Bệnh Nội tiết

Bệnh tim mạch và quản lý rủi ro với người đái tháo đường

Đừng quên chia sẻ nếu bài viết hữu ích:

Tham khảo thông tin về phòng ngừa và quản lí biến chứng Đái tháo đường ở trẻ em và thanh thiếu niên ở mục 11- Trẻ em và thiếu niên.

Bệnh tim mạch (BTM) là nguyên nhân chính gây nên bệnh lí và tử vong ở những bệnh nhân Đái tháo đường và là yếu tố lớn nhất làm tăng chi phí điều trị bệnh Đái tháo đường. Các bệnh thường đi kèm với Đái tháo đường typ 2 (ví dụ THA và rối loạn mỡ màu) là những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, và bản thân bệnh Đái tháo đường cũng đã là một yếu tố nguy cơ. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả của việc kiểm soát những yếu tố nguy cơ tim mạch góp phần phòng ngừa hay làm chậm tình trạng bệnh tim mạch ở bệnh nhân Đái tháo đường. Các lợi ích này được thấy rõ khi các yếu tố nguy cơ được biết rõ. Có bằng chứng cho thấy mức độ nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm giữa những bệnh trưởng thành ở Mỹ mắc Đái tháo đường đã được cải thiện một cách đáng kể trong thập kỉ qua.

Kiểm soát huyết áp/THA

Các khuyến nghị Sàng lọc và chẩn đoán

•       Nên kiểm tra huyết áp ở tất cả các lần thăm khám định kì. Các bệnh nhân có mức huyết áp tăng cao cần được đo lại huyết áp vào một ngày khác. B

Mục tiêu

•       Các bệnh nhân Đái tháo đường và cao huyết áp nên được điều trị để đạt mức huyết áp tâm thu mục tiêu là <140 mmHg. A

•       Mức huyết áp tâm thu mục tiêu thấp hơn, ví dụ <130 mmHg, có thể phù hợp cho một số bệnh nhân, như bệnh nhân trẻ tuổi hơn, nếu họ có thể đạt được mục tiêu này mà không phải chịu gánh nặng điều trị quá mức. C

•       Bệnh nhân Đái tháo đường nên được điều trị để đạt huyết áp tâm trương ở mức <90 mmHg. A

•       Mức huyết áp tâm trương mục tiêu thấp hơn, ví dụ <80mmHg, có thể phù hợp cho một số bệnh nhân, như bệnh nhân trẻ tuổi hơn, nếu như họ có thể đạt được mục tiêu này mà không phải chịu gánh nặng điều trị quá mức. B

Điều trị

•    Bệnh nhân có huyết áp >120/80 mmHg nên thay đổi lối sống để giảm mức huyết áp. B

•         Bệnh nhân có hội chứng THA văn phòng xác định ở mức cao hơn 140/90 mmHg thì ngoài liệu pháp điều trị về lối sống cần được điều trị ngay bằng thuốc với liều phù hợp để đạt huyết áp mục tiêu. A

•        Phương pháp điều trị thay đổi lối sống ở bệnh nhân THA bao gồm giảm cân nếu thừa cân hay béo phì, phương pháp giảm huyết áp thông qua thay đổi chế độ ăn uống gồm giảm lượng muối và tăng hấp thu kali, uống rượu điều độ, và tăng cường các hoạt động thể chất. B

•        Phác đồ điều trị thuốc cho bệnh nhân Đái tháo đường và THA nên dùng phác đồ chứa hoặc một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) B. Nếu bệnh nhân không dung nạp được nhóm thuốc này thì cân nhắc thay thế bằng nhóm thuốc khác. C

•        Liệu pháp điều trị kết hợp nhiều thuốc (gồm một thuốc lợi tiểu thiazid kết hợp với thuốc ức chế men chuyển/thụ thể angiotensin, với mức liều tối đa) thường được sử dụng để đạt huyết áp mục tiêu.B

•        Nếu sử dụng các thuốc ức chế men chuyển và thụ thể angiotensin và thuốc lợi tiểu, cần phải theo dõi nồng độ creatinine huyết thanh/độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và kali huyết thanh. E

•        Nếu phụ nữ có thai mà mắc bệnh Đái tháo đường và THA mạn tính, mục tiêu về huyết áp là từ 110­-129/65-79 mmHg được khuyến nghị đảm bảo sức khoẻ cho người mẹ và giảm ảnh hưởng trên sự phát triển thai nhi. Các thuốc ức chế men chuyển và thụ thể angiotensin chống chỉ định cho phụ nữ có thai. E

