Dị vật nội nhãn bán phần trước

Bệnh mắt

Hầu hết các dị vật nội nhãn đều từ tính, số ít là những vật không từ tính như thủy tinh, mảnh nhựa, mảnh thực vật hay mảnh đồng. Đại đa số các trường hợp đều cần phải lấy dị vật, mặc dù thủy tinh, mảnh đá, hay mảnh nhựa là những vật trơ có thể dung nạp được.

1. Đánh giá trước phẫu thuật.

1.1. Khám bệnh

Khám bệnh nhân nghi ngờ có dị vật nội nhãn không có gì khác lắm so với khám mắt bình thường, cần khám cả mắt lành xem có bệnh gì đi kèm không. Khi khám, cần ghi lại thị lực một cách cẩn thận vì thị lực giảm nhẹ, ít gây chú ý nhất là khi mắt bên lành bình thường. Khám đèn khe có thể thấy dị vật nằm trong tiền phòng.

– Các dấu hiệu đi kèm như đường vào, xuất huyết hay chấn thương khác có thể là yếu tố quan trọng để xác định Dị vật nội nhãn. Đường vào ở giác mạc có thể biểu hiện bằng dấu hiệu Seidel hoặc phù giác mạc như khu trú đi kèm.
– Với dị vật giác mạc có thể để nguyên không lấy nếu không thể lấy được mà không gây tổn hại nhiều cho giác mạc. Cần lấy dị vật giác mạc nếu nó chiếm toàn bộ bề dày giác mạc hay gây cản trở quá trình biểu mô hoá. Thông thường, các dị vật trong giác mạc không phải thực vật thì dung nạp tốt.
– Dị vật trong tiền phòng, trong mong mắt hay thể thủy tinh hoặc ở hậu phòng hay trong dịch kính có thể khó phát hiện. Khám cẩn thận đường vào có thể giúp cho việc suy đoán vị trí nằm của dị vật. Giác mạc chu biên nơi có dị vật tiền phòng nằm có thể phù nề khu trú. Đánh giá tổn thương của các cấu trúc khác cũng có tác dụng chẩn đoán Dị vật nội nhãn và quyết định thái độ điều trị. Khám mống mắt có thể thấy xuất huyết, biến dạng hay có lỗ thủng khi chiếu xuyên chứng tỏ có dị vật đi qua. Khám mống mắt khi không giãn đồng tử, khám thể thủy tinh khi giãn đồng tử tối đa. Trong giai đoạn đầu, thể thủy tinh thường vẫn còn trong mặc dù bao trước bị rách. Thể thủy tinh có thể đục rất ít, có khi không cần phải can thiệp.
– Có thể cần soi góc tiền phòng để chẩn đoán dị vật tiền phòng. Chú ý không ên ấn quá mạnh lên giác mạc vì có nguy cơ gây xẹp tiền phòng. Soi tiền phòng có thể giúp cho quan sát được dị vật nằm ở mặt sau mống mắt. Cần ghi chép lại cẩn thận kinh tuyến có dị vật nằm.
– Các yếu tố quyết định có nên mổ hay không và khi nào thì mô bao gồm dị vật có di động hay không và thành phần của dị vật là gì. Mức độ phản ứng viêm tuỳ thuộc vào diện tổ chức bị tổn hại, thời gian kể từ lúc bị chấn thương và thành phần của dị vật. Khi mói bị chấn thương viêm thường nhẹ, nhưng mức độ phản ứng viêm có thể nặng hoặc biểu hiện viêm nội nhãn nếu bệnh nhân bỏ qua giai đoạn đầu. cần truyền kháng sinh tĩnh mạch trước khi phẫu thuật, thường phối hợp các kháng sinh phổ rộng phòng nhiễm tụ cầu (hay dùng aminoglycosid phối hợp với penicilin hay cephalosporin). Nếu dị vật là tác nhân thực vật thì dùng thêm clindamycin để phòng nhiễm trực khuẩn. Kháng sinh nên dùng càng sóm càng tốt, ngay trong khi chăm sóc ban đầu.

