vật hốc mắt. ưu điểm của chụp cắt lớp CT là có thể xem được các câu trúc lần cận, đặc biệtlà não và các xoang. Có thể thấy máu trong các xoang, vỡ xương hốc mắt, khí trong hốc mắt và nội sọ. Chụp động mạch cần thiết khi có phình mạch sau chấn thương, thông thường tĩnh mạch hay chấn thương trực tiếp vào mạch máu. Dị vật hướng về phía đỉnh hốc mắt, đặc biệtlà các chấn thương gây vỡ trần hốc mắt hay tổn thương đỉnh hốc mắt là những chỉ định hốc mắt là những chỉ định chụp cản quang động mạch.

3. Xử trí ban đầu

Mục đích của xử trí ban đầu là bảo vệ nhãn cầu không bị tổn thương thêm. Có khi phải phong bế cơ vòng mi để hạn chế vận động cơ này. Trong quá trình vận chuyển bệnh nhân và thăm khám cần đặt tấm chắn bảo vệ hốc mắt.

Cần tiêm phòng uốn ván. Truyền kháng sinh phổ rộng phòng nhiễm khuẩn và chuẩn bị gây mê để phẫu thuật.

Chấn thương thần kinh có thể xảy ra trong chấn thương hốc mắt. Cần chú ý đến trạng thái tinh thần của bệnh nhân và khám thần kinh. Chụp cắt lớp cũng là cách để đánh giá bản chất và mức độ chấn thương. Chấn thương có thể gây ảnh hưởng vào các hố sọ qua trần hốc mắt mỏng và khe hốc mắt trên. Các tổn thương này có thể dễ bị bỏ qua. Những dấu hiệu quan trọng là khí trong hố sọ, vỡ xoang trán, bướm hay sàng. Chảy nước mũi hay phù nề kết mạc nhiều do dịch não tủy chảy xuống mũi và vào khoang hốc măt kín là những dấu hiệu rất quan trọng.

Không phải tất cả các dị vật hốc mắt đều cần phải lấy ra. Hốc mắt có khả năng dung nạp hầu hết các mảnh kim loại mà không gây tác dụng phụ. Chỉ lấy ra khi dị vật gây ảnh hưởng tới chức năng hay gây những nguy cơ khác nhau như nhiễm khuẩn hay nhiễm độc hoá chất. Với mảnh kim loại nên trì hoãn phẫu thuật về sau, vì lấy dị vật cấp cứu mang lại hại nhiều hơn là lợi. Chỉ đặt vấn đề lấy dị vật cấp cứu là lông, da, mảnh thực vật, mảnh xương hay những dị vật khác bị đưa theo vào trong hốc mắt.

Lúc đánh giá tổn thương cần xem có dị vật nội nhãn hay không, nếu có thì cần phải lấy bỏ hay không.

4. Điều trị phẫu thuật

Để đặt kế hoạch lấy dị vật hốc mắt cần xem lại một số mục tiêu của phẫu thuật. Đánh giá trước tiên là xem tình trạng nhãn cầu. Lúc lấy dị vật cần thăm dò nhãn cầu. Nếu có tổn thương thần kinh hay xoang thì cần phối hợp với các chuyên khoa khác, cẩn thận tránh gây tổn thương các cấu trúc thần kinh và mạch máu của hốc mắt. Nên đi theo vết rách do chấn thương tạo ra để tránh tạo đường rạch phụ, gây ảnh hưởng tới thẩm mỹ. Dị vật là thực vật khi lấy ra dễ bị nát, vì thế cần kiểm tra kỹ xem có sót dị vật hay không.

vết thương có thể được đóng kín lại, để hở hay được dẫn lưu tuỳ từng trường hợp. Nói chung các vết thương ít có nguy cơ nhiễm khuẩn có thể đóng kín; các vết thương bẩn, có dị vật thực vật hay gây chảy máu vào trong hốc mắt có thể để hở hay đặt dẫn lưu.

dị vật hốc mắt không lấy có thể gây nhiễm khuẩn, vết thương không liền sẹo, u nhày xoang, rối loạn vận nhãn và những biến chứng về mạch máu. Trong trường hợp nhiễm có dị vật hốc mắt không được biết đến, nhiều khi tạo áp xe và dị vật bị đẩy ra.

Nếu thấy vết thương hốc mắt lâu liền sẹo, cần kiểm tra xem có dị vật hốc mắt hay không. Khi đó cần hỏi kỹ bệnh sử, chụp CT để chẩn đoán.

Chấn thương xoang có thể có nguy cơ tạo u nhày xoang (mucocele). Nạo xoang, dẫn lưu xoang là những cách điều trị có thể được áp dụng.

Khi không có vỡ xương hốc mắt, rối loạn vận nhãn có thể là do đụng giập cơ hay thần kinh. Sau 6 tháng, các triệu chứng này có thể cải thiện. Phẫu thuật lác có thể trì hoãn cho tới giai đoạn này.

Chấn thương các mạch máu hốc mắt và khoang sọ có thể gây phình mạch và lỗ thông động tĩnh mạch. Chẩn đoán bằng chụp động mạch có thuốc cản quang. Khi đó hội chẩn với bác sỹ X quang để gây tách mạch bằng bóng bơm khí hay các vật gây tắc khác.

Hỏi đáp - bình luận