Nghe tim trong triệu chứng tim mạch học

Từ khi có các kỹ thuật thăm dò tim hiện đại, người ta đã xác định được các bệnh mà phương pháp nghe tim có thể giúp cho chẩn đoán tốt, nhất là khi không có các kỹ thuật đó. về phương diện thực tiễn, cần chú ý là một số bệnh nhân, khi biết rằng tim mình có tiếng thổi, cho rằng mình bị bệnh và tự đề ra những hạn chế không cần thiết. Với các trường hợp này, thầy thuốc cần giải thích rõ ý nghĩa của tiếng thổi cho bệnh nhân.

Phải nghe tim ở các tư thế sau: nằm ngửa, nằm nghiêng sang trái, đứng và cúi mình ra trước, lúc hít vào và lúc thở ra sâu. Không thể kết luận là nghe thấy tim bình thường nếu không nghe tim sau khi bệnh nhân đã gắng sức nhẹ (đôi khi qua đó phát hiện được rung hai lá hoặc tiếng ngựa phi). Nên khám bệnh nhân ở tư thế quỳ, sau gắng sức để phát hiện tiếng đóng van nhĩ thất ở giữa thì tâm thu (trong trường hợp có sa van hai lá). Đồng thời với nghe tim, nên bắt mạch cảnh để xác định tiếng được nghe thấy nằm ở đâu trong chu kỳ tim.

Cường độ của mọi tiếng phụ thuộc vào tính dẫn âm của các mô nằm giữa cơ và bề mặt lồng ngực. Do đó, khi tiếng tim yếu và xa xăm thì cần phải chú ý đến vị trí của tim có nằm xa lồng ngực không, đến độ dày của thành ngực ở người béo phì hoặc có bắp thịt nở, đến việc có bị phế thũng, tràn dịch màng ngoài tim hay màng phổi hay không.

Tính chất vật lý của các tiếng và âm: tiếng (rung động đều) hoặc âm (rung không đều) có các đặc tính vật lý sau:

ĐỘ CAO: phụ thuộc vào tần số âm. Các âm cao có tần số cao hơn là âm trầm. Tiếng tim thứ nhất có tần số trung bình là 53 Hz còn tiếng thứ hai có tần số trung bình là 62 Hz nên cao hơn.

CƯỜNG ĐỘ: là biên độ của sóng âm. Ví dụ, sợi dây đàn piano phát ra các sóng âm có cường độ lớn hoặc nhỏ tuỳ theo mức độ gõ vào phím mạnh hay yếu.

THỜI GIAN: là thời gian tồn tại của sóng âm.

ÂM SĂC: là tính chất của âm, phụ thuộc vào các tần số và cộng hưởng tạo thành âm.

Các ổ nghe tim

* Tiếng tim và tiếng thổi xuất phát từ các van tim và nghe rõ nhất ở một vài điểm nằm ở vùng trước tim được gọi là các ổ nghe tim. Khó xác định chính xác nguồn gôc các tiêng tim và tiếng thổi có cường độ rất mạnh. Có các ổ nghe sau:

Ổ VAN HAI LÁ: ở mỏm tim, chỗ khoảng liên sườn 4 hoặc 5 bên trái, trên đường giữa đòn.

Ổ VAN BA LÁ: ở mỏm xương ức.

Ổ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ: ở khoảng liên sườn 2 bên phải, sát xương ức. Tiếng thổi tâm trương trong hở mạch vành được nghe thấy ở thấp hơn, phía trái xương ức.

Ổ VAN ĐỘNG MẠCH PHOI: khoảng liên sườn 2 bên trái, gần xương ức.

Không nên chỉ nghe ở vùng trước tim mà cần phải nghe cả ở các vùng dưới xương đòn, nách trái, khoảng giữa cột sống và xương bả bên trái, hõm trên đòn (nơi nghe thấy rất rõ các tiếng thổi ở động mạch chủ). Một số tiếng thôi có ở những vị trí đặc biệt:

1. Tiếng thổi do thông liên thất hoặc thông liên nhĩ: nghe thấy ở vùng giữa tim, ở khoảng liên sườn 3 và 4 ở hai bên xương ức.
2. Tiếng thổi khi còn ống động mạch: nghe thấy ở khoảng liên sườn 2 bên trái, gần xương ức.
3. Tiếng thổi do phình động mạch chủ ở ngực: đôi khi nghe thấy ở lưng và tiếng thổi do hẹp động mạch chủ được nghe thấy ở khoảng giữa xương bả và cột sống bên trái.