1.2. Siêu âm và chụp X quang.

Hầu hết các dị vật ở bán phần trước đều có thể chẩn đoán dựa vào siêu âm và chụp X quang mặc dù mảnh thủy tinh hay mảnh nhựa có thể có hình dạng và nằm ở vị trí khó phát hiện. Siêu âm và chụp X quang không những có tác dụng chẩn đoán với các dị vật ở bán phần sau mà còn có tác dụng với những trường hợp dị vật bán phần trước đặc biệt. Chụp cắt lớp được áp dụng trong trường hợp nghi ngờ hay chưa phát hiện ra. Đa số thủy tinh đều chứa chì nên có thể thấy khi chụp X quang. Khi đã chẩn đoán ra dị vật và khu trú được nó, cần xem lại bệnh sử để xác định có một hay nhiều dị vật, thành phần, kích thước và hình dạng của dị vật. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân bị chống chỉ định khi dị vật là kim loại, có thể áp dụng khi Dị vật nội nhãn không phải là kim loại mà chụp cắt lớp không phát hiện ra.

2. Điều trị.

2.1. Thành phần của Dị vật nội nhãn.

Bởi vì hầu hết các Dị vật nội nhãn đều là kim loại nên cần phải lấy bỏ để tránh nhiễm độc. Dị vật nội nhãn có chức chất sắt gây nhiễm sắt; đồng tính chất thường gây phản ứng sinh mủ; hợp kim có chứa đồng thường gây nhiễm đồng; kẽm và nhôm cũng gây độc, cần phải lấy bỏ. Cần lấy Dị vật nội nhãn vì có mang theo vi khuẩn dễ dẫn đến viêm nội nhãn và gây phản ứng viêm nặng nề. Có thể chờ đợi vài giờ sau chấn thương sau khi đã chuẩn bị dụng cụ đầy đủ thì mới phẫu thuật.

2.2. Dị vật nội nhãn là thủy tinh và chất dẻo thường dung nạp tốt, nếu không dị vật và nếu các cấu trúc khác không bị ảnh hưởng có thể lại không lấy trong nhiều trường hợp. Mảnh đá cũng dung nạp tốt, nhưng vì có mang vi khuẩn nên cần lấy ra kịp thời.

2.3. Dị vật nội nhãn không có kèm theo tổn hại thể thủy tinh.

Nếu Dị vật nội nhãn không chạm vào thể thủy tinh và vẫn ở trước bình diện đồng tử thì không nên tra thuốc giãn đồng tử trước phẫu thuật. Thực tế có trường hợp phải bơm thuốc co đồng tử vào tiền phòng để cho mống mắt tạo thành một màn chắn bảo vệ thể thủy tinh.
Có thể gây mê để phẫu thuật. Nếu vết rách giác mạc nhỏ, tự liền hoặc không có tổn hại nội nhãn khác đi kèm thì có thể gây tê hậu nhãn cầu.
Đặt chỉ cơ trực hay đặt chỉ vào tổ chức thượng củng mạc để thao tác được dễ dàng. Nếu phù nề kết mạc nhiều hay nghi ngờ có đường vào ở phía sau vùng rìa, có thể phẫu tích kết mạc rộng để quan sát được rõ và xử trí được thuận tiện.

– Tạo đường rạch nhỏ vào tiền phòng qua vùng rìa giác mạc, bơm dung dịch nước muối đẳng trương hay dịch nhày để duy trì độ sâu của tiền phòng. Sau mổ, nên hút sạch dịch nhầy trong tiền phòng ra để tránh nguy cơ gây tăng nhãn áp.

