Chảy máu dưới màng nhện

1. Đại cương.

Chảy máu dưới màng nhện (hay chảy máu màng não – Subarachnoid hemorrhage) là do chảy máu vào khoang dưới nhện, máu hoà đều vào khoang dịch não-tuỷ. Bệnh do nhiều nguyên nhân, nhưng hay gặp nhất là do vỡ các phình động mạch. Bệnh có tỉ lệ tử vong cao ước chừng 25 – 30%, hay tái phát, điều trị còn gặp nhiều khó khăn.

• Dịch tễ học:

Theo nghiên cứu của Pakarinen, qua 589 trường hợp chảy máu dưới nhện tiên phát ở Helsinki, từ 1954-1961 thấy tỉ lệ chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch là 10,3 trên 100.000 dân hàng năm. Các nghiên cứu khác đều thấy rằng tỉ lệ nữ nhiều hơn nam. Vỡ phình mạch ít xảy ra ở trẻ em. Tỉ lệ mắc hàng năm trong một thập kỷ tăng dần từ 0,3 – 13,1 trên 100.000 dân. ở Hoa Kỳ tỉ lệ hiện mắc là 3 trên 100.000 dân một năm (tuổi từ 25 – 34), tăng lên đến 37 trên 100.000 dân một năm (tuổi trên 65).

ở những người bị thận đa nang và phình động mạch chủ, thấy tỉ lệ bị phình mạch cao hơn ở cộng đồng khoảng 4 lần và làm giảm tuổi thọ trung bình của bệnh nhân bị chảy máu dưới nhện tới 25 năm. Tỉ lệ phình mạch ở bệnh nhân bị thận đa nang chiếm khoảng 7%.

ở Hoa Kỳ mỗi năm ước tính khoảng 26.000 trường hợp mới mắc chảy máu dưới màng nhện, tỉ lệ tử vong chiếm 10% trong tổng số tử vong do đột quỵ, hơn một nửa có tuổi đời dưới 45.

Phân loại theo phẫu thuật các phình động mạch nội sọ như sau:

• Phân loại:

Theo hình thái học: hình túi(dạng nang), hình thoi, phình bóc tách.

Theo kích thước: đường kính phình mạch < 3 mm, 3 – 6 mm, 7 – 10 mm, 11 – 25 mm, > 25mm (phình mạch khổng lồ).

Theo vị trí :

+ Các phình mạch ở động mạch vòng tuần hoàn phía trước như: động mạch cảnh trong, động mạch não trước, động mạch não giữa.

+ Các động mạch vòng tuần hoàn não sau như: động mạch đốt sống, động mạch thân nền và động mạch não sau.

Theo John.CM thống kê 2672 trường hợp phình mạch đơn độc thấy tỉ lệ như sau: phình mạch ở động mạch não giữa chiếm 20%, ở động mạch cảnh trong 41,2%, ở động mạch não trước 33,5%, động mạch não sau 0,8%, động mạch thân nền 2,9%, động mạch đốt sống 0,9% và các động mạch khác chiếm 0,7%. Khoảng 95% các phình mạch đơn độc nằm ở vòng tuần hoàn trước. ở động mạch cảnh, phình mạch hay gặp nhất ở chỗ nối với động mạch thông sau. Phình mạch ở động mạch não trước hay gặp nhất ở chỗ nối với động mạch thông trước. Phình mạch của động mạch não giữa hay gặp ở nhánh chính trong khe Sylvius. Phình mạch của động mạch não sau thấy nhiều ở chỗ động mạch thân nền tách ra. Phình mạch nội sọ đôi khi thấy ở động mạch mắt hoặc trong xoang tĩnh mạch hang, thường gây ra thông động mạch cảnh xoang hang hơn là xuất huyết dưới nhện. Khoảng 20% trường hợp có trên hai phình mạch thường nằm cả hai bên (phình mạch soi gương).

2. Bệnh nguyên và bệnh sinh:

Một số phân loại phình mạch như đã nêu trên có lợi cho việc xác định bệnh sinh của chảy máu dưới nhện, các phân loại theo hình thái của phình mạch như hình túi, hình thoi và phình bọc tách đều dựa trên cơ sở nguyên nhân gây bệnh.

