Ghi điện tim (điện tâm đồ) chẩn đoán bệnh tim mạch

Các điện thế hoạt động của tim được truyền ra da qua các mô nằm giữa tim và da. Các điện thế này được các điện cực tiếp nhận và được truyền theo dây dẫn về máy ghi. Máy ghi điện tim khuếch đại các điện thế hoạt động này và ghi lên băng giấy chạy với một tốc độ cố định. Điện tâm đồ là đường ghi các điện thế hoạt động của tim theo thời gian. Nếu không có dòng điện chạy qua máy thì trên đường ghi có đường nằm ngang gọi là đường đẳng điện. Các đường nằm phía trên đường này là dương còn các đường nằm phía dưới đường này là âm. Thời gian trên đường ghi được đánh dấu bằng các vạch dọc.

Mục lục

Giá trị thực tiễn của điện tâm đồ

Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán khác nhau tuỳ theo bệnh tim. Điện tâm đồ rất có giá trị trong:

ROI LOẠN NHỊP TIM: khám lâm sàng có thể chẩn đoán được một số loạn nhịp đơn giản; nhưng để chẩn đoán loạn nhịp, không có phương pháp nào nhanh, chính xác bằng ghi điện tim. Hơn nữa, có thể ghi điện tim liên tục trong 24 giờ hoặc dài hơn nữa nhờ ghi trên băng từ xách tay (xem Holter). Một máy giải mã sẽ đọc Điện tâm đồ ghi trong một ngày chỉ trong vài phút và từ đấy rút ra những phần có ý nghĩa.

BIÊN ĐỔI DẠNG CỦA PHỨC HỢP TÂM THẤT: có nhiều kiểu biến dạng phức hợp thất (QRST) xảy ra trong các bệnh rất khác nhau và không nói lên điều gì ngoài việc có bất thường về tim. Nếu không có bối cảnh lâm sàng thì một số rối loạn của phức hợp thất không có giá trị mấy. Ngược lại, một số rối loạn lại đặc hiệu và chỉ xảy ra ở một số bệnh nhất định, đặc biệt là nhồi máu cơ tim, phì đại tâm thất, tác dụng của digital.

Hiếm khi rối loạn về Điện tâm đồ và lâm sàng lại trái ngược nhau; tuy nhiên cần từ bỏ chẩn đoán ban đầu dựa trên Điện tâm đồ nếu tiền sử hoặc khám lâm sàng cho thấy có vô lý.

Cuối cùng, cần nhớ rằng Điện tâm đồ không nói lên tình trạng chức năng của tim, về tình trạng có bù hay mất bù. Điện tâm đồ không cho chỉ dẫn trực tiếp về tình trạng của mạch vành mà chỉ cho biết tình trạng được cấp máu của cơ tim bởi mạch vành. Điện tâm đồ không cho biết về căn nguyên bệnh tim và cũng không cung cấp căn cứ chắc chắn để tiên lượng bệnh tim.

CÁC CHUYỂN ĐẠO (hay đạo trình)

Các đạo trình ngoại vi: điện cực được đặt ở xa tim, ở đầu các chi. Có hai loại đạo trình ngoại vi:

Đạo trình chuẩn: là các đạo trình kinh điển do Einthoven đề nghị ngay từ khi mới có phương pháp ghi điện tim. Đường ghi có được là chênh lệch điện thế giữa hai chi. Đó là các đạo trình “lưỡng cực” vì thay đổi điện thế ở hai cực đều được nhận. Ngoài ra, các đạo trình này còn là đạo trình “xa” vì điện cực ở xa vùng quanh tim.

Để ghi các đạo trình chuẩn, người ta đặt điện cực ở hai cổ tay và điện cực thứ ba được đặt ở cổ chân trái. Để ghi, có các cách nối như sau:

Đạo trình I: tay trái – tay phải.
Đạo trình II: chân trái – tay phải.
Đạo trình III: chân trái – tay trái.

Dây dương của máy ghi được nối với tay trái (ở đạo trình I) và với chân trái (ở đạo trình II và III).