Sau đó, phải chú ý đến đường vào của dị vật. Nếu đường vào nhỏ và tự liền thì không cần phải xử trí; nếu vết thương rộng và có rò thủy dịch hoặc cần làm thêm phẫu thuật khác thì cần khâu chỉ bằng nylon 10-0. Do đó, tiền phòng vẫn sâu trong khi tiếp tục làm phẫu thuật. Cũng có thể dùng keo dán tổ chức để đóng vết thương.

2.4. Nếu dự đoán dị vật nội nhãn là kim loại, có thể lấy bằng nam châm thì tạo đường rạch thật nhỏ. Sử dụng nam châm cỡ 18-20. Nếu dị vật không từ tính có thể dùng panh để gắp ra.
Bơm dịch nhày vào tiền phòng để bảo vệ nội mô và tránh gây tổn hại nội mô giác mạc trong khi thao tác.

2.5. Nếu dị vật nội nhãn kẹt ở góc tiền phòng thì tạo đường rạch ở chính kinh tuyến đó. Có thể sử dụng kính soi góc tiền phòng để quan sát dị vật trong khi thao tác, nhất là khi kính hiển vi phẫu thuật có trang bị đèn khe. Sau mổ, cần đóng vết thương cẩn thận để tránh tạo sẹo bọng.

 Dị vật nội nhãnHình 22.26. Đường rạch vùng rìa đẽ lấy dị vật nằm ở góc tiền phòng.

2.6. Nếu thể thủy tinh bị vỡ và có thể lấy được dị vật thì có thể lấy dị vật và lấy thể thủy tinh cùng một lần phẫu thuật. Trong nhiều trường hợp, có thể tạo đường rạch 3mm, lấy thể thủy tinh bằng đầu phako. Vì đa số các bệnh nhân có Dị vật nội nhãn đều trẻ, nhân thường mềm nên không cần dùng siêu âm. Có thể trì hoãn lấy thể thủy tinh ngoài bao,- nếu bao sau bị rách và thoát dịch kính thì có thể cắt dịch kính bằng máy. Có thể đặt thể thủy tinh nhân tạo nhưng hạn chế làm trong lúc cấp cứu.

2.7. Nếu Dị vật nội nhãn nằm trong thể thủy tinh và bao sau còn nguyên vẹn thì có thể lấy thể thủy tinh trong bao. Dị vật nằm trong thể thủy tinh thường không gây nhiễm kim loại, có thể lấy được hoàn toàn cùng với toàn bộ thể thủy tinh. Lấy thể thủy tinh trong bao đòi hỏi đường rạch phải rộng hơn, điều này cần dè dặt khi có các vấn đề khác đi kèm. Nếu bao sau bị ảnh hưởng thì lấy thể thủy tinh ngoài bao, cắt dịch kính phối hợp với lấy Dị vật nội nhãn. Cố gắng bảo tồn bao sau để đặt thể thủy tinh nhân tạo về sau. Nếu không còn bao sau thì vẫn có thể đặt thể thủy tinh nhân tạo bằng cách cố định vào củng mạc.

Lấy dị vật nằm trong thể thuỷ tinh bằng nam châm hay bằng panh.

Hình 22.27. Lấy dị vật nằm trong thể thuỷ tinh bằng nam châm hay bằng panh.

2.8. Nếu mống mắt bị tổn hại tạo thành vật di động hay dễ tạo dính trước thì nên khâu lại, tạo hình đồng tử, nhất là khi không còn thể thủy tinh hay có mang thể thủy tinh nhân tạo, không còn nguy cơ gây tổn thương thể thủy tinh. Đứt chân mống mắt thường không cần phải phẫu thuật, trừ phi vạt mống mắt che kín trục thị giác. Khi đó, khâu mép chu biên của mống mắt vào mép sau của đường rạch ở vùng rìa. Lấy thể thuỷ tinh trong bao cùng với dị vật

Hình 22.28. Lấy thể thuỷ tinh trong bao cùng với dị vật

Hỏi đáp - bình luận