U lympho ác tính không Hodgkin là nhóm bệnh tăng sinh ác tính dòng tế bào lympho, với biểu hiện phức tạp về lâm sàng, mô bệnh học và tiên lượng bệnh.
Ớ Hoa Kỳ ước tính trong năm 2005 có 56.390 trường hợp mới mắc và. có khoảng 19.200 trường hợp tử vong vì bệnh này và đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư.
Ở Việt nam bệnh có tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 5.2/100.000 dân đứng hàng thứ 7 trong các loại ung thư. Bệnh có tỉ lệ mắc cao ở các nhóm tuổi 35-40 và 50- 55. u lympho không Hodgkin loại tế bào B chiếm khoảng 2/3 các trường hợp.
Nguyên nhân sinh bệnh của U lympho ác tính không Hodgkin chưa được chứng minh rõ ràng. Tuy nhiên, qua các nghiên cứu về dịch tễ học và di truyền học cho thấy có sự liên quan của bệnh với một số yếu tố sau:
Nhóm người có hội chứng suy giảm miễn dịch di truyền hoặc mắc phải thì tỉ lệ mắc U lympho ác tính không Hodgkin cao hơn nhóm không bị suy giảm miễn dịch.
Một số loại virút như Epstein-Barr (EBV) có liên quan đến u lympho Burkitt ở trẻ em châu phi. Các nghiên cứu cho thấy những trẻ em có hàm lượng kháng thể kháng virút EBV cao thi nguy cơ mắc U lympho ác tính không Hodgkin cao.
Virút HTLVI (Human T lymphotropic virus type I) có thể là tác nhân liên quan đến u lvmpho T ở da (Mycosis Fungoide).
Xoắn khuẩn Helicobacter Pylori liên quan tới U lympho ác tính không Hodgkin ác tính thấp tế bào B ở dạ dày. Khi điều trị bằng kháng sinh chống xoắn khuẩn này thì u cũng biến mất.
Bất thường nhiễm sắc thể hay gặp nhất là chuyển đoạn vị trí số 32 và 21 trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 14 và 18.
Nghề nghiệp có tiếp xúc với chất phóng xạ, hoá chất, tỉ lệ mắc U lympho ác tính không Hodgkin và bạch cầu cấp tăng cao sau vụ ném bom nguyên tử xuống hai thành phố Hiroshima và Nagasaki của Nhật Bản và sự cố ở nhà máy điện nguyên tử Chernobyl của Nga.
Yếu tố địa lý: Bệnh có tỉ lệ mắc cao ở Tây âu, Mỹ, Trung đông, Châu phi và Nagasaki (Nhật Bản).
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng phổ biến nhất của U lympho ác tính không Hodgkin ỉà nổi hạch vùng cổ, nách, bẹn không đau. Các triệu chứng khác có thể xuất hiện như: sốt không rõ nguyên nhân, vã mồ hôi về đêm, mệt mỏi, sút cân không rõ nguyên nhân, sẩn ngứa ở da.
Ngoài ra khi bệnh biểu hiện ở hạch trung thất có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên hoặc biểu hiện các vị trí khác ở ngoài hạch như sưng amidan, lồi mắt nếu u ở hốc mắt., nói chung U lympho ác tính không Hodgkin biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và khó đánh giá về tiên lượng.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Huyết đồ: đánh giá tình trạng máu ngoại vi.
- Tuỷ đồ đánh giá tình trạng phát triển của tuỷ xương, sự xâm lấn của tế bào ung thư trong tuỷ.
Chất chỉ điểm u: (32- microglobulin, LDH.
Các chỉ số đánh giá chức năng gan thận.
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng đánh giá giai đoạn bệnh.
Chụp PET scan đánh giá giai đoạn rất có giá trị, tuy nhiên đây là xét nghiệm đắt tiền và hiện nay chưa được áp dụng rộng rãi.
Sinh thiết hạch chẩn đoán týp mô bệnh học: trước đây phân loại công thức thực hành (Working Formulation 1982) được áp dụng rộng rãi. Những nãm gần đây, nhờ những hiểu biết về hoá mô miễn dịch, sinh học tế bào và sinh học phân tử giúp cho phân loại chính xác hơn các dòng tế bào T, B, và các thể mô học mới mà trước đây không phân loại được đó là phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2001.