Đạo trình đơn cực chi: thể hiện sự biến đổi điện thế ở từng chi. Có một điện cực là điện cực “trung tính”, luôn ở một điện thế cố định. Điện cực thứ hai (điện cực “thăm dò”) được đặt lần lượt lên từng chi. Đây là các đạo trình “đơn cực” vì biến đổi điện thế ở điện cực thăm dò mạnh hơn rất nhiều so với ở điện cực trung tính. Dây dương của máy ghi (điện cực thăm dò) lần lượt được nôi với tay phải (VR), tay trái (VL) và chân trái (VF). Mỗi lần ghi, dây âm (điện cực trung tính) được nối với hai chi còn lại qua các điện trở. Để ghi các đạo trình này, người ta sử dụng các điện cực dùng để ghi các đạo trình chuẩn. Tất cả các đạo trình ngoại vi (3 đạo trình chuẩn và 3 đạo trình đơn cực chi) đều khảo sát hiện tượng điện tim dưới 6 “điểm nhìn” khác nhau. Các đạo trình này đều nằm trên mặt phang trán và tạo thành các góc 30°. Các hiện tượng điện ở một đạo trình tại một thời điểm của chu kỳ tim được ghi lại, tỷ lệ thuận với hình chiếu .của nó lên đạo trình tương ứng. Các hiện tượng điện nào vuông góc với mặt phẳng trán đều không có ảnh hưởng lên các chuyên đạo ngoại vi. Trên sơ đồ được trình bày ở dưới, VR hướng về các lỗ nhĩ – thất (điện thế thường là âm); đạo trình III và VF đối diện với phần tim sát cơ hoành hay phần dưới của tim; I và VL đối diện với nửa bên trái của tim.

Đạo trình đơn cực trước tim: các đạo trình này là đơn cực vì điện cực thăm dò được đặt lên thành ngực, gần tim và nhận các biến đổi lớn về điện thế; còn điện cực trung tính được nối tắt với ba chi và hầu như có điện thế cố định trong suổt chu kỳ tim. Các đạo trình này được gọi là “bán trực tiếp” vì các đường ghi thu được cũng giống như đường ghi khi áp điện cực lên màng ngoài tim trong thực nghiệm trên động vật.

Các điểm đặt điện cực trên thành ngực được nêu ở dưới đây. Đôi khi khó xác định chính xác các điểm này, nhất là ở người béo phì và ở trẻ nhỏ. cần tránh không được để các vùng đã bôi lớp dẫn điện lẫn vào nhau vì sẽ làm đường ghi bị rối loạn do các đoản mạch ở dưới da.

Với các đạo trình trước tim, dây dương của máy được nối với điện cực “thăm dò” được lần lượt đặt vào các điểm 1, 2, 3 …; còn dây âm được nối với điên cực trung tính hay chố nỗi với tay phải tay trái và cô chân trái qua các điện trở.

VỊ TRÍ ĐẶT ĐIỆN CỰC THĂM DÒ TRÊN THÀNH NGỰC

Điềm 1: bờ phải xương ức, khoảng liên sườn 4.

Điểm 2: bờ trái xương ức, khoảng liên sườn 4.

Điểm 3: ở điểm giữa đường nối điểm 2 và điểm 4.

Điểm 4: chỗ đường giữa đòn trái cắt khoảng liên sườn 5.

Điểm 5: chỗ đường nách trái cắt đường nằm ngang đi qua điểm 4.

Điểm 6: chỗ đường nách giữa cắt đường ngang đi qua điểm 4. Đôi khi phải đặt ở các điểm nằm lệch sang trái hoặc sang phải hơn là các điểm kinh điển.

Điểm 7: chỗ đường nách sau bên trái cắt đường ngang đi qua điểm 4.

Điểm 8: chỗ đường dọc đi qua mỏm xương bả trái cắt đường ngang đi qua điểm 4.

Điểm 3r: giống như điểm 3, nhưng ở bên phải xương ức.

Điềm 4r: giống như điểm 4, nhưng ở bên phải xương ức

Điếm E: ở mỏm ức.

CÁC SÓNG TRÊN Điện tâm đồ

Sóng P: tương ứng với lúc các kích thích từ nút xoang tới các tâm nhĩ. Sóng tròn, đôi khi có móc. Thời gian bình thường không quá 0,12 giây, cao 1-3 mm.