Phình mạch hình túi (dạng nang) thường hay gặp nhất ở vùng đa giác Willis hoặc ở các gốc động mạch não trước, não giữa, não sau, đặc biệt tại chỗ phân nhánh mạch máu. Phình mạch xuất hiện khi lớp chun trong, có thể cả lớp áo giữa của động mạch cũng bị dị tật. Một số giả thuyết khác lại cho rằng do khuyết tật ở lớp áo giữa và lớp chun trong cộng với thoái hoá làm yếu thành mạch, tạo thành các phình mạch. Hiện nay nhiều giả thuyết đã đưa ra yếu tố vữa xơ động mạch kết hợp với tổn thương màng chun trong tạo ra các phình mạch, giải phẫu thi thể cho thấy khoảng 40% người lớn bị phình mạch có kết hợp giữa tăng huyết áp và vữa xơ động mạch. Phình mạch hình túi phát triển dần theo kích thước của cơ quan, cơ thể; một số phình mạch nằm trong khoang dưới nhện, một số khác lại bị vùi trong tổ chức não. Phình mạch lớn có thể bị tắc nghẽn hoàn toàn do cục tắc đã được tổ chức hoá hoặc canxi hoá. Các phình mạch hình túi có thể do nhiễm trùng, chấn thương như viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh tim bẩm sinh hoặc lạm dụng thuốc dùng đường tĩnh mạch. Các phình mạch do chấn thương sọ não thường hay gặp tại vị trí chấn thương hơn là ở chỗ phân chia mạch máu, những bệnh nhân này cần được điều trị phẫu thuật sớm.

Phình mạch hình thoi hay gặp ở động mạch thân nền, đôi khi gặp ở vòng tuần hoàn phía trước. Các phình mạch này ít liên quan đến chảy máu dưới nhện, thường biểu hiện các triệu chứng tổn thương thân não hoặc các dây thần kinh sọ não thứ phát do chèn ép trực tiếp.

Phình bóc tách mạch là hậu quả của hoại tử lớp áo giữa thành nang hoặc rách do chấn thương lớp nội mạc và các lớp kế cận của động mạch, dòng máu đi theo đường ống giả trong khi ống động mạch thật bị xẹp. Đường ống giả có thể nối với đường ống mạch thật ở đoạn xa hoặc xuyên thủng lớp áo ngoài còn lại. Những ổ phình mạch loại này có thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của tuần hoàn động mạch trong và ngoài sọ. Chấn thương là nguyên nhân hay gặp của các phình mạch vùng cổ và tuần hoàn phía trước. Các bệnh lý tổ chức liên kết như hội chứng Marfan và các bệnh lý khác như loạn sản sợi cơ có thể gây phình bóc tách động mạch. Điều trị loại này còn gặp nhiều khó khăn.

3. Lâm sàng.

Mặc dù các phình mạch nội sọ là nguyên nhân thường gặp nhất của chảy máu dưới nhện, nhưng không phải tất cả các phình mạch đều vỡ. Ngày nay với nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp mạch cộng hưởng từ, chụp mạch mã hoá xoá nền, nhiều phình mạch đã được phát hiện.

Các triệu chứng lâm sàng của phình mạch nội sọ xuất hiện do đè ép trực tiếp vào các dây thần kinh sọ não, hoặc huyết khối trong phình mạch gây các triệu chứng thần kinh khu trú. Khi phình mạch đè lên dải thị thần kinh hoặc giao thoa thị giác gần động mạch thông trước hoặc gốc động mạch mắt có thể giảm thị lực một bên, bán manh đối bên hay mất thị trường.

Phình mạch tại chỗ nối tiếp động mạch cảnh trong và động mạch thông sau có thể đè ép lên các dây thần kinh vận nhãn hoặc giải thị giác.

Phình mạch tại xoang tĩnh mạch hang có thể gây liệt dây thần kinh sọ não III, IV, V, VI.

Phình động mạch đốt sống thân nền có thể gây liệt các dây thần kinh sọ não nằm ở thấp hơn.

Các phình mạch lớn có thể chèn ép vào tổ chức não lân cận hoặc tuyến yên, gây nên các triệu chứng thần kinh khu trú, thần kinh nội tiết (đa niệu do tăng ADH) hoặc giãn rộng hố yên và động kinh.

Đôi khi huyết khối trong phình mạch tách ra các cục tắc, làm tắc các động mạch ngoại vi, gây triệu chứng tắc mạch não hoặc thiếu máu não thoảng qua.