Phân loại mô bệnh học U lympho ác tính không Hodgkin của WHO năm 2001
Độ ác ác tính thấp (Indolent NHL)
U lympho ác tính không Hodgkin thể nang.
U lympho ác tính không Hodgkin dạng tương bào.
U lympho ác tính không Hodgkin vùng rìa.
U lympho ác tính không Hodgkin vùng rìa ở lách.
U lympho ác tính không Hodgkin bất thục sản tế bào lớn nguyên phát ở da.
Độ ác tính cao (Aggressive NHL)
U lympho ác tính không Hodgkin thể lan toả tế bào lớn.
U lympho ác tính không Hodgkin thể lan toả tế bào lớn nguyên phát ở trung thất.
U lympho ác tính không Hodgkin thể nang tế bào lớn.
U lympho ác tính không Hodgkin thể bất thục sản tế bào lớn.
U lympho ác tính không Hodgkin loại tế bào NK/T ngoài hạch.
U lympho ác tính không Hodgkin dạng u hạt.
U lympho ác tính không Hodgkin tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch máu.
U lympho ác tính không Hodgkin tế bào T ngoại vi.
U lympho ác tính không Hodgkin tế bào T type ruột.
U lympho ác tính không Hodgkin tế bào lớn nội mạc máu tế bào B.
U lympho ác tính không Hodgkin lan toả tế bào nhỏ không khía (burki tổn thương nhl).
U lympho ác tính không Hodgkin loại nguyên bào lympho.
U lympho ác tính không Hodgkin loại tế bào T người lớn.
U lympho ác tính không Hodgkin tế bào mantle.
Rối loạn tăng sinh dòng lympho sau ghép tuỷ.
U lympho ác tính không Hodgkin loại mô bào thực sự.
U lympho ác tính không Hodgkin thể tràn dịch nguyên phát.
Chẩn đoán giai đoạn: Theo hệ thống Ann Arbor.
Giai đoạn I: tổn thương một vùng hạch hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch.
Giai đoạn II: tổn thương hai vùng hạch trở lên ở cùng phía với cơ hoành hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch và hạch lympho vùng của nó, kèra theo hoặc không tổn thương vùng lympho khác ở một phía của cơ hoành.
Giai đoạn III: tổn thương nhiều vùng hạch lympho ở cả hai phía của cơ hoành, có thể kèm theo tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc cơ quan ngoài hạch hoặc kèm theo tổn thương lách.
Giai đoạn IV: tổn thương lan toả nhiều ổ ở một hay nhiều cơ quan ngoài hạch kèm theo hoặc không tổn thương hạch lympho phối hợp, hoặc tổn thương một cơ quan ngoài hạch kèm với tổn thương hạch ở xa.
A: không có triệu chứng toàn thân
B: có ít nhất một trong các triệu chứng toàn kèm theo:
Sút cân > 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng.
Đổ mồ hôi về đêm.
Sốt nhiệt độ trên 38 độ loại trừ các nguyên nhân khác.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung
Hai tiêu chuẩn chính để xác định chiến lược điều trị U lympho ác tính không Hodgkin là căn cứ vào kết quả chẩn đoán mô bệnh học và xếp loại giai đoạn bệnh. Sự có mặt hay không của hội chứng B cũng cần được cân nhắc.
Phương hướng chung trong việc điều trị U lympho ác tính không Hodgkin là kết hợp đa phương thức và chủ yếu là bằng hoá- xạ trị kết hợp.
Phẫu thuật
Vai trò của phẫu thuật chỉ được sử dụng để sinh thiết chẩn đoán. Trong một số trường hợp phẫu thuật được chỉ định để cắt bỏ khối u lympho ngoài hạch như ở dạ dày, ruột. Đối với U lympho ác tính không Hodgkin thể ác tính thấp ở dạ dày có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật. Ngoài ra u lympho biểu hiện ở dạ dày, ruột có nguy cơ chảy máu hoặc thủng khi điều trị hoá chất, để phòng ngừa biến chứng này người ta có thể cắt bỏ tổn thương trước khi hoá trị.