Khoảng P – R (hoặc P – Q) bắt đầu từ đầu sóng p đến đầu phức hợp thất, tức là đầu sóng Q (nếu có) hoặc đầu sóng R (nếu không có Q). Khoảng P -R rất quan trọng trong lâm sàng vì nó cho biết thời gian dẫn truyền từ nhĩ xuống thất và tương ứng với thời gian từ lúc tâm nhĩ bắt đầu hưng phấn đến lúc tâm thất bắt đầu hưng phấn. Trong khoảng thời gian này, kích thích đi từ nút nhĩ – thất, qua bó His và hai nhánh bó His rồi lan toả trong mạng Purkinje. Khoảng này kết thúc vào lúc một số sợi cơ tâm thất đã hưng phấn, đủ để sinh ra các điện thế hoạt động có thể ghi lại được. Thời gian của khoảng này tỷ lệ với tần số tim; trung bình là kohảng 0,16 giây (0,12 – 0,18 giây).

Khoảng này ngắn lại: hội chứng Wolff – Parkinson – White, nhịp nút (P âm ở VF).
Khoảng này kéo dài: bloc nhĩ thất độ 1.

Phức hợp QRS: Ịà biểu hiện của hoạt động tâm thất, có thời gian trung bình là 0,08 giây ở các đạo trình ngoại vi. Nếu thời gian dài trên 0,10 giây thì có khả năng bị rối loạn dẫn truyền trong tâm thất và nếu quá 0,12 giây thì chắc chắn là có rối loạn dẫn truyền trong tâm thất. Biên độ trung bình ở các đạo trình ngoại vi là khoảng 10 mm. Phức hợp QRS còn được gọi là pha đầu của phức hợp thất.

CÁC SÓNG CỦA PHỨC HỢP QRS

Sóng R: sóng dương đầu tiên của phức hợp.
Sóng S: sóng âm đầu tiên tiếp theo sóng R.
Sóng Q: sóng âm đầu tiên của phức hợp. Nếu sau sóng này không có sóng dương thì được gọi là sóng QS (phức hợp hoàn toàn âm).
Sóng R’: sóng dương đầu tiên xuất hiện sau sóng R.
Sóng S’; sóng âm đầu tiên có thể có sau sóng

Để phân tích Điện tâm đồ, người ta dùng các chữ cái viết hoa để đặt tên cho các sóng lớn và các chữ cái viết nhỏ để đặt tên cho các sóng có biên độ thấp. Sóng có móc là sóng có hơn một lần biến đổi hướng ở cùng một phía của đường đang điện. Như vậy một phức hợp QRS có móc không tới được đường đẳng điện; còn phức hợp QrS có móc (có dạng như vậy) lại chạm tới đường đẳng điện. Phức hợp này còn được gọi là “hình W”.

Người ta cũng có thể gặp sóng “hình M” là sóng được tạo bởi một sóng R có móc. Người ta gọi một sóng là “bị dày lên” nếu ở đáy hoặc ở đỉnh có chỗ phình ra.

Tại một đạo trình, phức hợp QRS được gọi là dương hoặc âm tuỳ theo tổng đại số các sóng là âm hay dương.

Phức hợp QRS dài trong ngoại tâm thu thất, bloc nhánh, kali huyết thấp nhiều, một vài ngộ độc (ví dụ, quinidin).

Đoạn s – T: bắt đầu từ cuối sóng s (nếu không có s thì từ cuối sóng T) đến đầu sóng T. Tương ứng với thời kỳ các tâm thất được kích thích như nhau. Đoạn này thường đẳng điện hoặc không chênh quá 1 mm so với đường đẳng điện (2 mm ở các đạo trình trước tim). Đoạn s – T có thể:

Chênh lên: nhồi máu cơ tim cấp, co thắt mạch vành, viêm màng ngoài tim (lõm ở trên), phình ở thành tâm thất trái.
Chênh xuống:do digital, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim không xuyên suốt chiều dày cơ tim.

Sóng T: tương ứng với tái cực ở các tâm thất. Là sóng chậm, bình thường là sóng dương ở các đạo trình chuẩn, có thời gian trung bình là 0,2 giây, biên độ 2 – 6 mm. Đoạn s – T và sóng T là giai đoạn kết thúc của phức hợp thất. Sóng T có thể:

Cao và nhọn: kali huyết tăng, nhồi máu cơ tim cấp.

Đảo ngược: hạ kali huyết, hạ calci huyết, nhồi máu cơ tim, tác dụng của digital.

Sóng U: có khi có, xuất hiện sau sóng T, là sóng thấp và chậm.

