ĐẠI CƯƠNG
Ngủ là một hiện tượng cơ bản của cuộc sống, là một giai đoạn thiết yếu không thể thiếu được trong sự tồn tại của con người.
Giấc ngủ có tầm quan trọng rất lớn đối với sức khoẻ củạ mỗi con người. Đó là khoảng thời gian cần thiết để các cơ quan trong cơ thể (nhất là hệ thần kinh trung ương) được nghỉ ngơi lấy lại sự cân bằng cần thiết trong hoạt động sinh lý và tạo tiền đề cho hoạt động chức năng ở giai đoạn tiếp theo với một chất lượng đảm bảo.
Theo kinh thánh, giấc ngủ được coi là phước lành của chúa ban cho thế giới loài người.
Nhu cầu về thời gian ngủ của mỗi cá thể thay đổi theo tuổi tác:
+ Từ khi mới sinh cho tới hết năm đầu tiên của cuộc đời, trẻ em có nhu cầu ngủ nhiều nhất (22 giờ/ngày), hầu như toàn bộ thời gian trong ngày chỉ dành cho ăn và ngủ.
+ Trẻ em 6 tuổi có nhu cầu ngủ trung bình là 10 tiếng/ngày, từ 10 tuổi trở đi là 8 tiếng/ngày.
+ Tuổi càng cao, thời gian ngủ trong ngày có xu hướng ngắn đi và giấc ngủ ngày càng hay bị gián đoạn.
- Khi rối loạn giấc ngủ nặng nề và kéo dài sẽ gây nên những ảnh hưởng sâu sắc tới sức khỏe thể chất cũng như tinh thần của người bệnh.
- Khi thăm khám bệnh nhân mất ngủ, người thầy thuốc cần khai thác kỹ để tìm xem nguyên nhân mất ngủ của bệnh nhân là do một quá trình bệnh lý cơ thể, bệnh lý tâm thần, do hoàn cảnh hay là một loại rối loạn giấc ngủ đặc biệt.
CÁC LOẠI RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
Rối loạn giấc ngủ (dyssomnien)
Là những biểu hiện bất thường về thời gian, chất lượng họặc thời điểm ngủ do những nguyên nhân khác nhau. Biểu hiện là mất ngủ, ngủ nhiều hoặc rối loạn nhịp thức – ngủ tồn tại trong một thời gian nhất định.
Khi tới khám bệnh, các bệnh nhân thường phàn nàn về triệu chứng mất ngủ. Thế nhưng, trong thực tế bản thân mỗi bệnh nhân có thể không chỉ có riêng mất ngủ mà có nhiều loại rối loạn giấc ngủ khác nhau kết hợp. Sau đây là một số loại rối loạn giấc ngủ thường gặp:
- Rối loạn nhịp thức – ngủ: bình thường con người ngủ ban đêm cũng ban ngày là thời gian tham gia các công việc, sinh hoạt, học tập, hoạt động nghề nghiệp…Nhưng một số bệnh nhân lại có nhịp thức – ngủ đảo ngược (ban ngày ngủ, ban đêm thức) hoặc thời gian thức và ngủ bị di lệch đi một thời khoảng nhất định, trong khi tỷ lệ thời gian thức và ngủ vẫn bình thường.
- Khó vào giấc ngủ: đây là loại rối loạn giấc ngủ thường gặp. Vì nhiều nguyên nhân khác nhau mà các bệnh nhân thường đi vào giấc ngủ rất khó khăn, nằm trằn trọc rất lâu mà không ngủ được. Nguyên nhân thường gặp là những rối loạn về cơ thể, tâm lý hoặc do môi trường ngủ.
- Giấc ngủ đứt quãng: trong loại rối loạn giấc ngủ này bệnh nhân không có khả năng ngủ một mạch cho hết giấc mà giấc ngủ của bệnh nhân thường bị chia cắt, chắp nối. Nhiều khi khả năng nối tiếp giấc ngủ của bệnh nhân cũng rất kém, bệnh nhân ngủ tiếp rất khó khăn.
