Bệnh Hodgkin – Chẩn đoán và phác đồ điều trị

Bệnh Hodgkin và U lympho ác tính không Hodgkin là hai nhóm bệnh ác tính của tế bào lympho. có nhiều biểu hiện trên lâm sàng giống nhau, và cả 2 bệnh này đánh giá giai đoạn là cơ sở cho điều trị. Trong bệnh Hodgkin, lan tràn của bệnh thường từ hạch này sang hạch khác và hầu hết bệnh nhân khi được chẩn đoán bệnh còn khu trú ở hạch.

Ngược lại trong U lympho ác tính không Hodgkin phần lớn bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn. Hơn nữa. bệnh Hodgkin là bệnh có thể chữa khỏi bằng hoá chất trong khi đó chỉ có một số ít U lympho ác tính không Hodgkin có thể chữa khỏi khi bệnh lan tràn. Tia xạ đóng vai trò rất hạn chế trong U lympho ác tính không Hodgkin. Chính vì lý do này, cần phải tách biệt rõ giữa bệnh Hodgkin và các thể mô học chủ yếu của U lympho ác tính không Hodgkin.

Bệnh Hodgkin chiếm khoảng 1% trong số các bệnh ác tính được chẩn đoán hàng năm ở Mỹ. Tại đây. năm 2006 có khoảng 6.800 trường hợp mới mắc và 1.490 trường hợp tử vong do bệnh Hodgkin.

Tuổi mắc bệnh trung bình là 32. trên đường cong biểu diễn ti lệ mắc có hai đinh, một ở gần tuổi 25, dinh thứ 2 ở tuổi 55. Tỷ lệ mắc u lympho Hodgkin từ 2-4 /100.000 dân. Nam mắc nhiều hơn nữ. ti lệ nam/nữ là 5/3.

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2001-2004, tỉ lệ mắc chuẩn của bệnh theo tuổi ở nam là 10,9/100.000; ở nữ là 0.3/100.000. Tỷ lệ mắc tương tự với các nước trong khu vực như Singapore, Thái lan. Philipine.

Một số yếu tố được xác định là yếu tố nguy cơ của bệnh bao gồm:

Nguy cơ mắc bệnh tăng lên ở anh chị em ruột và những người có cùng dòng họ với người mắc bệnh.

Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ờ nhóm người mắc suy giảm miễn dịch.

Khoảng 50% trường hợp bệnh Hodgkin có hiện diện vai trò của virut Epstein-Barr (EBV).

Sinh học bệnh của bệnh Hodgkin đến nay vẫn còn chưa biết rõ. Đặc trưng của bệnh Hodgkin là tế bào Reed-Sternberg (RS) và được xem là điều kiện không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh, nhưng đôi khi loại tế bào này cũng gặp trong U lympho ác tính không Hodgkin và tăng sản lympho lành tính.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Chủ yếu là hạch to, thường gặp tổn thương vùng trên cơ hoành (90%) đặc biệt vùng hạch cổ chiếm 60-80%, hiếm khi gặp hạch to đơn độc ở nách hoặc trung thất, khối hạch lớn ở trung thất có thể gây ho, thở rít, khó thở, phù áo khoác do chèn vào tĩnh mạch chủ trên…

Tổn thương ở dưới cơ hoành đơn thuần ít gặp hơn (khoảng 10%).

Khi bệnh lan tràn thường có biểu hiện ở hạch sau màng bụng, gan, lách, tuỷ xương nhưng rất hiếm khi lan tràn tới hạch mạc treo.

