Cơn nhịp nhanh thất và điều trị

Định nghĩa

Loạt ngoại tâm thu thất xảy ra kéo dài.

Căn nguyên

Nhịp nhanh thất là một kiểu loạn nhịp nguy hiểm, rất hiếm khi xảy ra trong trường hợp không có bệnh tim, nhất là nhồi máu cơ tim. Nhịp nhanh thất là rối loạn riêng của cơ tim khi bị tổn thương nặng, đặc biệt là trong mọi giai đoạn của nhồi máu cơ tim, và trong các bệnh cơ tim khác. Nhiễm độc digital, những thuốc giống thần kinh giao cảm, một cảm xúc mạnh cũng có thể gây ra cơn nhịp nhanh thất, cơn cũng có thể xuất hiện trong bối cảnh của những hội chứng nhịp tim chậm hoặc sau một quãng nghỉ dài (bloc nhĩ-thất hoàn toàn, hội chứng nhịp chậm-nhịp nhanh).

Nhịp nhanh thất chậm (nhịp nhanh thất tần số thấp) là một biến thể của cơn nhịp nhanh thất với tần số dưới 100, xuất hiện trong trường hợp nhồi máu cơ tim.

Loạn sản sinh loạn nhịp tâm thất phải là một bệnh, trong đó mô cơ tim bị thay thế bằng mô mỡ hoặc mô xơ (thoái hoá mỡ hoặc thoái hoá xơ). Trong bệnh này, những cơn loạn nhịp nhanh thất có hình thái thay đổi tuỳ theo khu trú của tổn thương ở tâm thất phải và có thể gây ra những cơn ngất hoặc đột tử ở người còn trẻ tuổi.

Triệu chứng

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG: khởi đầu và kết thúc của cơn nhịp nhanh thất kém rõ rệt hơn so với cơn nhịp nhanh trên thất. Tần số nhịp thất nhanh thay đổi từ 100 đến 220 nhịp/phút và không thay đổi khi làm nghiệm pháp ấn mạnh vào xoang cảnh. Cơn nhịp thất nhanh thường không phải bao giờ cũng đều đặn. Có thể thấy nhịp thay đổi khác nhau 5-10 nhịp từ phút này sang phút khác. Bệnh nhân thường chịu đựng cơn nhịp nhanh thất kém: cảm giác khó chịu, cơn thỉu, ngất, đau thắt ngực. Có thể nhìn thấy hiện tượng các tĩnh mạch cảnh đập “như bắn súng” do Corrigan mô tả; hiện tượng này là do tâm nhĩ co trong khi van ba lá vẫn khép kín. Huyết áp động mạch có thể thay đổi theo từng thì tâm thu. Nghe tim, thấy tiếng tim thứ nhất, thường phân đôi có cường độ thay đổi. Cũng hay thấy có tiếng thổi tâm thu. Đôi khi cơn nhịp nhanh thất được báo trước bởi ngoại tâm thu thất có tiềm năng nguy hiểm, nhất là trong trường hợp nhồi máu cơ tim; nên điều trị những trường hợp ngoại tâm thu như thế bằng lidocain hoặc các thuốc chống loạn nhịp khác (xem thuốc này).

ĐIỆN TÂM ĐỒ: đường ghi hình thành bởi hàng loạt những sóng ngoại tâm thu thất nhanh (phức hợp QRS rộng, có móc), trong khi những sóng p lại có tần số thấp, độc lập đối với nhịp tâm thất. Người ta gọi là nhịp nhanh thất, khi trên điện tâm đồ bắt đầu xuất hiện từng loạt từ 6 phức hợp QRS liên tiếp nhau trở lên với tần số lớn hơn 100/phút. Tính độc lập giữa nhịp tâm thất và nhịp tâm nhĩ là đặc điểm của cơn nhịp nhanh thất. Tuy nhiên, thường rất khó nhìn thấy sóng p, ngay cả khi ghi điện tâm đồ trong thực quản.

Những bằng chứng nghiêng về chấn đoán cơn nhịp nhanh thất là như sau:

• Những phức hợp QRS rộng mà độ dài thời gian là từ 0,12-0,14 giây.
• Những phức hợp QRS giống với phức hợp của ngoại tâm thu thất thấy trên các đường ghi khác khi tim đập theo nhịp xoang.
• Có một số phức hợp QRS bình thường, hoặc gần bình thường cả về hình thái và về độ dài thời gian. Đó là những “sóng bắt” hoặc “sóng hoà lẫn”. Những sóng này là do những xung điện từ nút xoang bình thường đã thâm nhập được tới các đường dẫn truyền nhĩ-thất một cách hầu như bình thường, ngoài những thời kỳ nhịp thất nhanh tuyệt đối.
• Trục của QRS lệch trái.
• Những sóng QR hoặc RS xuất hiện ở đạo trình VI.
• Không có quãng nghỉ vào cuối cơn nhhịp nhanh.

Những bằng chứng khôngv nghiêng về phía chẩn đoán cơn nhịp nhanh thất bao gồm:

• Khởi đầu cơn kịch phát bằng sóng P: thường là cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất với biến chứng rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất.
• Những phức hợp QRS đầu tiên của cơn nhịp nhanh có độ dài thời gian bình thường rồi sau đó mới rộng ra.
• Ở những lần ghi điện tâm đồ trước, có dấu hiệu bloc trong tâm thất (nội-tâm thất) mà những phức hợp QRS giống hệt với phức hợp trên đường ghi của cơn nhịp nhanh cần chẩn đoán phân biệt.
• Có phức hợp rsR’ ở đạo trình Vl.
• Tần số nhịp nhanh vượt quá 180 nhịp/phút.
• Những phức hợp QRS rộng, xuất hiện liên tiếp rất nhanh và không đều: trường hợp này thường là rung nhĩ kịch phát trong hội chứng Wolff- Parkinson-White.

