Phác đồ điều trị Viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn có biểu hiện toàn thân, có đặc điểm là viêm màng hoạt dịch của nhiều khớp. Viêm khớp dạng thấp được đặc trưng bởi các biểu hiện ở các khớp đối xứng hai bên.

Mục lục

I. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp cần dựa vào biểu hiện của một tập hợp các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm trong tiêu chuẩn chẩn đoán của viện thấp khớp học Mỹ 1987.

A. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp của viện thấp khớp học Mỹ 1987 (American college of Rheumatology – ACR).

Cứng khớp buổi sáng ở một khớp nào đó trong khoảng thời gian 1 giờ, trước khi giảm tối đa.
Sưng mô mềm ở ba khớp trở lên.
Viêm khớp ở khớp liên đốt ngón xa bàn tay, khớp bàn ngón tay và chân, khớp cổ tay, khớp cổ chân, khớp gối, khớp khuỷu
Viêm khớp đối xứng
Các nốt dưới
Xét nghiệm yếu tố dạng thấp (RF) dương tính.
Tổn thương ăn mòn, loãng xương ở các khớp bàn tay và cổ tay trên X-quang (tiêu chuẩn có độ nhạy 91,2%; độ đặc hiệu 89,3%).

Để chẩn đoán xác định cần có ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn nêu trên, tiêu chẩn 1 – 4 tồn tại ít nhất trong 6 tuần.

B. Chẩn đoán phân biệt:

– Viêm khớp vẩy nến.
– Viêm khớp phản ứng.
– Hội chứng Reiter.
– Viêm cột sống dính khớp.
– Lupus ban đỏ hệ thống.
– Các bệnh Sarcoidosis.
– Viêm nội tâm mạc bán cấp.
– Viêm khớp nhiễm khuẩn.

*Cận lâm sàng:

Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor – RF) dương tính.
CRP ( C – Reactive Proteine) tăng.
VS tăng.
X-quang quy ước

Trong viêm khớp dạng thấp:

Mới mắc X-quang bình thường
Tiếp theo có hình ảnh tổn thương ăn mòn kinh điển (Erosion) ở cạnh khớp
Muộn hơn nữa là hình ảnh ăn mòn lan rộng ra sụn khớp, hẹp khe khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp.

II. Điều trị:

Bệnh viêm khớp dạng thấp là bệnh chưa có khả năng chữa khỏ Mục đích cao nhất của điều trị là đạt được sự lui bệnh, ngăn chặn các biến chứng.
Về nguyên tắc, việc điều trị phải kéo dài suốt đời nếu không có tác dụng phụ buộc phải ngưng thuố

1) Các biện pháp không dùng thuốc:

Giảm áp lực ở khớp bằng cách nghỉ ngơi, cố định khớp bằng nẹp, dùng các nạng chố
Mọi điều trị vật lý trị liệu và tập luyện đều không được quá mứ
Chế độ ăn uống dinh dưỡng tăng cường chất đạm, vitamin và các khoáng chấ

2) Thuốc:

a. Thuốc giảm đau: Chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức Y tế thế giới (WHO)

Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein, Paracetamol 0,5g liều từ 1- 3 viên/ngày.
Aspirin 500 mg x lần/ ngày
- Nhóm kháng viêm nonsteroid:

+ Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc

viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.

+ Hoặc Ức chế chọn lọc COX 2:

Celecoxib 100 – 200mg x 2 lần/ngày.
Piroxicam 10mgx2lần/ngày
Meloxicam (Mobic) 7,5mgx2lần/ngày
Edosic (Etodolac) 600-1.200mg/ngày
Nabumeton (Korum, Novidol…) 1 – 2g/ngày

b. Nhóm Corticosteroid:

Prednisolon 7,5mg/ngày lúc 8h sáng.
Methylprednisolone 5-10mg/ngày lúc 8h sáng.

c. Nhóm thuốc chống thấp khớp (DMARDS – Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs):

Methotrexat:

Liều dùng: 10-20mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường dùng đường uống bắt đầu bằng liều 10mg; uống 4 viên (viên 2,5mg) vào một ngày nhất định trong tuần. Thuốc có hiệu quả sau 1-2 tháng. Có thể chỉnh liều tuỳ theo đáp ứng của bệnh. Trong trường hợp thuốc kém hiệu quả hoặc kém dung nạp bằng đường tiêm bắp (ống tiêm 10 hoặc 15mg) mỗi tuần một mũi duy nhất.

Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính.

Tác dụng không mong muốn: Thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tuỷ.

Nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn của methotrexat cần bổ sung acid folic, liều bằng liều methotrexat (viên 5mg, 02 viên/tuần chia 2 ngày trong tuần khi dùng liều 10mg methotrexat/tuần).

Hydroxychloroquin 200 – 400 mg/ ngày
Sulfasalazin (Sulfasalazine-SZZ) 500 mg x 2 lần/ ngày uống sau ăn

* Điều trị phối hợp:

Tùy tình trạng bệnh trạng thái cơ thể hoàn cảnh của mỗi bệnh nhân mà có thể dùng đơn trị hoặc phối hợp trị liệu khi dùng đơn trị không hiệu quả.

Phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc là Methotrexat, Sulfasalazin và hydroxychloroquin đối với bệnh viêm khớp dạng thấp đã dai dẳng.

Lưu ý: Tác dụng phụ có hại của thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp trên: Tiêu hóa, huyết học, tim mạch, gan, thận, phổi. Vì vậy cần kiểm tra thường xuyên các chức năng trên trước khi điều trị và sau mỗi tháng, ba tháng, hay đột xuất theo diễn biến của bệnh.