Xạ trị
Trước khi tiến hành xạ trị cần thiết phải đánh giá chính xác giai đoạn của bệnh. Với liều xạ 40 Gy có thể đạt được tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 90%. Xạ trị được coi là một phương pháp hữu hiệu trong điều trị triệt căn u lympho giai đoạn sớm và điều trị phối hợp với hoá trị.
Xạ trị đơn thuần được chỉ định các trường hợp chống chỉ định với hoá chất. Liều xạ trung bình từ 35-50 Gy. Máy chiếu xạ sử dụng là máy Cobalt hoặc máy gia tốc với lập trình điều trị bằng máy mô phỏng. Phạm vi trường chiếu được qui định như sau:
U, hạch ở phía trên cơ hoành: Tia trường chiếu Maltelet đầy đủ hoặc Maltelet thu bớt một phần trung thất.
U, hạch ở dưới cơ hoành: Tia toàn bộ ổ bụng, khung chậu và hạch bẹn có che chì bảo vệ gan thận.
Đối với những trường hợp xạ trị bổ sung sau hoá trị thì tia khu trú vào những vùng hạch lớn ban đầu hoặc ở những vùng hạch còn lại sau hoá trị.
Hoá trị
U lympho ác tính không Hodgkin thường biểu hiện ở tình trạng lan rộng ngay từ đầu, thậm chí bệnh tiến triển lan rộng ngay trong quá trình xạ trị. Vì vậy chỉ định hoá trị thường được áp dụng cho phần lớn các bệnh nhân.
Lựa chọn phác đồ hoá trị dựa trên các yếu tố như thể mô học, giai đoạn bệnh, có hay không có hội chứng B, chỉ số toàn trạng và các bệnh phối hợp. Trong các phác đồ điều trị, phác đồ có Adriamycine có hiệu quả nhất. Ngày nay hoá trị liều cao kết hợp ghép tế bào gốc đạt kết quả cao trong việc kiểm soát bệnh này đặc biệt U lympho ác tính không Hodgkin kháng với hoá trị hoặc tái phát.
U lympho ác tính không Hodgkin độ ác tính thấp
Giai đoạn I,II (hạch liền nhau)
Xạ trị tổn thương liều xạ 2500-4000cGy.
Hoá trị sau xạ trị đơn hoặc đa hoá chất làm giảm tái phát chưa được kết luận.
Giai đoạn II (hạch xa nhau), III, IV
Không triệu chứng thì theo dõi chặt chẽ.
Rituximab (R).
+ Rituximab đơn thuần.
+ R-CVP.
+ R-CHOP.
+ R- FCM.
(CVP: cyclophosphamide, vincistin, prednisolon; CHOP: doxorubicin, cyclophosphamide, vincistin, prednisolon; FM: fludarabin, mitoxantron; FCM: Audarabin, mitoxantron, cyclophosphamide).
Thuốc đổng vận nhân purin: Fludarabin
– Thuốc uống nhóm alkylant (có hoặc không có steroid)
+ Cyclophosphamide.
+ Chlorambucil.
Phác đồ hoá chất phối hợp
+ CVP.
+ CHCP.
+ COPP.
+ FMD.
U lympho ác tính không Hodgkin độ ác tính cao
- Giai đoạn I, II (hạch gần nhau)
CHOP + xạ trị 3500- 5000cgy.
Tổn thương ngoài hạch: ống tiêu hoá, tuyến giáp, xương…
Phẫu thuật để chẩn đoán và điều trị + hóa chất, xạ trị.
- Giai đoạn II (hạch xa nhau) III, IV
Đa hoá trị liệu các phác đồ sau: CHOP, CHOEP, ESHAP, IMVP16 EPOCH (không có sự khác biệt về thời gian sống thêm 3 năm giữa các phác đồ này).
R-CHOP: cải thiện thời gian sống thêm không bệnh cho U lympho ác tính không Hodgkin tế bào B.
Một sốphác đồ hoá trị liệu:
- Phác đồ: CVP
+ Cyclophosphamide 400mg/m2 diện tích da cơ thể, uống hoặc truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
+ Vicristine 1,4 mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
+ Prednisolon lOOmg/m2 uống từ ngày 1-5 sau khi ăn no.