– Triệu chứng lâm sàng của bệnh Hodgkin và U lympho ác tính không Hodgkin có nhiều điểm cơ bản giống nhau, nhưng cũng có những đặc điểm riêng khác nhau có thể so sánh trong bảng dưới đây:

Trên lâm sàng bệnh Hodgkin thường chia làm 4 giai đoạn như bệnh U lympho ác tính không Hodgkin với các thể:

• Thể A: không có triệu chứng toàn thân
• Thể B: có các triệu chứng toàn thân như gầy sút (mất 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng), sốt, ngứa, vã mồ hôi về đêm.
• Các xét nghiệm cận lâm sàng

Sinh thiết chẩn đoán: trước tiên phải có sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh lý và chẩn đoán phân biệt. Có thể làm xét nghiệm tế bào hạch để hướng cho sinh thiết chẩn đoán.

Các xét nghiệm đánh giá chức năng vể máu, gan, thận.

X-quang phổi, siêu âm ổ bụng, chụp đường tiêu hoá, xương khi có chỉ định.

Chụp cắt lớp vi tính lổng ngực rất cần thiết cho việc đo đường kính của u, hạch sau khi phim X-quang thường quy gợi ý có sự bất thường. Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực còn cho phép phát hiện những tổn thương nhỏ bị bỏ sót khi chụp thường quy.

Chụp bạch mạch có giá trị trong việc phát hiện các hạch có kích thước bình thường nhưng cấu trúc bên trong của nó đã bị phá huỷ bởi bệnh Hodgkin. Những hạch này có thể bị bỏ sót khi chụp cắt lớp ổ bụng. Tuy nhiên, chụp bạch mạch còn nhiều hạnchế do người đọc cần thiết phải có đủ kinh nghiệm để đánh giá kết quả. Trong trường hợp không thể chụp được bạch mạch và kết qủa chụp cắt lớp vi tính ổ bụng bình thường, nếu bệnh nhân được dự định điều trị bằng tia xạ đơn thuần thì nên cân nhắc soi ổ bụng để loại trừ trường hợp bệnh lan tới sau màng bụng. Chụp bạch mạch có thể gây tắc mạch do lipid ở phổi nên không chụp hạch đổ ở những bệnh nhân có biểu hiện bệnh ở phổi hoặc có khối u lớn trong trung thất. Vai trò của chụp bạch hạch không có giá trị nhiều nếu bệnh nhân được điều trị bằng hoá chất.

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Đây là nghiệm pháp giải được coi là thông dụng trong việc đánh giá giai đoạn, đặc biệt khi kết quả dương tính.

Sinh thiết tuỷ xương: Đánh giá tình trạng tuỷ, sự xâm lấn của tế bào ung thư vào tủy xương.

Soi ổ bụng: Đánh giá giai đoạn bằng soi ổ bụng có giá trị khi việc đánh giá giai đoạn trên lâm sàng còn cảm thấy chưa chắc chắn, đặc biệt khi bệnh nhân được điều trị dự định bằng tia xạ đơn thuần. Trên thực tế, soi ổ bụng không có giá trị nhiều, khi bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng hoá chất. Soi ổ bụng nên làm để kiểm tra sinh thiết hạch mạc treo, hạch cạnh động mạch chủ, hạch chậu… Trong khi soi ổ bụng người ta thường kết hợp gạt bỏ buồng trứng ra khỏi vùng chiếu của tia xạ nếu có dự định tia xạ vào vùng này.

Chụp PET scan: đây là xét nghiệm rất có giá trị trong đánh giá giai đoạn bệnh cũng như đánh giá kết quả điều trị. Có thể xác định được bản chất của tổn thương do tổ chức ung thư tăng chuyển hoá hơn tổ chức lành. Tuy nhiên đây là xét nghiệm rất đắt tiền nên chưa thể áp dụng rộng rãi.

Chẩn đoán mô bệnh học

Chẩn đoán bệnh Hodgkin đòi hỏi phải mổ sinh thiết (tốt nhất là lấy gọn một hạch với vỏ bọc còn nguyên vẹn) để chẩn đoán mô học. Chọc hút hạch hoặc sinh thiết bằng kim không đủ để chẩn đoán bệnh Hodgkin.

