Tiếng thổi tâm trương được nghe thấy giữa tiếng thứ hai và tiếng thứ nhất của chu kỳ sau, trong khoảng im lặng dài. Tiếng thổi có thể:
DÀI SUỐT THỜI KỲ TÂM TRƯƠNG: nghe thấy trong suốt thời kỳ tâm trương.
ĐẦU THỜI KỲ TÂM TRƯƠNG: chỉ có ở phần đầu thời kỳ tâm trương.
GIỬA THỜI KỲ TÂM TRƯƠNG: chỉ có ở phần giữa thời kỳ tâm trương.
CUỐI TÂM TRƯƠNG HAY TlỂN tâm THU: chỉ nghe thấy ở phần cuối thời kỳ tâm trương. Người ta cũng thường gọi là tiếng thổi tiền tâm thu (giai đoạn tiền tâm thu là phần tâm trương ngay trước thì tâm thu của chu kỳ tiếp theo).
Nguồn gốc tiếng thổi tâm trương
- Tiếng thổi từ động mạch (động mạch chủ và động mạch phổi):
+ Bắt đầu cùng với tiếng thứ hai.
+ Tiếng thổi êm và âm sắc cao.
- Tiếng thổi từ nhĩ – thất (van hai lá và van ba lá):
+ Bắt đầu sau tiếng thứ hai.
+ Có tần số thấp (tiếng rung).
Mô tả tiếng thổi tâm trương
Ở Ổ VAN HAI LÁ (mỏm tim):
Rung tâm trương trong hẹp hai lá: khi van hai lá bị hẹp và cứng, máu xuống tâm thất trong thì tâm trương tạo ra tiếng thổi (được gọi là tiếng rung do âm sắc trầm). Sau tiếng thứ hai (đóng van động mạch chủ và động mạch phổi) đến lúc van hai lá mở ra có một khoảng cách. Đôi khi nghe được tiếng mở van hai lá (tiếng clac mở van hai lá). Như vậy, rung tâm trương không bắt đầu ngay từ đầu thì tâm trương. Thực vậy, thoạt tiên là tâm thất đầy máu nhanh, sau đó dòng máu giảm dần hoặc ngừng và tiếng rung cũng như vậy. Điều này giải thích vì sao tiếng rung giảm dần. Cuối thời kỳ tâm trương, tâm nhĩ co làm dòng máu và tiếng rung lại mạnh lên ngay trước khi có tiếng thứ nhất. Hiện tượng tiếng rung “ mạnh lên trước lúc tâm thu” chỉ có ở 1/2 số trường hợp bị hẹp van hai lá và không có trong rung nhĩ. Rung do van hai lá rất trầm (nghe rõ hơn bằng ống nghe không có màng hoặc nghe trực tiếp), âm sắc thô, ráp. Tiếng thổi rất khu trú và cần phải nghe cẩn thận để phát hiện. Đôi khi chỉ nghe thấy khi bệnh nhân nằm nghiêng sang trái ngay sau khi đã gắng sức nhẹ. Thường có rung miu kèm theo. Dễ phân biệt với tiếng thổi tâm trương động mạch (thường nghe thấy ở mỏm tim) vì tiếng thổi của động mạch có âm sắc cao.
Rung hai lá khi lưu lượng cao là do van hai lá bị hẹp chức năng hay hẹp tương đôi do lưu lượng máu qua lỗ van tăng. Nghe thấy tiếng rung này trong một sô trường hợp thông liên thất và đôi khi trong trường hợp còn ống thông động mạch.
– Rung Flint: là rung tiền tâm thu trong hở van động mạch chủ, tương tự như rung trong hẹp van hai lá. Tiếng rung này cũng đã được mô tả trong các bệnh tim có tim trái giãn (ví dụ: còn ống thông động mạch), trong thiếu máu và ưu năng tuyến giáp.
Ở Ổ VAN BA LÁ (mỏm xướng ức): rất hiếm khi nghe thấy tiếng thổi hay tiếng rung tâm tương do hẹp van ba lá và bao giờ cũng có hở van ba lá, tĩnh mạch đập, tiếng thổi tâm thu v.v… kèm theo. Mặt khác, hẹp ba lá thường có cả hẹp hai lá nên các tiếng thổi của van ba lá bị át đi. Tiếng thổi mạnh lên khi ngừng thở sau hít vào là đặc trưng của tổn thương van ba lá.