- Rối loạn thời lượng ngủ: loại rối loạn giấc ngủ này có hai khuynh hướng
+ Thứ nhất là thời gian ngủ không đủ, giấc ngủ ngắn hơn so với nhu cầu sinh lý, khi thức giấc bệnh nhân không ngủ lại được (đây là triệu chứng mất ngủ theo đúng nghĩa của nó).
+ Thứ hai là thời gian ngủ quá dài so với nhu cầu sinh lý, các cơn buồn ngủ kéo đến đột ngột, bệnh nhân không thể cưỡng lại được.
– Rối loạn chất lượng giấc ngủ:
+ Rối loạn thời gian và tỷ lệ các pha của giấc ngủ (pha REM, pha NREM) hoặc rối loạn các giai đoạn của giấc ngủ.
+ Giấc ngủ không sâu: trong khi ngủ bệnh nhân vẫn chập chờn láng máng nhận thức được những sự việc xảy ra xung quanh.
Các tình trạng cận miên (parasomnien)
Là những giai đoạn hoạt động bất thường xuất hiện trong giấc ngủ. ở tuổi trẻ em thường có liên quan tới sự phát triển của cá thể, trong khi triệu chứng này ở người lớn thường do bệnh lý tâm thần. Các biểu hiện thường gặp là miên hành (mộng du), cơn hoảng lọạn trẻ em (pavor nocturnus) và các cơn ác mộng ở người trưởng thành, ở đây chỉ đề cập đến các tình trạng cận miên do yếu tố tâm lý là chủ yếu và không đề cập tới các tình trạng khác như hội chứng Kleine – Levine (chứng ngủ nhiều có chu kỳ kèm theo ăn nhiều ở trẻ em nam giới tuổi thiếu niên), khó thở khi ngủ, chứng rối loạn vận động và giật cơ khi ngủ, hội chứng chân bất an cũng như đái dầm…
MỘT SỐ LOẠI RỐI LOẠN GIẤC NGỦ TRÊN LÂM SÀNG
Mất ngủ
Định nghĩa
Mất ngủ là tình trạng bệnh lý, trong đó, thời gian và chất lượng giấc ngủ không có được đầy đủ trong một thời gian nhất định, ở đây thời lượng giấc ngủ ngắn hơn bình thường không phải là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán mất ngủ, bởi vì nhiều người chỉ có nhu cầu về thời gian ngủ rất ngắn (được gọi là người ít ngủ), họ không hề coi giấc ngủ ngắn hơn bình thường của họ là bệnh lý. Ngược lại, có những bệnh nhân có chất lượng giấc ngủ rất kém mặc dù thời gian ngủ vẫn đầy đủ, những người này thường than phiền về chứng mất ngủ của mình.
Nguyên nhân
Một tình trạng mất ngủ điển hình thường xuất hiện trong mối liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với những căng thẳng cơ thể hoặc tinh thần và thường gặp ờ phụ nữ, những người cao tuổi, những người rối loạn tâm lý và những người phải chịu nhiều thiệt thòi trong đời sống kinh tế xã hội.
Lâm sàng
Bệnh nhân mất ngủ thường phàn nàn nhiều nhất về biểu hiện khó vào giấc ngủ, sau đó là khó ngủ suốt giấc và cuối cùng là tình trạng thức dậy sớm. Thông thường các biểu hiện đó hay đi kết hợp với nhau.
Trong lúc nằm không ngủ được, bệnh nhân thường có cảm giác căng thẳng, lo sợ, ức chế và hay nghĩ miên man, luẩn quẩn. Thông thường họ nghĩ và thèm khát một giấc ngủ no nê, lo nghĩ về công việc của cá nhân, về sức khoẻ, thậm chí cả về cái chết. Trong những trường hợp đó họ thường giải quyết sự căng thẳng bằng các thuốc an tĩnh hoặc bằng rượu. Sáng hôm sau họ thường thấy thể xác và tinh thần mệt mỏi, ức chế, lo lắng, căng thẳng, dễ kích thích. Nếu bệnh nhân mất ngủ tái đi tái lại nhiều lần, tình trạng sợ mất ngủ sẽ xuất hiện và bệnh nhân luôn phải luẩn quẩn chịu đựng các hậu quả của nó. Quá trình này sẽ dẫn tới vòng luẩn quẩn bệnh lý (circulus vitiosus) và có thiên hướng trở thành mạn tính.