Khoảng Q – T: từ lúc bắt đầu phức hợp QRS đến lúc hết sóng T và cho biết khá chính xác thời gian tâm thất thu. Khoảng này thay đổi theo tần số tim (0,30 giây với nhịp 100/phút; 0,35 giây với nhịp 80/phút; 0,40 giây với nhịp 60/phút; 0,44 giây với nhịp 50/phút), với nồng độ calci huyết và một số yếu tố khác. Khoảng này dài ra nói lên nguy cơ bị sóng loạn nhịp bùng phát.

Tư thế điện học của tim (trục điện trung gian của tim): nếu so sánh phức hợp thất ghi được ở các đạo trình đơn cực chỉ với phức hợp thất ghi được ở các đạo trình trước tim, có thể thấy các tư thế điện học sau đây:

TƯ THẾ ĐỨNG (trục lệch phải): phì đại thất phải, bán tắc (hemibloc) nhánh trái sau.

Phức hợp thất ở VL giống ở Vl và V2.
Phức hợp thất ở VF giống ở V5 và V6.

Tư THẾ NỬA ĐỨNG: người bình thường, dài, mảnh.

Phức hợp thất ở VF giống ở V5 và V6.
Phức hợp thất ở VL có biên độ thấp.

TƯ THẾ TRUNG GIAN (trục bình thường là – 30° đến +120°) phức hợp ở VL và VF đều dương và giống ở V5, V6.

TƯ THẾ NỬA NẰM

Phức hợp thất ở VL giống ở V5 và V6.
Phức hợp ở VF có biên độ thấp.

TƯ thế NGANG (trục lệch trái): phì đại tâm thất trái, nhồi máu cơ tim, bán tắc (hemibloc) nhánh trái trước.

Phức hợp thất ở VL giống như ở V5 và V6.
Phức hợp thất ở VF giống ở Vl và V2.

Xem thêm

THAY ĐỔI DO DIGITAL

Digital và các thuốc trợ tim khác làm giai đoạn CUỐI của phức hợp thất (đoạn s – T và sóng T) dịch chuyển theo chiều ngược với phức hợp QRS. “Hình đấu digital” (đoạn s – T chênh xuống, cong và lõm ở trên, khoảng Q – T ngắn) là dấu hiệu bình thường do chịu tác dụng của digital chứ không phải là ngộ độc digital. Ngược lại, khoảng p – R kéo dài, bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu và nhịp nhanh thất là các dấu hiệu báo động bị ngộ độc.

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

Viêm màng ngoài tim ảnh hưởng lên các lớp cơ dưới màng ngoài tim. về phương diện điện sinh lý, các lớp cơ bị ảnh hưởng này là nơi bị tôn thương hoặc bị thiếu máu. Các đạo trình ở trước các lớp cơ dưới màng ngoài tim này (I, VL, đạo trình trước tim) có các phức hợp thất có s – T chênh lên. Hình ảnh này hoàn toàn giống hình ảnh nhồi máu cơ tim giai đoạn cấp và cần được phân biệt nhờ bối cảnh lâm sàng. Sau đó, đoạn s – T hạ xuống, các sóng T âm xuất hiện. Khoảng Q-T thường kéo dài. Phức hợp QRS không bị thay đổi. Một vài thể viêm màng ngoài tim (do lao, ung thư, urê huyết cao) không làm s -T chênh lên mà chỉ làm sóng T biến đổi hoặc bị đảo ngược.

Điện tâm đồ liên tục (holter)

Ghi liên tục điện tim 24 giờ trên băng từ còn được gọi là ghi Holter. Một máy giải mã cho phép đọc nhanh đường ghi 24 giờ và rút ra những nhận xét quan trọng có ý nghĩa. Chỉ định:

Chẩn đoán loạn nhịp ở bệnh nhân có đánh trống ngực hoặc bị ngất mà Điện tâm đồ lúc nghỉ ngơi và lúc gắng sức không cho kết quả chẩn đoán.
Chẩn đoán thiếu máu cơ tim (tìm s – T chênh xuống), nhất là trong chứng đau ngực Prinzmetal (ĐTĐ gắng sức thuờng cho kết quả âm tính).
Phát hiện loạn nhịp gây nguy hiểm sau khi bị nhồi máu cơ tim.
Đánh giá trị liệu chống loạn nhịp hoặc chống đau thắt ngực.
Bệnh nhân được hồi sinh sau khi bị ngừng tim-ngừng thỏ.

Máy tạo nhịp rối loạn hoạt động.