THA là bệnh lí thường đi kèm với bệnh Đái tháo đường ảnh hưởng tới đa số bệnh nhân, tỉ lệ bệnh phụ thuộc vào loại Đái tháo đường, tuổi tác, béo phì, chủng tộc. THA là yếu tố nguy cơ chủ yếu gây ra các biến chứng của bệnh tim mạch và vi mạch máu. Ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 1, THA thường gây ra bệnh thận, trong khi ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2, nó tồn tại song song cùng các yếu tố nguy cơ tim mạch- chuyển hóa khác.

Sàng lọc và chẩn đoán

Đo huyết áp được tiến hành bởi nhân viên y tế đã được đào tạo và tuân theo những hướng dẫn áp dụng chung cho tất cả mọi người: đo khi ngồi, chân chạm mặt sàn và cánh tay đặt ngang tim, nghỉ 5 phút trước khi đo. Kích thước túi hơi phải phù hợp với chu vi của bắp tay. Nếu huyết áp đo được ở mức cao, cần phải được đo lại vào một ngày khác.

Tự giám sát huyết áp tại nhà cho phép xác định các dấu hiệu xác định của hội chứng “áo choàng trắng—, THA ẩn giấu, hay những sự khác biệt giữa huyết áp văn phòng và huyết áp “thật“. Những nghiên cứu trên những cá nhân không bị Đái tháo đường cho thấy chỉ số đo được tại nhà có tương quan với nguy cơ bệnh tim mạch tốt hơn so với đo tại phòng khám. Tuy vậy, hầu hết các bằng chứng về lợi ích của điều trị THA trên bệnh nhân Đái tháo đường đều dựa trên những thông số đo tại phòng khám.

Mục tiêu điều trị

Các nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra ra rằng huyết áp >115/75 mmHg có liên quan tới tăng biến cố tim mạch và tử vong ở bệnh nhân Đái tháo đường và chỉ số huyết áp tâm thu >120 mmHg dự đoán bệnh thận giai đoạn cuối về lâu dài. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh được lợi ích (giảm các biến cố tim mạch, đột quỵ, bệnh thận do Đái tháo đường của việc giảm huyết áp tâm thu xuống thấp hơn 140 mmHg và huyết áp tâm trương thấp hơn 90 mmHg ở bệnh nhân Đái tháo đường. Có rất ít bằng chứng trên thực nghiệm lâm sàng cho thấy lợi ích của mục tiêu huyết áp tâm thu hay tâm trương thấp hơn giá trị trên. Một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân trưởng thành mắc Đái tháo đường typ 2 so sánh mục tiêu huyết áp tích cực (giới hạn trên là 130 mmHg với huyết áp tâm thu và 80 mmHg với huyết áp tâm trương) với mục tiêu huyết áp chuẩn (giới hạn trên là 160 mmHg với huyết áp tâm thu và 85-100 mmHg với huyết áp tâm trương) cho thấy mức giảm tỉ lệ tử vong hay nhồi máu cơ tim không dẫn tới tử vong là không có ý nghĩa. Nguy cơ tương đối (RR) mắc đột quỵ giảm có ý nghĩa là 35% khi điều trị về mục tiêu huyết áp tích cực, nhưng tỷ lệ giảm nguy cơ tuyệt đối chỉ là 1%, và huyết áp mục tiêu tích cực thường liên quan đến tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ như hạ huyết áp và ngất xỉu.

Căn cứ vào mối liên quan dịch tễ học giữa mức huyết áp thấp hơn và hiệu quả lâu dài trên lâm sàng, hai thử nghiệm mang tính bước ngoặt, Chương trình kiểm soát nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân Đái tháo đường (ACCORD) và Chương trình đánh giá có kiểm soát hiệu quả của Preterax và Diamicron MR trên huyết áp ở bệnh nhân Đái tháo đường và tim mạch (ADVANCE-BP), đã được tiến hành trong thập kỉ qua nhằm xem xét lợi ích của việc kiểm soát huyết áp chặt chẽ trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 2.

