Một số thuốc trong nhãn khoa tác động tới các điểm cảm thụ với adrenalin tại các synap thần kinh ngoại vi. Các điểm cảm thụ này được thấy ở:
- Màng tế bào cơ giãn đồng tử, cơ trơn Mũller của mi trên, biểu mô và nếp thể mi, vùng bè, cơ trơn của mạch máu trong mắt (các cơ quan trên chịu sự chi phôi bởi thần kinh tự động sau hạch xuất phát từ hạch cổ trên).
- Các đầu tận trước synap của các sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm, ở đó chúng có tác dụng ức chế.
Mặc dù các điểm cảm thụ được phân biệt bằng epinephrin (adrenalin) nhưng chất trung gian dẫn truyền các sợi thần kinh giao cảm sau hạch là norepinephrin. Các điểm cảm thụ với adrenalin được chia làm 4 nhóm là: alpha 1, alpha2, betal, beta 2 dựa trên đặc điểm đáp ứng của chúng với các chất cathecholamin tự nhiên và tổng hợp. Các điểm cảm thụ alpha 1 chủ yếu được thấy ở các cơ trơn làm co cơ, các cảm thụ alpha 2 chủ yếu gây ức chế tại các đầu thần kinh giao cảm trước synap (đôi khi ở cả thần kinh phó giao cảm), các cảm thụ beta 1 chủ yếu gặp ở cơ tim gây kích thích co cơ tim còn các thụ cảm beta 2 gây giãn cơ trơn ở các mạch máu và phế quản.
Các thuốc cường adrenalin dùng ở mắt cũng được hấp thụ vào máu gây ra tác dụng toàn thân biểu hiện ở hệ tim mạch, đường hô hấp và não. Các thuốc trong nhóm này cũng được chia thành thuốc cường adrenalin tác dụng trực tiếp và các thuốc gây ức chế.
Các thuốc tăng cường trên cảm thu alpha:
Thuốc cường alpha 1 tác dụng trực tiếp như phenylnephrin được sử dụng trên lâm sàng để làm giãn đồng tử khi thăm khám đáy mắt. Tuy nhiên cơ vòng mống mắt gây co đồng tử chi phối bởi thần kinh phó giao cảm mạnh hơn nhiều nên để giãn tốt đồng tử,cần phối hợp thuốc với một thuốc liệt phó giao cảm.
Hấp thụ thuốc cường alpha 1 vào máu có thể gây ra tăng huyết áp đặc biệt ở trẻ nhỏ hoặc do sử dụng đồng thời với các thuốc khác như reserpin, cocain, chất ức chế men monoamin oxydase.
Các thuốc cường adrenalin tác dụng gián tiếp
Các thuốc này được sử dụng để chẩn đoán và khu trú tổn thương khi có tổn hại thần kinh giao cảm chi phối cơ giãn đồng tử. Các sợi thần kinh xuất phát từ nhân vùng dưới đồi sẽ đi xuống tủy sống truyền xung động tới các tế bào thần kinh của bó giữa bên. Sau đó các sợi trước hạch sẽ đi ra khỏi tủy sống trong rễ tủy trước ở vùng ngực trên để nối với hạch cổ trên ở vùng cổ. Cuối cùng các sợi phụ thuộc adrenalin sau hạch sẽ đi đến kết thúc ở bản thần kinh vận động của cơ giãn đồng tử. Chất noradrenalin được giải phóng sẽ được bất hoạt bằng cách tái sử dụng bởi đầu tận thần kinh, khoảng 70% noradrenalin giải phóng sẽ được tái sử dụng.
Nếu có tổn hại ở bất kỳ vị trí nào trên đường đi của dây thần kinh, mức giải phóng noradrenalin cơ bản tại cơ giãn đồng tử sẽ thấp hơn ở bên có tổn thương gây ra co đồng tử nhẹ. Khẳng định tổn thương bằng tra cocain 4%, sau đó so sánh kích thước đồng tử hai bên sau một giờ. Cocain sẽ ức chế quá trình tái sử dụng noradrenalin, làm tăng lượng noradrenalin tự do và gây giãn đồng tử. Bên đồng tử tổn thương sẽ có ít norepinephrin hơn và đồng tử sẽ giãn ít hơn.