Tiêu chuẩn chẩn đoán mất ngủ không do tổn thương thực thể
Bệnh nhân cần phải có các đặc điểm sau:
- Than phiền về tình trạng khó vào giấc ngủ, khó ngủ suốt giấc hoặc chất lượng giấc ngủ kém.
- Rối loạn giấc ngủ phải xảy ít nhất 3 lần trong tuần và kéo dài ít nhất trong một tháng.
- Bệnh nhân quan tâm, suy nghĩ về tình trạng mất ngủ suốt ngày đêm và lo lắng thái quá về những tác hại của nó.
- Thời lượng ngủ và/hoặc chất lượng ngủ không thoả mãn làm cho bệnh nhân căng thẳng rõ rệt hoặc gây ảnh hưởng tới khả năng hoà nhập xã hội cũng như khả năng lao động nghe nghiệp của bệnh nhân.
Kèm theo rối loạn giấc ngủ bệnh nhân còn có thể có các triệu chứng trầm cảm, lo sợ…nhưng vẫn không ảnh hưởng tới chẩn đoán mất ngủ nếu như triệu chứng mất ngủ (kể cả mức độ nặng nề và mức độ dai dẳng của nó) là triệu chứng chính ức chế.
Điều trị
Điều trị nguyên nhân.
Điều trị tâm lý liệu pháp, khí công, dưỡng sinh.
Dùng các thuốc gây ngủ (đặc biệt cần thiết ở các bệnh nhân đã có giảm sút sức khoẻ nói chung và giảm sút khả năng lao động).
Các bệnh nhân có trầm cảm kèm theo có thể cho thêm thuốc chống trầm cảm ba vòng.
Chứng ngủ nhiều
Định nghĩa
Là tình trạng buồn ngủ quá mức vào ban ngày và các cơn ngủ không thể giải thích đưực bằng lý do thiếu ngủ hoặc là giai đoạn ngái ngủ (giai đoạn trung gian từ luc thức tỉnh khỏi giấc ngủ đến khi tỉnh hoàn toàn) bị kéo dài.
Nguyên nhân
Do các tổn thương thực thể, do các rối loạn tâm thần (rối loạn cảm xúc lưỡng cực, trầm cảm,…): ngoài ra còn có thể do môi trường ngủ, nghỉ không được yên tĩnh, lành mạnh.
Lâm sàng
Nhiều bệnh nhân cho rằng thiên hướng ngủ gật suốt ngày, có mối liên quan với những công việc nhàm chán và tẻ nhạt trong ngày. Tuy nhiên, cũng có bệnh nhân phủ nhận hoàn toàn mối liên quan đó khi bác sĩ hỏi đến.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ngủ nhiều không do tổn thương thực thể
- Bệnh nhân phải có các đặc điểm lâm sàng sau:
Tình trạng buồn ngủ nhiều và có các cơn ngủ trong ngày. Các cơn ngủ không thể giải thích được bằng lý do thiếu ngủ hoặc bằng lý do giai đoạn ngái ngủ kéo dài.
Loại rối loạn trên xảy ra hàng ngày và kéo dài hơn một tháng, hoặc thời gian xuất hiện ngắn nhưng tái đi tái lại nhiều lần làm suy sụp sức khỏe và ảnh hưởng đến khả năng hoà nhập xã hội cũng như khả năng lao động nghề nghiệp của bệnh nhân.
Không có các triệu chứng của bệnh ngủ rũ (narcolpsy) cũng như các cơn mất trương lực đột ngột (cataplexia), các cơn thao thức, ảo giác khi ngủ (hypnagoge hallucination), không có biểu hiện lâm sàng của chứng khó thở khi ngủ.