Thử nghiệm ACCORD xem xét liệu việc giảm huyết áp tâm thu xuống dưới 120 mmHg, ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch, cho mang lại khả năng bảo vệ tim mạch tốt hơn so với mức huyết áp tâm thu 130-140 mmHg hay không. Nghiên cứu này không tìm thấy lợi ích trên các mục tiêu cơ bản(nhồi máu cơ tim không dẫn tới tử vong, đột quỵ không tử vong, và tử vong do tim mạch) khi so sánh điều trị huyết áp tích cực (mục tiêu <120 mmHg, huyết áp trung bình đạt được = 119/64 mmHg trên 3.4 thuốc) với điều trị tiêu chuẩn (huyết áp trung bình đạt được = 143/70 mmHg trên 2.1 thuốc). Với ACCORD, việc giảm huyết áp tích cực không đem lại lợi ích mặc dù phải bỏ ra nhiều chi phí cũng như tăng nỗ lực điều trị.

Với thử nghiệm ADVANCE, ở nhóm điều trị huyết áp tích cực 1 viên duy nhất kết hợp perindopril và indapamide) cho phép giảm đáng kể nguy cơ mắc các bệnh trong mục tiêu nghiên cứu (biến cố tim mạch hay vi mạch chính) cũng như nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch và các nguyên nhân khác (10). Huyết áp ban đầu của các đối tượng trong nghiên cứu là 145/81 mmHg. So với với nhóm placebo, bệnh nhân được điều trị bằng 1 viên duy nhất kết hợp perindopril và indapamide cho phép giảm 5,6 mmHg với huyết áp tâm thu và 2,2 mmHg với huyết áp tâm trương. Huyết áp đạt được ở nhóm điều trị là 136/73 mmHg, không giảm tích cực và được kiểm soát chặt chẽ như ở thử nghiệm ACCORD. Một nghiên cứu theo sau nghiên cứu ADVANCE trong thời gian sáu năm vừa được công bố gần đây cho thấy nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch và các nguyên nhân khác ở nhóm can thiệp giảm nhẹ, nhưng có ý nghĩa.

Những kết quả này đã nhấn mạnh sự khác biệt quan trọng về mặt lâm sàng giữa những bệnh nhân có thể dễ dàng đạt được mức huyết áp mục tiêu (ví dụ như đã thấy ở trong nghiên cứu giám sát trong dịch tễ) và những bệnh nhân cần phải dùng biện pháp điều trị mới đạt được những mục tiêu này (ví dụ như những thử nghiệm lâm sàng).

Huyết áp tâm thu

Các bằng chứng rõ ràng cho thấy huyết áp tâm thu > 140 mmHg là có hại gợi ý cho các bác sĩ lâm sàng kịp thời bắt đầu điều trị và điều chỉnh trong một thời gian liên tục để đạt được và duy trì huyết áp tâm thu < 140 mmHg cho hầu như tất cả bệnh nhân. Bệnh nhân có thời gian sống còn dài có thể có những lợi ích trên thận khi kiểm soát huyết áp tăng cường hơn. Ngoài ra, cá nhân trong đó có nguy cơ đột quỵ là một mối quan tâm có thể cân nhắc, như là một phần của quá trình ra quyết định chung giữa bệnh nhân và bác sĩ, để đạt huyết áp tâm thu thấp hơn như < 130 mmHg. Điều này càng đặc biệt đúng nếu huyết áp thấp này có thể thể đạt được với vài loại thuốc và không có tác dụng phụ khi điều trị.

Huyết áp tâm trương

Tương tự, bằng chứng rõ ràng nhất từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã khẳng định mức huyết áp tâm trương mục tiêu là <90 mmHg. Các khuyến nghị trước đó cho huyết áp tâm trương mục tiêu là thấp hơn (<80 mmHg) chủ yếu dựa vào các phân tích ad hoc của thử nghiệm HOT (Điều trị THA tối ưu). Mức này vẫn phù hợp đối với thời gian sống còn dài hay bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính và tăng đào thải albumin niệu. Các tiêu chuẩn chăm sóc trong điều trị của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) năm 2015 vừa được xem xét lại để đưa ra bằng chứng để ủng hộ việc tăng mục tiêu huyết áp tâm trương lên mức 90 mmHg, mặc dù mức huyết áp mục tiêu thấp hơn vẫn phù hợp với một số đối tượng bệnh nhân. Điều này cũng phù hợp với một công bố gần đây của JNC 8 khuyến cáo rằng đối với những bệnh nhân Đái tháo đường trên 18 tuổi, ngưỡng huyết áp tâm trương là < 90 mmHg và tâm thu là < 140 mmHg.