Vị trí của tổn thương có thể được xác định trước hạch hoặc sau hạch bằng cách sử dụng Paredrin. Tra một giọt 1% hydroxyamphetamin (Paredrin) vào từng mắt và so sánh đáp ứng của đồng tử sau đó. Paredrin tác động lên đầu mút dây thần kinh tại cơ giãn đồng tử làm giải phóng Noradrenalin dự trữ gây giãn đồng tử. Trong trường hợp tổn thương dây thần kinh trước hạch, số lượng dây thần kinh sẽ giảm, ít có norepinephrin dự trữ và đồng tử sẽ giãn ít hơn. Trong trường hợp tổn thương xảy ra sau hạch, các sợi thần kinh sau hạch vẫn sản xuất norepinephrin bình thường nhưng không giải phóng vì không có kích thích thần kinh, tra paredrin sẽ làm giãn đồng tử như mức bình thường hoặc tăng hơn do tăng số thụ cảm bù trừ.
Apraclonidin (Lopidin) là một chất cường alpha 2 ngăn chặn giải phóng norepinephrin tại đầu mút thần kinh gây hạ nhãn áp bằng cách ức chế tiết thủy dịch. Thuốc được sử dụng để hạ nhãn áp sau khi làm laser phần trước mắt hoặc sau mổ thể thủy tinh. Các tác dụng phụ của thuốc gồm kết mạc trắng, co rút mi, khô miệng, dị ứng tại chỗ. Thuốc không gây ra biến chứng toàn thân trên hệ tim mạch hoặc hô hấp. Chống chỉ định dùng thuốc khi bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế men monoamin oxydase. Thuốc thường có tác dụng trong thời gian ngắn nhưng mất tác dụng khi dùng kéo dài do mẫn cảm tại chỗ và gây tăng nhịp tim.
Brimonidin tactrat là một thuốc mới có tác dụng phụ gây tăng nhịp tim và phản ứng quá mẫn tại chỗ ít hơn so với lopidin. Thuốc được dùng với nồng độ 0,2% cho tác dụng hạ nhãn áp khoảng 26%, 2 giờ sau khi tra và có tác dụng hạ nhãn áp trong 12 tiếng. Ngoài tác dụng hạ nhãn áp Brimonidin còn có tác dụng bảo vệ thần kinh thị giác nhò cơ chế điều hoà yếu tố tăng trưởng và các yếu tố hướng thần kinh.
Các thuốc ức chế adrenalin
Thymoxamin là thuốc ức chế cảm thụ alpha 1 tác động bằng cách ức chế cạnh tranh với norepinephrin tại thụ cảm. Cơ giãn đồng tử được chi phối chủ yếu bởi cảm thụ alpha khác với các cơ thể mi. Tra thymoxamin làm ức chế các thụ cảm alpha của cơ giãn đồng tử gây co đồng tử nhưng không có tác dụng tới độ sâu tiền phòng, thuận lưu thủy dịch, nhãn áp hoặc điều tiết vì nó không có tác dụng trên cơ thể mi. Nó có thể được dùng để làm co đồng tử sau tra epinephrin.
Dapiprazole hydrochlorid (Rev-eyes) cũng là một thuốc ức chế thụ cảm alpha có tác dụng giống với thymoxamin. Tra mắt dung dịch 0,5% Rev-eyes có tác dụng làm co đồng tử sau khi tra phenylnephrin và tropicamid nhưng không có tác dụng đối với giãn đồng tử sau khi tra thuốc liệt điều tiết như Cyclogyl hoặc atropin.
Các thuốc tác động đến thụ cảm beta
- Thuốc cường beta2.
Các thuốc này làm hạ nhãn áp bằng cách tăng lưu thông thủy dịch qua đường củng mạc – màng bồ đào và có thể là qua cả vùng bè. Tác dụng này mạnh hơn so với tăng tiết thủy dịch được thấy trên đo huỳnh quang dẫn đến kết quả cuối cùng là hạ nhãn áp.