Không có biểu hiện bệnh lý thần kinh hoặc nội khoa với triệu chứng ngủ gà ban ngày.
-Nếụ ngủ nhiều là triệu chứng của rối loạn tâm thần thì cần chẩn đoán bệnh gốc, nhưng khi ngủ nhiều là triệu chứng cơ bản trên lâm sàng, là nguyên nhân nổi bật của lời than phiền của bệnh nhân thì cần chẩn đoán là chứng ngủ nhiều.
Chẩn đoán phân biệt
Chứng ngủ rũ (narcolepsy).
Chứng ngủ ngày của những người khó thở khi ngủ (ngoài ngủ nhiều còn có: tiền sử khó thở khi ngủ, ngủ ngáy, béo phì, tăng huyết áp, thiểu năng sinh dục, giảm nhận thức, ra mồ hôi, đau đầu buổi sáng, giảm khả năng định hướng).
Chứng ngủ nhiều do căn nguyên thực thể (viêm não, viêm màng não, chấn thương sọ não, u não, rối loạn chuyển hoá, ngộ độc, rối loạn nội tiết…).
Rối loạn nhịp thức – ngủ
Định nghĩa
Rối loạn nhịp thức – ngủ (hay còn gọi là đảo ngược thời gian ngủ hay đảo ngược nhịp ngày – đêm) là sự thiếu hoà hợp giữa nhịp thức – ngủ của một cá thể VỚI nhịp thức – ngủ cần thiết của môi trường xung quanh. Từ đó dẫn đến những lời than phiền về chứng mất ngủ hoặc ngủ nhiều.
Nguyên nhân
Các bệnh tâm thần như: rối loạn nhân cách, rối loạn cảm xúc…
Các bệnh thực thể của não (đột qụy não, viêm não…).
Do hoàn cảnh sinh hoạt, làm việc (làm việc theo ca kíp và thường xuyên phải thay đổi ca kíp hoặc thường xuyên di chuỵển do nhu cầu du lịch, công tác tới các vùng có các múi giờ khác biệt nhau), từ đó dẫn tới sự rối loạn điều chỉnh các nhịp sinh học (circadian rhythms) trong cơ thể. Cũng có bệnh nhận nhịp thức – ngủ của họ di lệch một khoảng thời gian nhất định so với nhịp thức – ngủ cần thiết của môi trường xung quanh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Kiểu thức – ngủ của bệnh nhân không hài hoà với nhịp thức – ngủ cần thiết được xác định do yêu cầu của xã hội và thích hợp với đa số người xung quanh bệnh nhân.
Hậu quả của rối loạn này là sự thiếu ngủ trong giai đoạn ngủ và ngủ nhiều trong giai đoạn thức. Tình trạng này xảy rạ hàng ngày và kéo dài tối thiểu một tháng hoặc tái đi tái lại trong những khoảng thời gian ngắn.
Thời gian và chất lượng giấc ngủ không đầy đủ, thời điểm ngủ không thích hợp dẫn đến tình trạng suy sụp của cơ thể hoặc ngăn cản sự thích ứng xã hội và hoạt động nghề nghiệp của bệnh nhân.
Miên hành
Định nghĩa
Miên hành (somnambulismus) là tình trạng ý thức thay đổi, trong đó có hiện tượng kết hợp hai trạng thái ngủ và thức với nhau, thường xảy ra vào giai đoạn 1/3 đầu của giấc ngủ đêm. Trong tình trạng miên hành bệnh nhân rời khỏi giường, đi đi lại lại. Ngưỡng ý thức, khả năng phản ứng và sự khéo léo về vận động rất thấp. Cũng có khi bệnh nhân rời khỏi buồng, khỏi phòng và luôn có nguy cơ bị tổn thương hay tai nạn. Nhiều khi bệnh nhân tự quay lại giường, hoặc được người khác dìu nhẹ nhàng về giường. Khi tỉnh dậy, hoặc sáng hôm sau bệnh nhân không hề hay biết gì về những sự việc đã xảy ra.