Tiên lượng

Nhịp nhanh thất có thể khỏi tự nhiên, đặc biệt là cơn xoắn đỉnh, nhưng về nguyên tắc thì cơn nhịp nhanh thất là trường hợp loạn nhịp tim nặng, bất cứ lúc nào cũng có thể chuyển thành rung thất, nhất là khi phức hợp QRS trở nên đa hình.

Điều trị

Chẩn đoán nhịp nhanh thất đôi khi rất khó, trong khi tình trạng bệnh nhân lại là đáng báo động, do đó phải biết chọn những quyết định điều trị dù cho chẩn đoán còn chưa chính xác.

• Khử rung tim bằng điện(xem kĩ thuật này): được chỉ định thực hiện cấp cứu trong mọi trường hợp nhịp nhanh thất kém dung nạp (khó thở, đau thắt ngực, hạ huyết áp, rối loạn tri thức). Sốc điện thay đổi từ 50-300 Nếu cơn nhịp nhanh thất dung nạp tốt hoặc nếu không sẵn có máy khử rung thì có thể cho lidocain liều tấn công, tiếp theo là liều duy trì.

Với những máy khử rung tự động đặt trên người bệnh nhân, thày thuốc có khả năng theo dõi được nhịp tim, nhận ra và điều trị những cơn nhịp nhanh hoặc rung thất. Những máy này được đề nghị sử dụng cho những trường hợp loạn nhịp thất có tiềm năng gây tử vong.

• Thuốc chống loạn nhịp:khi tim đã trở lại nhịp xoang, nên cho bệnh nhân một liều tấn công lidocain (1,5-2 mg/kg theo đường tĩnh mạch), tiếp theo là liều duy trì 1,5-4 mg mỗi phút. Giảm được 30-50% trong trường hợp sốc. Nếu nhịp nhanh tái phát thì phải cần dùng đến những thuốc chống loạn nhịp khác, nhất là amiodaron hoặc một thuốc chẹn beta không có tác dụng giống thần kinh giao cảm nội sinh (phải tránh những thuốc chống loạn nhịp thuộc nhóm Ic vì hiệu quả dễ gây loạn nhịp của chúng)
• Điều trị những yếu tố tạo thuận lợi nhịp thất nhanh: điều chính là phải điều chỉnh những rối loạn thăng bằng nước-điện giải nếu có (giảm thể tích máu, nhiễm toan chuyển hoá, giảm kali huyết, giảm magiê huyết), giải quyết những rối loạn: giảm, hoảng sợ, kích động tâm thần vận động.

Về nguyên tắc, không nên cho digital trong trường hợp nhịp nhanh thất. Tuy nhiên, nếu nhịp nhanh thất liên kết với suy tim thì cho digital một cách thận trọng cũng có ích.

Dự phòng

• Tìm và phát hiện ngoại tâm thu thất có tiềm năng nguy hiểm: kiểu ngoại tâm thu này và biện pháp điều trị đã được mô tả ở trong chương ngoại tâm thu thất.
• Trong trường hợp ngoậi tâm thu ở giai đoạn cấp tính của nhồi máu cơ tim, thì sử dụng lidocain hoặc amiodaron theo đường tĩnh mạch.
• Giám sát sau khi hết cơn nhịp nhanh thất: mọi bệnh nhân đã bị cơn nhịp nhanh thất đều phải kiểm tra lại nhiều lần (xem: nhồi máu cơ tim, điều trị loạn nhịp). Trong trường hợp nhịp nhanh thất tái phát nhiều lần, thuốc chống loạn nhịp thông dụng ít kết quả, thì người ta có thể khởi động những cơn nhịp nhanh mà bệnh nhân mắc phải, và tìm ra thuốc chống loạn nhịp hoặc cách phối hợp các thuốc chống loạn nhịp đề phòng ngừa các cơn này.

– Điều trị và dự phòng cơn nhịp nhanh thất đe doạ sinh mạng bệnh nhân, tất cả các liệu pháp thông dụng ít kết quả:

+ Đặt một máy khử rung tự động: thường bệnh nhân dung nạp máy tốt. Một số bệnh nhân được khử rung tự động ngay trong giấc ngủ mà không thức dậy, một số khác cảm thấy cú va chạm trong ngực mỗi lần máy khử rung.

+ Cắt bỏ vùng sinh loạn nhịp: sau nghiên cứu điện sinh lý ở cơ sở chuyên sâu, để tìm ra ổ sinh nhịp nhanh (chụp nhấp nháy thượng tâm mạc và nội tâm mạc; thượng tâm mạc: lá thanh mạc của ngoại tâm mạc phủ trực tiếp mặt ngoài cơ tim còn gọi là lá tạng của bao thanh mạc màng ngoài tim). Có thể thực hiện cắt ổ sinh nhịp nhanh bằng phẫu thuật đông lạnh, cắt phình mạch, cắt nội tâm mạc. Những kỹ thuật này hãn hữu được thực hiện ở những trung tâm chuyên sâu với những kết quả không lường trước được.

Về những thông tin khác, xem: hội chứng Wolff-Parkinson-White, cơn cuồng nhĩ, nhịp nhanh trên thất.