Chu kỳ tim

TÂM THẤT THU (hai tâm thất co bóp):

1. Lúc bắt đầu tâm thu, các tâm thất co gây đóng các van nhĩ-thất (van hai lá và ba lá). Vì các van động mạch chủ và động mạch phổi vẫn đóng nên các buồng thất kín hoàn toàn và đầy máu (giai đoạn co đẳng tích).
2. Tim co làm tăng áp suất trong các tâm thất cho đến khi các van động mạch chủ và động mạch phổi mở ra. Máu được bơm vào động mạch; lúc đầu rất nhanh (giai đoạn tống máu nhanh), sau đó chậm dần (giai đoạn tống máu chậm).
3. Các buồng thất càng ít máu thì áp suất trong đó càng giảm (tiền tâm trương) và các van động mạch chủ và động mạch phổi đóng lại. Thời kỳ tâm thu kết thúc và thời kỳ tâm trương bắt đầu.

TÂM THẤT TRƯƠNG (hai tâm thất giãn):

1. Các buồng tim lại kín hoàn toàn, nhưng hầu như rỗng (giai đoạn giãn đẳng tích).
2. Máu từ tâm nhĩ phải (tĩnh mạch chủ về) và từ tâm nhĩ trái (tĩnh mạch phổi về) xuống làm mỏ các
3. van nhĩ thất và làm tâm thất đầy máu (giai đoạn đầy máu nhanh). Sau đó các tâm nhĩ co bóp và bơm ncứ máu xuống các tâm thất.
4. Sau khi tâm nhĩ thu, các tâm thất bắt đầu co (tiền tâm thu), các van nhĩ-thất đóng lại và chu kỳ mối bắt đầu.

TÓM TẮT: thời kỳ tâm trương kéo dài từ lúc các van nhĩ – thất đóng lại (tiếng thứ nhất) cho đến khi có tiếng đóng van động mạch chủ và động mạch phối (tiếng thứ hai). Phần còn lại của chu kỳ là thồi kỳ tâm trương.

TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG

Trong một chu kỳ tim có hai tiếng tim. Tiếng thứ nhất đồng thời với mỏm tim đập và mạch cảnh là tiếng trầm dài, nghe rõ ở mỏm tim; tiếng thứ hai cao, rõ hơn, nghe thấy rõ ở vùng đáy tim. Khi nghe tim thì thời kỳ tâm thu bắt đầu từ tiếng thứ nhất và kết thúc khi nghe thấy tiếng thứ hai. Tất cả mọi hiện tượng đều xảy ra trong khoảng thời gian này (được gọi là khoảng im lặng ngắn ) là thuộc về tâm thu. Tâm trương (hay các tâm thất giãn ra) bắt đầu từ tiếng thứ hai và kết thúc với tiếng thứ nhất của chu kỳ sau; tất cả các tiếng nghe được trong khoảng thời gian này (được gọi là khoảng im lặng dài) là do tâm trương. Nếu nhịp tim chậm thì rất dễ phân biệt khoảng im lặng ngắn và khoảng im lặng dài. Trong tim nhanh, khoảng im lặng ngắn bị rút ngắn ít hơn khoảng im lặng dài và hai khoảng này có xu hướng gần bằng nhau. Nếu hai khoảng này dài hoàn toàn bằng nhau thì ta có nhịp con lắc hay nhịp tim bào thai.

Người ta thường biểu thị các tiếng tim bình thường và tiếng tim bệnh lý bằng các tượng thanh: tiếng thứ nhất là “bùm”, tiếng thứ hai là “tặc”, khoảng im lặng ngắn là và khoảng im lặng dài là “

Hai tiếng tim chủ yếu là do van đóng lại gây ra; tiếng thứ nhất do van hai lá và van ba lá đóng lại, tiếng thứ hai là do van động mạch chủ và van động mạch phổi đóng lại. Ta không cảm thấy tâm nhĩ co nhưng cần phải biết tâm nhĩ co vào lúc nào để hiểu được các tiếng tim bất thường: tâm nhĩ co trước tâm thất và ngừng khi tâm thất bắt đầu co. Do đó, tâm nhĩ co vào lúc cuối thời kỳ tâm thất trương (tiền tâm thu).