Chiến lược điều trị

Thay đổi lối sống

Mặc dù không có những thử nghiệm được kiểm soát tốt nghiên cứu về chế độ ăn kiêng và tập luyện ở bệnh nhân Đái tháo đường kèm huyết áp tăng hay huyết áp cao, nhưng nghiên cứu DASH đã đánh giá tác động của các chế độ ăn kiêng khoa học ở bệnh nhân không bị Đái tháo đường và cho thấy hiệu quả chống THA khi bệnh nhân sử dụng thuốc đơn trị liệu.

Điều trị bằng thay đổi lối sống bao gồm hạn chế hấp thu Natri (<2,3 g/ngày), giảm cân nặng dư thừa, ăn nhiều rau xanh và hoa quả (8-10 khẩu phần/ngày), các sản phẩm ăn kiêng có hàm lượng chất béo thấp (2-3 khẩu phần/ngày), tránh sử dụng cồn quá mức (không quá 2 khẩu phần ở nam giới và không quá 1 khẩu phần ở nữ giới) (13); và tăng cường các hoạt động thể chất (14). Đối với bệnh nhân bị Đái tháo đường và THA, lượng Natri hấp thu giới hạn ở <1,5 g/ngày nên được cân nhắc tuỳ vào tình trạng của bệnh nhân.

Các chiến lược điều trị dựa trên thay đổi lối sống này (không dùng thuốc) cũng có thể tác động một cách tích cực đến đường huyết và kiểm soát lipid và nên được khuyến khích áp dụng kể cả ở những bệnh nhân chỉ có huyết áp tăng nhẹ. Hiệu quả của liệu pháp điều trị không dùng thuốc không có tác dụng trên các biến cố tim mạch. Các liệu pháp không dùng thuốc phù hợp với những bệnh nhân Đái tháo đường và có huyết áp tăng nhẹ (huyết áp tâm thu > 120 mmHg hay huyết áp tâm trương <80 mmHg). Nếu huyết áp được xác định là > 140 mmHg huyết áp tâm thu và/hoặc > 90 mmHg huyết áp tâm trương, điều trị bằng thuốc cần được áp dụng cùng với liệu pháp không dùng thuốc (14). Để bệnh nhân có thể tuân thủ trong thời gian dài, các biện pháp không dùng thuốc cần được xây dựng dựa trên nhu cầu của bệnh nhân và cần được thảo luận như một phần của liệu pháp điều trị và kiểm soát Đái tháo đường.

Điều trị bằng thuốc

Các phác đồ điều trị giảm huyết áp dựa trên rất nhiều thuốc chống THA bao gồm thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể, thuốc chẹn p, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh Canxi, cho thấy hiệu quả trong việc làm giảm các biến cố tim mạch. Một vài nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng thuốc ức chế men chuyển có thể cho phép giảm các biến cố tim mạch khi kết hợp với các thuốc chẹn kênh Canxi nhóm dihydropyridine. Mặc dầu vậy, rất nhiều nghiên cứu khác cho thấy các thuốc ức chế men chuyển không có hiệu quả rõ ràng trong điều trị ban đầu ở nhóm bệnh nhân THA nói chung, trong khi cho thấy lợi ích của các thuốc lợi tiểu thiazid liều thấp khi điều trị ban đầu đối với các biến cố tim mạch.

Ở các bệnh nhân Đái tháo đường, các thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin (RAS) có thể có các lợi ích đặc biệt khi dùng trong điều trị khởi đầu hay điều trị sớm cho bệnh THA. Trong một thử nghiệm trên những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch, bao gồm một nhóm lớn các bệnh nhân mắc Đái tháo đường, thuốc ức chế men chuyển đã làm giảm các hậu quả của bệnh tim mạch. Đối với những bệnh nhân bị suy tim sung huyết, gồm những nhóm nhỏ các bệnh nhân Đái tháo đường, các thuốc ức chế thụ thể có hiệu quả trong việc làm giảm các biến cố tim mạch. Ở những bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 mắc kèm bệnh thận do Đái tháo đường, các thuốc ức chế thụ thể có hiệu quả cao khi kết hợp với thuốc chẹn kênh Canxi trong việc làm giảm tình trạng suy tim. Mặc dù các bằng chứng cho thấy lợi ích rõ ràng của thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin trên những biến cố tim mạch ở bệnh nhân Đái tháo đường vẫn còn đang gây tranh cãi, nhưng do nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch liên quan đến bệnh Đái tháo đường và tỉ lệ cao của các bệnh tim mạch không được chẩn đoán, liệu pháp điều trị bằng thuốc được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu dùng cho chứng THA ở bệnh nhân Đái tháo đường.