Miên hành và cơn hoảng loạn trẻ em có liên quan với nhạu. Cả hai đều được coi là rối loạn của sự thức tỉnh và thường xảy ra vào giai đoạn ngủ sâu nhất (giai đoạn 3, 4).
Nguyên nhân
Nhiều bệnh nhân có yếu tố gia đình.
Thường gặp ở trẻ nhỏ và do rối loạn sự phát triển.
Các bệnh gây sốt.
Ở người lớn thường do bệnh tâm thần.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Triệu chứng hàng đầu là một hoặc nhiều lần bỏ giường trong khi ngủ, đi đi lại lại vào khoảng thời gian 1/3 đầu tiên của giấc ngủ đêm.
Trong khi miên hành bệnh nhân có vẻ mặt trống rỗng, vô cảm, phản ứng tương đối ít với sự cố gắng can thiệp hoặc tìm cách tiếp xúc của người khác và rất khó đánh thức.
Khi tỉnh lại quên giai đoạn sự việc đã xảy ra.
Sau khi tỉnh lại vài phút không có ảnh hưởng tới hoạt động tâm lý và tác phong; mặc dù ngay đầu tiên có giai đoạn ngắn bị lú lẫn, mất định hướng.
Không có bằng chứng rối loạn tâm thần thực thể như sa sút, hoặc rối loạn thể chất như động kinh.
Chẩn đoán phân biệt
Động kinh tâm thần – vận động.
Rối loạn phân ly.
Cơn hoảng loạn trẻ em (pavor nocturnus)
Định nghĩa
Là thụật ngữ diễn đạt những biểu hiện lâm sàng phong phú của các quá trình bệnh học liên tiếp có mối liên quan gần gũi (nosologic continuums), bao gồm cả chứng miên hành. Ban đêm bệnh nhân có những giai đoạn hoảng loạn, sợ hãi kèm theo gào thét, kích động vận động và kích thích thực vật. Bệnh nhân ngồi hoặc đứng gào thét trong hoảng sợ (thường xảy ra vào giai đoạn 1/3 đầu tiên của giấc ngủ). Bệnh nhân thường lao ra cửa tìm cách chạy trốn, nhưng ít khi rời bỏ phòng. Mọi cố gắng của những người xung quanh nhằm can thiệp vào sự kiện càng làm cho bệnh nhân sợ hãi hơn. Trong cơn, bệnh nhân có kèm theo mất định hướng và lú lẫn, phản ứng rất ít với môi trường xung quanh; sau cơn bệnh nhân không hề nhớ những gì đã xảy ra. Những cơn như vậy thường đe dọa chấn thương và rất nguy hiểm đối với bệnh nhân.
Nguyên nhân
Có thể có sự tham gia của các yếu tố thực thể, tâm lý, di truyền và giai đoạn phát triển của trẻ em.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Triệu chứng nổi bật là có một hoặc nhiều giai đoạn thức giấc, bắt đầu bằng sự gào thét kèm theo các triệu chứng đặc trưng là sự sợ hãi tột bậc, di chuyển cơ thể và các triệu chứng kích thích thực vật (nhịp tim, nhịp thở nhanh, dãn đồng tử, vã mồ hôi…).
Các giai đoạn đột ngột thức giấc bệnh lý đó không có sự tiếp xúc tương ứng từ môi trường xụng quanh, xảy ra vào giai đoạn 1/3 đầu tiên của giấc ngủ, thời gian kéo dài điển hình là từ 1 đến 10 phút.
Mọi cố gắng của những người xung quanh nhằm can thiệp vào sự kiện bệnh lý đó đều rất ít có tác dụng và hầu như sau những cố gắng đó là một giai đoạn kéo dài vài phút, trong đó bệnh nhân mất định hướng và lú lẫn.