Các thụ cảm beta2 được gắn với men adentlat cyclase có ở biểu mô thể mi, nếp thể mi và ở vùng bè. Khi điều trị bằng L-epinephrin là thuốc cường cả alpha và beta sẽ làm tăng lượng AMP vào trong tê bào các tổ chức này và trong thủy dịch. Ớ các cơ quan khác như gan, tăng lượng AMP vòng sẽ dẫn đến tiêu glycogen sinh ra glucose hoặc ở tổ chức mỡ sẽ dẫn đến tiêu mỡ nhưng cơ chế gây tăng nhãn áp tại mắt còn chưa rõ.
L-epinephrin được sử dụng dưới dạng muối borat, hydrochlorat hoặc bitactrat. Dạng muối bitactrat có trọng lượng phân tử cao gấp hai lần so với 2 dạng kia, vì thế hàm lượng gốc tự do hay tác dụng điều trị của dung dịch L-epinephrin bitactrat 2% tương đương với dung dịch 1% của hai loại muối kia. Dung dịch muối borat dễ dung nạp hơn do có pH cao hơn, hai loại kia có pH thấp gây kích thích khi rỏ. Không dung nạp khi điều trị kéo dài thường do các biểu hiện kích thích và dị ứng tại chỗ cũng như những tác dụng phụ toàn thân (đau đầu, đánh trông ngực, vô mạch). Thuốc bị oxy hoá có thể tạo ra các mảng lắng đọng màu đen trên kết mạc, có thể nhầm với dị vật hoặc u hắc tố. Điều trị kéo dài cũng gây ra phù hoàng điểm dạng nang hồi phục sau ngừng thuốc trong 25% mắt không có thể thủy tinh.
Loại tiền chất của epinephrin là diphinephrin HCL (DPE, Propin) 0,1% có tác dụng điều trị giống với dung dịch 1-2% của các muối khác do có 2 gốc pivanyl làm tăng tính hoà tan trong mỡ của thuốc và ngấm qua giác mạc lên 17 lần. Thuốc ít có tác dụng cường adrenalin cho đến khi các gốc pivanyl được tách ra nhờ men esterase của giác mạc. Với hàm lượng nhỏ và ít tác dụng nội tại, thuốc hầu như không có tác dụng phụ tại chỗ như kích thích khi rỏ, mảng lắng đọng thuốc trên kết mạc. Tuy nhiên nguy cơ biến chứng phù hoàng điểm thì không thay đối.
- Các thuốc ức chế
Các thuốc này còn được gọi là thuốc chặn beta làm hạ nhãn áp do giảm sản xuất thủy dịch khoảng 50%.
Timolol 0,25-0,5% (Timoptic) và levubonolol (Betagan) 0,5% là các thuốc ức chê hỗn hợp beat 1 và beta 2. Thử nghiệm cho thấy các thuốc ức chế chọn lọc beta 2 có tác dụng hạ nhãn áp mạnh hơn thuốc ức chế beta 1. Betaxolol 0,5% (Betoptic) là thuốc ức chế chọn lọc beta 1 có tác dụng hạ nhãn áp bằng 85% so với Timolol.
Betaxolol là thuốc ức chê chọn lọc beta 1 có ưu điểm tác động chọn lọc trên hệ tim mạch, không tác dụng trên phổi nên được dành cho điều trị glocom trên những bệnh nhân có bệnh phổi co thắt.
Tiền chất của thuốc ức chế beta không chọn lọc đang được thử nghiệm với ưu điểm là giữ được tác dụng hạ nhãn áp trong khi giảm tác dụng phụ toàn thân.
Metipranolol hydrochlorat (Optipranolol) là thuốc ức chế không chọn lọc beta. Dung dịch 0,3% có tác dụng hạ nhãn áp giống với các thuốc khác. Carteolol là một thuốc ức chê beta không chọn lọc khác nhưng có cả tác dụng cường beta, tra Carteolol 1-2% ngày 2 lần có tác dụng hạ nhãn áp trung bình 35% trên bệnh nhân glôcôm hoặc tăng nhãn áp tương đương với tác dụng của timolol 0,25-0,5%. Thuốc Carteolol không có tác dụng tê tại chỗ nên ít kích thích khi tra hơn so với timolol, thuốc cũng gây ít hạ nhịp tim và rối loạn hô hấp hơn so với timolol.