Một nhánh nghiên cứu về huyết áp của thử nghiệm ADVANCE đã chỉ ra thói quen sử dụng kết hợp thuốc ức chế men chuyển Perindopril và thuốc lợi tiểu Indapamide giúp làm giảm biến chứng trên cả vi mạch và mạch máu lớn, cũng tỷ lệ như tử vong do tim mạch và tổng số ca tử vong. Những kết quả này cũng có thể là do đạt được mức huyết áp thấp hơn ở nhánh sử dụng Perindopril-Indapamide (10). Thử nghiệm khác cho thấy tỉ lệ bệnh lí và tử vong ở những bệnh nhân được sử dụng benazepil và amlodipine thấp hơn so với các bệnh nhân được sử dụng benazepil và hydrochlothiazid (HCTZ). Những lợi ích đáng chú ý của thuốc ức chế hệ Renin- Angiotensin trên bệnh nhân Đái tháo đường có Albumin niệu hay suy thận cung cấp thêm thông tin cho việc sử dụng hợp lý các thuốc này (xem ở mục 9 – Những biến chứng vi mạch và chăm sóc bàn chân). Nếu cần phải đạt được mục tiêu huyết áp thì amlodipin, HCTZ hay chlothalidon có thể được thêm vào phác đồ điều trị. Nếu eGFR < 30mL/phút/m2 thì nên tiến hành điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai hơn là sử dụng HCTZ hay chlothalidone. Việc xác định và/hoặc thêm những thuốc điều trị huyết áp khác một cách kịp thời là cần thiết nhằm giải quyết vấn đề đáp ứng chậm trên lâm sàng trong nỗ lực đạt tới mức huyết áp mục tiêu.

Ngày càng nhiều bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa THA trong khi ngủ và tỉ lệ các biến cố tim mạch. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát trên 448 bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 và THA đã chỉ ra các biến cố tim mạch và tỉ lệ tử vong giảm trong thời gian theo dõi trung bình là 5,4 năm nếu như bệnh nhân sử dụng ít nhất một thuốc chống THA trước khi ngủ. Do đó cần cân nhắc sử dụng một hay nhiều thuốc THA trước khi ngủ.

Một lưu ý quan trọng đó là hầu hết các bệnh nhân THA đòi hỏi phải dùng nhiều thuốc mới có thể đạt mục tiêu điều trị. Việc xác định và định rõ được những rào cản đối với việc tuân thủ điều trị (ví dụ như chi phí điều trị và tác dụng phụ) nên được tiến hành thường xuyên đều đặn. Nếu như huyết áp vẫn còn chưa kiểm soát mặc dù đã tuân thủ việc sử dụng mức liều tối ưu của ít nhất ba thuốc điều trị huyết áp thuộc ba nhóm khác nhau, một trong số đó là thuốc lợi tiểu, thì các bác sĩ lâm sàng nên xem xét đánh giá nguy cơ đó là một dạng THA thứ phát.

Phụ nữ có thai và những thuốc chống THA

Đối với phụ nữ có thai mắc Đái tháo đường và THA mạn tính, mục tiêu huyết áp tâm thu ở mức 110-129 mmHg và tâm trương ở mức 65-79 mmHg là hợp lí vì giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của thai phụ về lâu dài. Mức huyết áp thấp hơn mục tiêu trên có thể làm giảm sự phát triển của thai nhi. Trong thời kì mang thai, chống chỉ định điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và các thuốc ức chế thụ thể angiotensin, bởi vì các thuốc này có thể gây ảnh hưởng đến thai nhi. Thuốc chống THA có hiệu quả tốt và đảm bảo an toàn cho phụ nữ có thai gồm methyldopa, labetalol, diltiazem, clonidine, và prazosin. Việc sử dụng lâu dài thuốc lợi tiểu trong quá trình mang thai có thể làm giảm nồng độ huyết thanh của thai phụ dẫn đến giảm trao đổi chất qua tử cung-nhau thai.

Hỏi đáp - bình luận