Phân loại cu của Rye chia thành 4 nhóm dựa vao hình thái học của tế bào bao gồm: Thể ưu thế lympho bào, thể xơ nốt, thể hỗn hợp tế bào và thể vắng lympho bào.

Những tiến bộ về sinh học tế bào và sinh học phân tử trong những năm gần đây đã giúp cho các nhà giải phẫu bệnh phân loại chính xác hơn.

Theo cách phân loại của WHO/REAL 2001 chia thành hai nhóm chính như sau:

U lympho Hodgkin kinh điển:

+ Xơ nốt

+ Hỗn hợp tế bào

+ Vắng tế bào lympho

+ u lvmpho Hodgkin kinh điển giàu ỉympho

U lympho Hodgkin trội lympho dạng nốt:

+ Thể ưu thế lympho bào có tiên lượng rất tốt, tỷ lệ sống sau 5 năm là 90%.

+   Thể xơ cục hay gặp hơn ở phụ nữ trẻ, thường hay biểu hiện ở hạch cổ

và trung thất, tiên lượng tốt, tỷ lệ sống trên 5 năm cao.

+ Thè hỗn hợp tế bào có tiên lượng kém hơn so với hai loại trên với tỷ lệ sống sau 5 năm chung cho các giai đoạn khoảng 50-60%

+ Thể vắng tế bào lympho thường xuất hiện ở lứa tuổi già hơn, có tỷ lệ cao xâm nhiễm vào tuỷ xương, hay gặp bệnh ở giai đoạn muộn, tỷ lệ sống sau 5 năm dưới 50%

Tuy nhiên thể giải phẫu bệnh không đóng vai trò quyết định trong điều trị mà là giai đoạn của bệnh.

Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Bệnh Hodgkin có xu hướng chủ yếu lan tràn sang các chặng kế cận, do đó người ta không ngạc nhiên khi thấy bệnh Hodgkin biểu hiện ở bụng thì có khoảng 40% có liên quan tới hạch thượng đòn trái, trong khi đó tỷ lệ này chí là 8% đối với hạch thượng đòn phải.

Xếp giai đoạn bệnh theo Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) 1997.

– Giai đoạn I: Tổn thương vùng hạch hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch (IE). Tổn thương đơn độc ở lách: Is, tổn thương đơn độc ở phổi IE.

Giai đoạn II: Tổn thương hai vùng hạch trở lên ở cùng phía với cơ hoành (II) hoặc tổn thương khu trú của một vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch và hạch lvmpho vùng của nó, kèm theo hoặc không tổn thương vùng lympho khác ở 1 phía cơ hoành.

Giai đoạn III: Tổn thương nhiều vùng hạch lympho ở cả 2 phía của cơ hoành (III), có thể kèm theo tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc cơ quan ngoài hạch (IIỈE), hoặc tổn thương ở lách (IIIS) hoặc cả 2 (IIIES)

Giai đoạn IV: Bệnh gây tổn thương lan toả nhiều ổ ở một hay nhiều cơ quan ngoài hạch kèm theo hoặc không tổn thương hạch lympho phối hợp, hoặc tổn thương một cơ quan ngoài hạch kèm với tổn thương hạch ở xa.

Bệnh nhân không có triệu chứng toàn thân kèm theo.

Bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng toàn thân kèm theo:

+ Sút cân >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng

+ Sốt, nhiệt độ >38°c, loại trừ sốt do các nguyên nhân khác.

+ Đổ mổ hôi về đêm.