Tiếng rung van ba lá khi lưu lượng cao là do van ba lá hẹp chức năng hay hẹp tương đôi, do lưu lượng máu chảy qua lỗ van ba lá tăng. Thường gặp trong thông liên nhĩ.
Ở Ổ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (đáy tim, bên phải): có tiếng thổi tâm trương trong hở van động mạch chủ. Vào cuối thời kỳ tâm thu, nếu các van động mạch không đóng kín thì sẽ có luồng máu chảy ngược vào tâm thất ngay khi tâm thất vừa hết co. Luồng máu chảy ngược về này tạo ra các dòng xoắn và tiếng thổi tâm trương có tần số cao, nhẹ và như tiếng hút, bắt đầu ngay cùng với tiếng thứ hai (đôi khi che lấp tiếng thứ hai). Tiếng thổi do vậy có ở đầu tâm trương và giảm dần.
Tiếng thổi tâm trương động mạch chủ ít khi rõ nhất ở ổ van động mạch chủ (khoảng liên sườn 2 phải, cạnh xương ức). Nghe thấy rõ hơn tiếng thổi ở khoảng liên sườn 3, hơi vào trong và sang trái (điểm Erb) cho đến tận mỏm tim. ít khi sờ thấy rung miu vì rung động có tần số cao. Cũng như vậy, dùng ống nghe có màng thì nghe tiếng thổi rõ hơn. Tiếng thổi tâm trương động mạch chủ thường yếu và cần phải nghe chăm chú ở các tư thế đứng hoặc ngồi, lúc ngừng thở sau khi thở ra. Nếu nhịp tim nhanh thì có thể lẫn tiếng thổi này với tiếng thổi tâm thu. Kèm theo tiếng thổi tâm thu thường có tiếng thổi đi kèm hay tiếng thổi kép ở đáy tim, cũng như clangor của tiếng thứ hai. Nếu luồng máu chảy ngược trong hở động mạch chủ dội vào van hai lá thì người ta có thể nghe thấy tiếng rung tâm trương ở ổ van hai lá (tiền tâm thu hoặc giữa tâm thu), giống như tiếng rung trong hẹp hai lá (tiếng thổi Austin-Flint).
Ở Ổ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI (đáy tim, bên trái): trong hở van động mạch phổi có tiếng thổi tâm trương. Khi van động mạch phổi không kín, có luồng máu chảy ngược về tâm thất phải vào đầu thì tâm trương. Do vậy, không thể phân biệt được tiếng thổi này với tiếng thổi do hở van động mạch chủ, cả về vị trí (tiếng thổi động mạch chủ cũng được nghe thấy ở phía trái xương ức) cũng như về tính chất (cả hai tiếng thổi đều êm, yếu, ở đầu tâm trương, xảy ra ngay sau tiếng thứ hai).
Trong giãn động mạch phổi có tiếng thổi tâm thu thô, thường có tiếng thổi tâm trương kèm theo. Tiếng thổi tâm trương của động mạch phổi êm, được gọi là tiếng thổi Graham – Steel trong hẹp van hai lá. Người ta cho rằng do huyết áp trong động mạch phổi tăng cao và cần phân biệt với tiếng thổi do hở động mạch chủ kèm theo.
Chẩn đoán hở van động mạch phổi phụ thuộc chủ yếu vào bối cảnh lâm sàng và chỉ được nghĩ đến khi không có dấu hiệu hở động mạch chủ. Phân biệt hở động mạch chủ và hở động mạch phổi dựa vào X quang và điện tâm đồ.
Về các nguyên nhân gây hở van động mạch phổi, ngoài hẹp hai lá đã nói ở trên khi nói về tiếng thổi Graham – Steel, còn phải kể đến suy tâm thất trái mạn tính có tăng áp suất vòng tiểu tuần hoàn, các bệnh phổi mạn tính, viêm động mạch phổi tắc nghẽn làm tăng gánh vòng tiểu tuần hoàn. Trong tất cả các trường hợp trên, hở van động mạch phổi là hở chức năng. Hở động mạch phổi thực thể là bệnh hiếm gặp, có thể do viêm màng trong tim khu trú ở van động mạch phổi hoặc do dị tật bẩm sinh của van hoặc do còn ống thông động mạch.