ở một số bệnh nhân không có chảy máu màng nhện, đột ngột đau đầu nhưng không có cứng gáy, có thể do sự lớn lên của phình mạch hoặc kích thích màng não. Một số bệnh nhân phàn nàn về cơn đau đầu dai dẳng, khu trú hoặc lan toả theo nhịp đập của phình mạch.

Chảy máu dưới màng nhện do vỡ phình mạch thường xảy ra sau gắng sức, ban ngày, chiếm hơn 70%. Triệu chứng đầu tiên là đau đầu đột ngột, dữ dội (đau đầu sét đánh), có thể một bên, ở đỉnh đầu hoặc toàn bộ đầu. Bệnh nhân thường rối loạn ý thức như lú lẫn, rối loạn trí nhớ, ngủ lịm hoặc hôn mê. Chảy máu do vỡ phình mạch lớn có thể gây đột tử nhanh khi rối loạn ý thức, rối loạn tim mạch, rối loạn hô hấp, rối loạn thần kinh thực vật trầm trọng. Co giật gặp từ 10 – 15% sau khi đột quỵ hoặc những ngày tiếp theo.

Khoảng 30 – 35% bệnh nhân bị vỡ phình mạch có các tiền triệu như mệt mỏi, lo lắng, đau đầu, nhìn mờ và các triệu chứng rối loạn vận động, cảm giác thoảng qua.

Triệu chứng cứng gáy và dấu hiệu Kernig là tiêu chuẩn vàng của chảy máu dưới nhện; đôi khi một số bệnh nhân đau lưng lại nổi bật hơn đau đầu. Sốt là triệu chứng phổ biến khi chảy máu dưới nhện. Sốt gặp từ 30 – 50% các trường hợp, thân nhiệt từ 38 – 40oC. Sốt thường do viêm phổi ứ đọng, nằm bất động, bội nhiễm hay do rối loạn chức năng vùng dưới đồi (hậu quả của co mạch não). Sốt thường không kéo dài, bạch cầu trong máu ngoại vi tăng nhẹ hoặc vừa. Sốt và tăng bạch cầu thường không song hành, nên phải khai thác kỹ bệnh sử để chẩn đoán phân biệt với viêm màng não.

Nôn là triệu chứng rất hay gặp trong chảy máu dưới nhện.

Các triệu chứng thần kinh khu trú giúp chẩn đoán định khu chảy máu não- màng não.

Tình trạng co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện có thể dẫn đến nhồi máu não. Bệnh nhân đột ngột xấu đi, gợi ý tình trạng chảy máu tái phát nhất là trong hai tuần đầu sau đột quỵ.

Tổn thương não thứ phát do tăng huyết áp sau xuất huyết dưới nhện:

Sau vỡ mạch gây tăng áp nội sọ trên 20mmHg, nếu trên 30mmHg thì tiên lượng xấu. Đồng thời máu trong khoang dưới nhện có thể làm tắc hệ thống dịch não tuỷ và do rối loạn quá trình tự điều hoà trong não gây phù não cấp.

Tổn thương toàn thân thứ phát sau chảy máu dưới nhện:

• Rối loạn nội môi do giảm thể tích máu, giảm natri máu và tác động của các yếu tố co mạch ảnh hưởng lưu lượng máu ở hệ vi tuần hoàn làm tổn thương não nặng hơn, vì vậy cần dùng các thuốc chống co mạch sớm.
• Tổn thương tim trong chảy máu dưới nhện gặp khoảng 50%. Lâm sàng thấy đau ngực, khó thở và các triệu chứng suy tim khác. Điện tim có rối loạn nhịp, nhịp nhanh, đảo ngược sóng T, ST chênh xuống, QT kéo dài, rối loạn dẫn truyền như block nhánh.

• Biến chứng phổi trong chảy máu dưới nhện góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong tới 50%, hay gặp viêm phổi và phù phổi cấp, cần thông khí phổi nhân tạo và dùng kháng Nguyên nhân có thể do tổn thương nội mạc phế quản và tăng tính thấm của tế bào, quá tải phổi sau truyền dịch.
• Rối loạn đông máu, tắc tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi chiếm từ 7 – 12% sau chảy máu dưới nhện.
• Rối loạn chức năng gan gặp 24% trong hai tuần đầu của bệnh, trong đó 2% rối loạn nặng.
• Rối loạn chức năng thận gặp từ 3 – 7%, do tổn thương thứ phát của suy tim, rối loạn huyết động và rối loạn đông máu nên cần tránh dùng các thuốc độc với thận.
• Biến chứng dạ dày, ruột gặp khoảng 4% có chảy máu đường tiêu hoá nên cần dùng các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày và ăn uống sớm sẽ tránh được nguy cơ này.