ĐIỀU TRỊ

Các yếu tố liên quan đến kế hoạch điều trị

• Không thuận lợi: Có một trong các yếu tố sau

Triệu chứng B Có hơn 3 nhóm hạch

Trên hình ảnh X-quang chiều rộng khối u trung thất/lồng ngực > 1/3

Khối hạch đường kính > 10cm Tổn thương ở ngoài hạch

Tốc độ máu lắng (VSS): > 50mm/h nếu không có triệu chứng B

> 30mm/h nếu có triệu chứng B

• Thuận lợi: Không có các yếu tố trên

Điều trị theo giai đoạn bệnh

1. Giai đoạn I, II thể thuận lợi: không có các yếu tố nguy cơ

Trước đây giai đoạn này thường được xạ trị đơn thuần, tuy nhiên có nhiều biến Chứng muộn gây nên ung thư thứ phát như ung thư phổi, vú, dạ dày-ruột và mô liên kết. Các thử nghiệm lâm sàng gần đây tập trung chủ yếu vào hoá trị kết hợp xạ trị tại chỗ hoặc hoá trị đơn thuần.

Phác đồ lựa chọn:

ABVD 4-6 chu kỳ

ABVD 2 chu kỳ kết hợp xạ trị 20-30Gy

Xạ trị đơn thuần cho những trường hợp đặc biệt

Tổn thương trên cơ hoành:

Kỹ thuật Kaplan kiểu Mantelet

• Liều lượng 40Gy cho tất cả các thể tích: cổ, nách, trung thất.

Nâng liều vào hạch nguyên phát 10-15Gy

• Nếu hạch cảnh cao tia xạ vòng Waldeyer 30Gy thực hiện kỹ thuật như tia xạ vòm họng.

Tổn thương dưới cơ hoành

• Thể tích bia bao gồm hạch cạnh động mạch chủ bụng, chậu và bẹn đùi
• Tia xạ kỹ thuật Y ngược, chú ý trường chiếu sau không tia hạch bẹn đùi Liều tia xạ: 40Gy toàn bộ thểtích, 10-15Gy vào hạch nguyên phát.

2. Giai đoạn I, II thể không thuận lợi:có một hoặc nhiều yếu tô nguy cơ

ABVD 4 chu kỳ kết hợp xạ trị 20-30Gy

ABVD 4-6 chu kỳ

3. Giai đoạn III, IV thể thuận lợi:có < 3 các yếu tô nguy cơ

ABVD 6-8 chu kỳ

ABVD 6-8 chu kỳ kết hợp xạ trị 20-30Gy cho những tổn thương nguyên phát kích thước lớn trên lOcm

4. Giai đoạn III, IV thể không thuận lợi:có > 4 các yếu tố nguy cơ

• ABVD 6-8 chu kỳ BEACOOP và ghép tế bào gốc

Điều trị tái phát

Tái phát sau 12 tháng: Hoá chất lặp lại phác đồ cũ, hoặc đổi phác đồ Tiến triển hoặc tái phát trước 12 tháng:

+ Hoá chất liều cao, ghép tế bào gốc.

+ Đổi phác đồ.

Điều trị một số trường hợp đặc biệt

Trẻ em <10 tuổi: Điều trị hoá chất kết hợp xạ liều thấp.

Bệnh Hodgkin biểu hiện ở tạng rỗng: Nên phẫu thuật cắt bỏ phần u liên quan đến tạng sau đó điều trị theo giai đoạn như đã trình bày ở trên.

Phác đồ điều tri hoá chất

Phác đồ ABVD

Phác đồ MOPP/ABVD: Dùng xen kẽ MOPP và ABVD

Phác đồ MOPP/ABV

Chu kỳ 28 ngày.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Năm đầu: 2 tháng/ 1 lần

Năm thứ 2: 3 tháng /1 lần

Năm thứ 3: 4 tháng / 1 lần

Những năm tiếp theo: 6 tháng/ 1 lần. Bao gồm khám lâm sàng, chụp X- quang thường quy lồng ngực cho bệnh nhân có biểu hiện ở trung nhất, những bệnh nhân có triệu chứng “B” nên được tiến hành chụp cắt lớp ổ bụng, khi nghi ngờ tái phát cần thiết phải sinh thiết chẩn đoán trước khi điều trị.