+ Chu kỳ 3 tuần.
- Phác đồ: CHOP
+ Cyclophosphamide 750mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
+ Doxorubicine 50mg/m2 điện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
+ Vicristine 1,4 mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
+ Prednisolon 100mg/m2 uống từ ngày 1-5 sau khi ăn no.
+ Chu kỳ 3 tuần.
- Phác đồ: R-CHOP
+ Cyclophosphamide 750mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
+ Doxorubicine 50mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
+ Vicristine 1,4 mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
+ Prednisolon lOOmg uống từ ngày 1-5 sau khi ăn no.
+ Rituximab 375 mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
+ Chu kỳ 3 tuần.
- Phác đồ: CHOEP
+ Cyclophosphamide 750mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
+ Doxorubicine 50mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
+ Vicristine 1,4 mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
+ Etoposide 100/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1-3.
+ Prednisolon 100mg/m2 uống từ ngày 1-5 sau khi ăn no.
+ Chu kỳ 3 tuần.
- Phác đồ: ESHAP
+ Etoposide 50mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1-4.
+ Methvlprenisolon 500mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1-4.
+ Cytarabine 2000 mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 5. + Cisplatin 25mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1-4.
+ Chu kỳ 3 tuần.
- Phác đồ: EPOCH
+ Etoposide 100mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch liên tục, ngày 1-4.
+ Vicristine 0,4 mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch liên tục, ngày 1-4.
+ Doxorubicine 10mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch liên tục, ngày 1-4.
+ Prednisolon 60mg uống từ ngày 1-6 sau khi ăn no.
+ Chu kỳ 3 tuần.
- Phác đồ: IMVP16
+ Ifosfamide 1000mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1 + Methotrexate 30mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 3,10. + Etoposide 100mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch, ngày 1-3.
- Phác đổ: FC
+ Fludarabine 20mg/m2 diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 1-3.
+ Cyclophosphamide 1000mg/m2 diện tích da cơ thể, uống hoặc truyền tĩnh mạch, ngày 1-3.
TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng có thể chia thành hai nhóm: nhóm ác tính thấp tỉ lệ sống trung bình giai đoạn sớm khoảng 10 năm, và ác tính cao tỉ lệ sống thêm thấp hơn trung bình 5 năm khoảng 50%-60%.
- Chỉ sô tiên lượng quốc tê độ ác tính thấp
Theo chỉ số tiên lượng quốc tế Tuổi < 60; >60 LDH: bình thường; tăng – Giai đoạn: I, II; III, IV Hemoglobin <120; <120 Số vùng tổn thương < 4; >4 + Nếu có 0-1 yếu tố, sống 10 năm 85%
+ Nếu <3 yếu tố, sống 10 năm 40%
- Chỉ số tiên lượng quốc tế độ ác tính cao
- Tuổi < 60; >60.
- LDH: bình thường; tăng
- Chỉ số toàn trạng: 0,1; 2- 4
- Giai đoạn: I, II; III, IV
- Hemoglobin <120; <120
- Tổn thương ngoài hạch: 0,1 vùng và 2-4 vùng
Có 2 yếu tố nguy cơ cơ hội sống 5 năm không bệnh và toàn bộ dưới 50%
THEO DÕI
Khám lại định kỳ 2 tháng một lần trong hai năm đầu. 6 tháng một lần trong năm thứ 3, 4. Một năm một lần sau 5 năm.
Khám lâm sàng lại và làm các xét nghiệm: siêu âm ổ bụng, chụp phổi, công thức máu, LDH, |32M.
Điều trị tái phát:
+ Tái phát sau điều trị lần đầu trên 1 năm: áp dụng lại phác đồ ban đầu.
+ Tái phát sau điều trị lần đầu dưới 1 năm;
Từ 6- 12 tháng: Hoá chất liều cao + ghép tuỷ hoặc truyền tế bào gốc ngoại vi. Đổi phác đồ hoá chất.
Dưới 6 tháng:
Tái phát sau xạ trị chuyển hoá trị.
Tái phát sau hoá trị xem xét hoá chất liều cao + truyền tế bào gốc.