Việc điều trị và tiên lượng phụ thuộc phần lớn vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân; hai tác giả Hunt và Hess (1968) đã đưa ra bảng phân độ, dựa trên tình trạng bệnh nhân lúc vào viện :

Độ I : Nhức đầu vừa phải, gáy cứng nhẹ.

Độ II : Nhức đầu nhiều, gáy cứng, chỉ liệt một dây thần kinh sọ não.

Độ III: ý thức ngủ gà, lú lẫn, liệt vận động vừa.

Độ IV: Hôn mê, liệt nửa người nặng, co cứng mất não sớm và rối loạn thần kinh thực vật.

Độ V: Hôn mê sâu, co cứng mất não và hấp hối.

4. Cận lâm sàng.

• Các xét nghiệm thường quy cần làm như xét nghiệm máu, chức năng gan, nước tiểu, điện tim, siêu âm tim, chụp X quang tim phổi có thể gặp những bất thường nhưng không đặc hiệu như: protein niệu, glucose niệu, tăng bạch cầu máu ngoại vi.
• Dịch não tuỷ có máu, không đông đều cả 3 ống nghiệm, nếu bệnh nhân đến muộn sau 3 – 4 ngày, dịch não tuỷ có màu đỏ da cam, tiếp sau đó là màu vàng (quan sát đại thể dễ nhầm với lao màng não) do thoái biến Màu sắc dịch não tuỷ trở về bình thường sau ngày thứ 20 – 25. áp lực dịch não tuỷ tăng nhẹ, protein tăng cao và glucose có thể thấp hơn hoặc bình thường. Ngày đầu tỉ lệ hồng cầu và bạch cầu giống như máu ngoại vi, sau đó bạch cầu tăng phản ứng.
• Chụp cắt lớp vi tính cần làm sớm trong 48 giờ đầu, thường gặp tăng tỉ trọng ở bể đáy và các khoang, khe rãnh cuộn não nếu chảy máu màng não nhiều. Chụp cắt lớp vi tính còn để theo dõi nhồi máu não do hậu quả của co thắt mạch não hoặc úng thuỷ não tiến triển.
• Chụp mạch máu não phát hiện được hơn 90% các phình mạch não, 10% do co thắt mạch não làm che lấp phình mạch, vì vậy nên chụp mạch não sau 2 – 3 tuần. Hiện nay, chụp mạch mã hoá xoá nền là tiêu chuẩn quyết định nhất để phát hiện phình mạch.
• Chụp mạch cộng hưởng từ cũng có thể phát hiện được phình mạch nội sọ. Với độ phân giải cao, chụp mạch cộng hưởng từ có giá trị thực tiễn lâm sàng trong việc sàng tuyển các phình mạch nội sọ chưa vỡ, nhưng giá thành còn

Co thắt mạch não làm tăng tốc độ dòng máu ở các mạch não có thể phát hiện bằng Doppler xuyên sọ.

5. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

Chẩn đoán:

Chảy máu dưới nhện = lâm sàng + dịch não tuỷ. Tiền triệu: hay đau đầu.

Tuổi đời hay gặp: dưới 50.

Khởi phát rất đột ngột, hay xảy ra ban ngày, thường sau căng thẳng tâm lý, thể lực. Rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng.

Hội chứng màng não điển hình: đau đầu, nôn, cứng gáy.

Có thể có các triệu chứng thần kinh khu trú như: liệt các dây thần kinh sọ não, liệt nửa người.

Dịch não tuỷ có máu không đông ở cả 3 ống nghiệm. Chụp CT sọ não trước 48 – 72 giờ sau đột quỵ.

Chụp động mạch não hoặc chụp mạch cộng hưởng từ .

Chẩn đoán phân biệt:

+ Viêm màng não do lao:

• Khởi bệnh từ từ.
• ý thức u ám.
• Hội chứng màng não.
• Có các triệu chứng thần kinh khu trú.
• Dịch não tuỷ màu vàng chanh, protein cao, glucose giảm nhiều hoặc còn vết, bạch cầu limpho tăng

+ Viêm màng não do virus: dịch não tuỷ trong, protein tăng nhẹ, limpho tăng vừa.

