Là nhịp ba do ngoài hai tiếng tim bình thường còn có thêm tiếng thứ ba. bất thường xuất hiện trong bệnh lý. Tiếng này trầm, nhỏ khiến cho nghe tiếng tim như tiếng ngựa phi. Khó nghe thấy tiếng ngựa phi. Tiếng ngựa phi rõ lên sau khi gắng sức và khi nằm nghiêng sang trái. Vì tiếng ngựa phi có tần số thấp nên được nghe rõ hơn nếu nghe bằng ống nghe không có màng hoặc nghe trực tiếp. Nên nghe trên một vùng rộng hơi ở trên và ở phía trong mỏm tim. Không thể phân biệt được tiếng ngựa phi là từ tim phải hay từ tim trái. Bối cảnh lâm sàng sẽ hướng cho chẩn đoán.
Ngựa phi tiền tâm thu: tiếng thêm vào là tiếng trước tâm thu, tức là xảy ra ngay sau tiếng thứ nhất, mặc dù có khoảng im lặng giữa chúng. Âm trầm của tiếng ngựa phi rơi vào cuối thời tâm trương, lúc tâm nhĩ co. Âm này là do tâm nhĩ co (ngựa phi nhĩ) và do đó không có trong rung nhĩ. Nhe thấy tiếng này khi tâm nhĩ co mạnh hơn bình thường hoặc khi máu từ tâm nhĩ đổ vào tâm^ thất đã bị giảm tính đàn hồi do đã bị phì đại (huyết áp cao, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi), xơ hoá cơ tim, cơ tim bị tổn thương do bệnh mạch vành, về phương diện huyết động học, ngựa phi tiền tâm thu tương ứng với việc tăng áp suất tâm thất cuối tâm trương.
Ngựa phi đầu tâm trương: tiếng thêm vào xuất hiện ngay sau tiếng thứ hai nhưng có khoảng yên lặng ngăn cách. Âm nhỏ của tiếng ngựa phi có ở đầu thì tâm trương, vào lúc tâm thất đầy máu nhanh. Vì ngựa phi đầu tâm trương không phụ thuộc vào tâm nhĩ co nên vẫn có trong rung nhĩ.
Tiếng thứ ba sinh lý chỉ khác tiếng ngựa phi đầu tâm trương ở bối cảnh lâm sàng (ở trẻ em và người trẻ là tiếng thứ ba; ở người lớn bị suy tim là tiếng ngựa phi). Dòng máu xuống tâm thất nhiều trong lúc đầy thất nhanh là nguyên nhân gây ra cả tiếng thứ ba sinh lý và cả tiếng nghe được ở người bị thiếu máu, bị ưu năng tuyến giáp hoặc ở người bị sốt. Tiếng ngựa phi thực sự gặp trong cao huyết áp đã kéo dài, rối loạn van động mạch chủ, bệnh tim do phổi (tâm-phế), nhồi máu cơ tim và trong suy tim nặng.
Ngựa phi giữa tâm trương: tiếng thêm vào ở giữa lúc tâm trương, tức là nằm ở chính giữa tiếng thứ một và tiếng thứ hai. Kiểu ngựa phi này gặp trong tim nhanh trên 100 nhịp/phút. Trong trường hợp này, thời gian tâm trương bị rút ngắn và do đó, tâm nhĩ co và đầy máu thất nhanh ỗ đầu thời kỳ tâm thu có xu hướng trùng nhau nên được gọi là tiếng cộng ngựa phi. Ép vào xoang cảnh làm chậm nhịp tim và làm mất tiếng ngựa phi.