Tiếng tim thứ nhất: gồm ba nhóm rung động kế tiếp nhau:

1. ĐÓNG VAN NHĨ THẤT VÀ VAN BA LÁ: là thành phần quan trọng nhất, hoặc là chủ yếu của tiếng tim thứ nhất. Các van này đóng lại khi áp suất trong tâm thất vừa mới tăng lên. Cường độ tiếng thứ nhất phụ thuộc vào:
2. Trạng thái các van nhĩ – thất vào lúc đầu tâm trương: các van này càng mỏ rộng bao nhiêu thì tiếng thứ nhất càng to bấy nhiêu (thời gian tâm trương dài, P-R ngắn trên điện tâm đồ), ngược lại sẽ nhỏ nếu các van này đang đóng (thời gian tâm trương ngắn, P-R dài)
3. Vào mức độ và tốc độ tăng áp suất trong tâm thất.
4. Vào tình trạng giải phẫu của các van: trong hẹp van hai lá tiếng này vang vì van bị cứng.
5. MỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ VAN ĐỘNG MẠCH PHOI: các van này mở vào đầu thời kỳ tông máu và gây ra những rung động đôi khi nghe thấy được, nhất là khi các van này bị thay đổi về giải phẫu.
6. MÁU PHUN VÀO ĐỘNG MẠCH: gây ra những rung động bình thường không nghe thấy được.

Tiếng tim thứ hai: đanh và cao hơn tiếng thứ nhất, có các rung động không nghe thấy được đi kèm nhưng trở nên nghe thấy được khi có bệnh lý:

1. Cơ tâm thất giãn gây ra những rung động không nghe thấy được.
2. Đóng các van động mạch chủ (A2) và van động mạch phổi (P2): đây là các rung động duy nhất có thể nghe thấy được của tiếng tim thứ hai. Bình thường, trên tâm thanh đồ, A2 xuất hiện 0,04 giây trước P2 và trước 0,10 giây nếu đang hít vào. Khoảng A2 – P2 không thay đổi do hô hấp thường là dấu hiệu bệnh lý, nhất là ở người trẻ tuổi.
3. Các thành mạch rung và cột máu rung thường không nghe thấy được.
4. Mở van hai lá và van ba lá: chỉ nghe thấy khi các van này bị tổn thương.

Tiếng thứ ba: xảy ra sau tiếng thứ hai và do đó thuộc về tâm trương hay nói cho đúng hơn là tiền tâm thu. Trên tâm thành đồ, tiếng thứ ba xuất hiện sau tiếng thứ hai 0,10 giây hoặc hơn. Chỉ có 1/3 số người trẻ có tiếng thứ ba. Đó là một tiếng trầm, nhẹ, nhỏ, nghe thấy rõ sau khi gắng sức và khi nằm nghiêng sang trái. Tiếng thứ ba thay đổi theo hô hấp và được nghe thấy rõ nhất ở mỏm tim. Tiếng thứ ba tương ứng với pha đầy máu nhanh của tâm thất và do tiếng rung của van hai lá khi tâm thất hút máu nhanh.

Khi nghe tim, tiếng thứ ba hoàn toàn giống với tiếng ngựa phi đầu tâm trương và chỉ khác về hoàn cảnh xuất hiện: ở trẻ em và người trẻ tuổi là tiếng thứ ba; ở người trưởng thành bị suy thất trái (do suy thất phải hiếm hơn) thì là tiếng ngựa phi.

Tiêng thứ tư: tâm nhĩ co gây ra các rung động trong tâm thất nhưng bình thường không nghe thấy được. Tuy nhiên, có thể ghi được các rung động này trên tâm thanh đồ. Tiếng thứ tư xuất hiện sau sóng p của điện tâm đồ 0,12 – 0,17 giây. Tiếng thứ 4 bệnh lý được gọi là sau tiếng thứ hai hay tiếng ngựa phi nhĩ.