+ Viêm màng não mủ: dịch não tuỷ đục, protein tăng, bạch cầu đa nhân tăng.

6. Điều trị và dự phòng.

Điều trị chảy máu dưới nhện trước hết phải tuân theo nguyên tác điều trị tai biến mạch máu não.

Ngày nay điều trị chảy máu dưới nhện phụ thuộc vào nhiều chuyên khoa như nội thần kinh, ngoại thần kinh, X quang thần kinh và hồi sức tích cực để đạt được 3 yêu cầu: đảm bảo tưới máu não, kiểm soát được quá trình chảy máu tái phát và chống co thắt mạch não. Khoảng 50% bệnh nhân chảy máu dưới nhện có biến chứng toàn thân làm nặng tiên lượng của bệnh như: rối loạn tim mạch, rối loạn hô hấp, rối loạn chức năng gan thận và rối loạn điều hoà nội môi làm tổn thương não nặng hơn; vì vậy cần điều trị toàn diện để làm giảm tối đa biến chứng của hệ thần kinh.

Điều trị nội khoa như bất động tại giường, an thần, giảm đau, uống thuốc nhuận tràng, giảm ho, chống nôn, chống co giật…

Cần đảm bảo an thần và giảm đau cho bệnh nhân, nên dùng các thuốc an thần như diazepam 5mg x 1 – 2viên/ngày. Paracetamol 0,5mg x 2 – 3 viên/ngày.

Bệnh nhân xuất huyết màng nhện thường có táo bón, cần dùng các thuốc nhuận tràng như forlax 2 gói/ngày uống sáng, chiều và thụt tháo phân như microlax 1 – 2 tuýp thụt hậu môn, phòng khi dặn đại tiện để tránh tăng áp nội sọ, gây chảy máu tái phát.

Các thuốc chống tiêu fibrin như epsilon aminocaproic acid (hemocaprol) và tranexamic acid (transamin) làm chậm tiêu cục máu đông tại chỗ phình mạch vỡ để phòng chảy máu tái phát. Liều thường dùng của transamin 5% 2 – 4 ống/tiêm bắp sáng chiều hoặc truyền tĩnh mạch. Nhưng đồng thời transamin cũng làm chậm tiêu các cục máu đông ở các bể não, dễ gây úng thuỷ não và tăng nguy cơ co thắt mạch não. Nên hiện nay, một số tác giả cho rằng chúng không có lợi cũng như không làm tăng nguy cơ tử vong và tàn phế của chảy máu màng não.

Những thành phần gây co mạch hình thành do chảy máu dưới nhện như serotonin, catecholamin, PG, endothelin, yếu tố tăng trưởng tiểu cầu và các peptit khác góp phần gây co mạch gây nhồi máu não. Dự phòng co mạch bằng tăng thể tích máu, tăng huyết áp và pha loãng máu nhằm ổn định tưới máu não vì khi co mạch cơ chế bảo vệ quá trình tự điều hoà tổn thương và lưu lượng máu qua não phụ thuộc vào áp lực tưới máu. Việc pha loãng máu làm giảm độ nhớt của máu, cải thiện lưu huyết của hệ vi tuần hoàn não (Rosenwaseser và CS, 1988). Những thuốc hiện đang dùng để chẹn kênh canxi chống co mạch não như nimotop góp phần cải thiện tiên lượng bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, nên dùng trước 48 giờ.

Liều dùng nimotop như sau: nimotop dạng tiêm (đóng chai) 10mg/50ml, trong hai giờ đầu dùng 1mg/5ml (bằng bơm tiêm điện); nếu không có hạ huyết áp thì từ giờ thứ 3 trở đi dùng 10ml, dùng dạng tiêm kéo dài trong 7 ngày; sau đó dùng dạng viên 30mg (8-12 viên/1 ngày) chia làm 4 – 6 lần, uống xa bữa ăn trong 14 ngày.

Nếu úng thuỷ não, người ta thường dùng một catheter luồn vào não thất dẫn lưu dịch não tuỷ qua dưới da đầu xuống cổ, ngực và ổ bụng.