Khả năng nhớ lại sự kiện đó của bệnh nhân rất hạn chế, có thể hoàn toàn không nhớ được gì hoặc chỉ nhớ được tản mạn vài chi tiết nhỏ.
Không có bằng chứng về các bệnh thực thể như u não, động kinh…
Chẩn đoán phân biệt
Ác mộng: ác mộng là những giấc mơ không tốt đẹp, có thể kèm theo kêu thét hoặc vận động cơ thể. Ngược lại với cơn hoảng loạn trẻ em, nó xuất hiện vào bất kỳ thời điểm nào của giấc ngủ trong đêm, bệnh nhân thức dậy dễ dàng, có thể nhớ lại một cách chi tiết và sống động những gì đã xảy ra trong mơ.
Các cơn động kinh: rất hiếm khi chỉ xảy ra ban đêm, điện não đồ có sóng bệnh lý.
Cơn ác mộng (nightmares)
Định nghĩa
Là sự trải qua một giấc mơ với đầy lo lắng và hoảng sợ, bệnh nhân có khả năng tái hiện nội dung giấc mơ đầy đủ và chi tiết. Nội dung chủ đề của các cơn ác mộng thường là những mối đe dọa cuộc sống, đe dọa sự an toàn và tổn thương sâu sắc tới danh dự của bệnh nhân. Thường đó là sự nhắc đi nhắc lại những chủ đề quen thuộc. Trong giai đoạn cao trào và điển hình có những rối loạn thực vật nhưng không có tiếng gào thét hoặc các động tác hoặc vận động cơ thể. Khi tỉnh dậy bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và định hướng tốt, có thể kể lại cho mọi người các tình tiết của giấc mơ.
Nguyên nhân
Trẻ em có ác mộng thường liên quan tới một giai đoạn đặc hiệu phát triển cảm xúc mà không liên quan tới những biến loạn tâm thần.
Người lớn khi có ác mộng thường do những rối loạn tâm thần, thường ở dạng rối loạn nhân cách. Bên cạnh đó, các thuốc hướng thần như reserpin, thioridazin, thuốc chống trầm cảm ba vòng và benzodiazepin có thể gây nên ác mộng. Khi cắt đột ngột các thuốc ngủ không chứa benzodiazepin (thuốc ức chế pha ngủ REM – pha hay có các giấc mơ) dễ làm cho các giấc mơ xuất hiện nhiều, trong đó có ác mộng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Thức dậy đột ngột trong khi ngủ đêm, hoặc sau khi mới ngủ được một lúc, nhớ lại một cách sống động và chi tiết những sự việc xảy ra trong giấc mơ với những nội dung hầu như luôn là những đe dọa tính mạng, đe dọa sự an toàn và nhân phẩm của bệnh nhân. Thời gian tỉnh giấc có thể bất kỳ nhưng thường vào giai đoạn nửa sau của giấc ngủ.
Sau khi thức giấc khỏi cơn ác mộng, bệnh nhân tỉnh táo và định hướng lại bình thường một cách nhanh chóng.
Sự kiện giấc mơ và sự rối loạn giấc ngủ gây nên ức chế rõ rệt cho bệnh nhân.
ĐIỀU TRỊ
- Dùng các thuốc an thần gây ngủ đơn độc hoặc kết hợp.
Các thuốc an thần gây ngủ chỉ nên dùng trong thời gian ngắn.
Các thuốc dành cho người khó vào giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ hoặc cả hai:
+ Flurazepam (dalmane) 15 – 30mg.
+ Triazolam (halcion) 0,25 – 0,5mg.
+ Secobarbital (seconal) 0,1g….
Các bệnh nhân hay thức dậy quá sớm có thể cho các thuốc:
Barbiturat 0,1g.
Chloral hydrat (noctec) 1 – 2g.
Amitriptylin 25 – 50mg
Miên hành: clonazepam 0,5 – 1mg, có thể kết hợp với phenytoin hoặc flurazepam.
Các bệnh nhân bị rối loạn nhịp thức – ngủ nên dùng thuốc ngủ tác dụng ngắn như triazolam.