Can thiệp nội mạch được tiến hành bằng các nhà ngoại khoa X quang thần kinh, sau khi chụp mạch phát hiện được các phình mạch. Hiện nay có hai xu hướng chính trong điều trị nội mạch các phình mạch nội sọ: gây tắc mạch gốc và gây tắc trực tiếp phình mạch. Những phình mạch hình thoi và phình mạch khổng lồ hay phình mạch có cổ rõ ràng có thể gây tắc mạch gốc, tỉ lệ tàn tật của phương pháp này là 15%. Gây tắc bằng bóng những phình mạch có tỉ lệ tử vong là 18%.

Điều trị phình mạch nội sọ bằng cách gây tắc trực tiếp phình mạch là những cuộn dây chuyên biệt (coils) và nghẽn mạch điện. Kết quả của phương pháp này tốt đối với những phình mạch có đường kính nhỏ hơn 25 mm và cổ phình mạch dưới 4 mm, đồng thời phải có phương tiện kỹ thuật hiện đại và phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

Phương pháp điều trị tích cực nhất của phình mạch hình túi là phẫu thuật. Trước đây các nhà ngoại khoa có xu hướng phẫu thuật muộn sau hai tuần, để tránh co mạch và cho bệnh nhân ổn định về toàn thân, nhưng ngày nay nếu điều kiện cho phép có thể phẫu thuật sớm trong vòng 1 – 2 ngày đầu, trước khi tình trạng co mạch xuất hiện.

7. Tiến triển và tiên lượng.

Xuất huyết dưới nhện có tỉ lệ tử vong cao. Những trường hợp rối loạn ý thức nặng, vỡ các phình mạch lớn, lượng máu trong khoang dịch não tuỷ nhiều, thường tử vong trong 1 – 2 ngày đầu. Những trường hợp nhẹ các triệu trứng thuyên giảm dần và hồi phục sau một vài tuần.

Tiên lượng chảy máu dưới nhện phụ thuộc vào:

• Mức độ chảy máu ban đầu (xác định bằng chọc sống thắt lưng và CT sọ).
• Khả năng tái phát chảy máu (chú ý trong hai tuần đầu, bệnh nhân đột ngột nặng dần).
• Mức độ co mạch não gặp tỷ lệ cao từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 12 sau chảy máu não. Co mạch não gây tổn thương thiếu máu não chiếm tới 36% số bệnh nhân được phát hiện co mạch bằng chụp động mạch. Co mạch não làm tăng tỷ lệ tử vong gấp 3 lần.

Qua các công trình nghiên cứu về lâm sàng và điều trị ngẫu nhiên cho thấy: những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện có tỉ lệ tử vong trong vòng 5 năm đầu là 50%, tỉ lệ này còn cao hơn nhiều, nếu tính cả số bệnh nhân tử vong trước khi đến viện. Tử vong trong tháng đầu khoảng 30%, đặc biệt từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 10. Từ tháng thứ 1 đến tháng thứ 3, chảy máu tái phát là 7%. Các thông báo khác cho thấy tỉ lệ tử vong là 5% mỗi năm. Tiên lượng xấu gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi, rối loạn ý thức, thể trạng chung kém, bội nhiễm phổi, tiết niệu, tăng huyết áp, co thắt mạch não và chảy máu tái phát. Sự co thắt mạch và mức độ trầm trọng của bệnh tương quan với lượng máu trong khoang dưới nhện trên phim chụp CT sọ não.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Văn Đăng. Tai biến mạch máu não. Nhà xuuất bản y học,
2. Hồ Hữu Lương. Tai biến mạch máu não. Nhà xuất bản y học,
3. Nguyễn Xuân Thản. Đại cương tai biến mạch máu não. Lâm sàng thần kinh học. Học viện Quân y,
4. Nguyễn Văn Thông. Bệnh mạch máu não và các cơn đột quỵ. Nhà xuất bản y học, 1997.
5. Adams RD, Victor M. Principles of neurology. Grow – Hill, 1993
6. Lewis Rowland. Merritt’s textbook of neurology. Williams and Wilkins 1995.

7. Modic – T. Cerebrovascular disease of the Braine. Computed tomography of the whole body. Mosby company, 1998.
8. Water Bradley, Robert B. Daroff, Gesald M, Fenichel et al. Neurology in clinical practice. Butterworth – Heinemann, 1996.
9. William Demyer. Technique of the neurologic examination, A progammed text fourth Edition. Mcgraw – Hill, Inc, 1994.