Đái tháo đường typ 2 (T2DM) là một rối loạn chuyển hóa với tình trạng mất dung nạp với carbohydrat như một đặc trưng chủ yếu. Đái tháo đường typ 2 chiếm khoảng 95% các trường hợp đái tháo đường ở Mỹ và Canada, và đang trở thành mối quan ngại về sức khỏe cộng đồng, với tỷ lệ hiện mắc toàn bộ được ước tính là 18 triệu người thuộc độ tuổi > 20, hoặc chiếm 8,7% dân số người lớn. Đái tháo đường là nguyên nhân chính gây tử vong đứng hàng thứ 6 tại Mỹ và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong ở các nước khác. Đái tháo đường cũng là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối, mù lòa ở các đối tượng thuộc độ tuổi từ 20 đến 74 và tình trạng phải cắt cụt chi không do chấn thương. Nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng tim mạch và chẩn đoán đái tháo đường góp phần làm tăng nguy cơ tim mạch cao gấp hai đến bốn lần,
NGUYÊN NHÂN
Bệnh căn và sinh lý bệnh
Bệnh căn của đái tháo đường typ 2 do nhiều yếu tố gây nên. Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết các đối tượng đái tháo đường typ 2 và tăng đường huyết xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào beta của tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Tình trạng kháng insulin được cho là vẫn tương đối ổn định ở những người trưởng thành không có tình trạng lên cân. Bên cạnh đó, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Giảm đáp ứng của insulin đối với một kích thích carbonhydrat có thể được thấy ở các đối tượng bị rối loạn dung nạp glucose (IGT) hoặc rối loạn đường máu lúc đói (IFG), nhưng trở nên nổi trội hơn khi bệnh đái tháo đường xuất hiện. Suy các tế bào bêta tiến triển xảy ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các đối tượng đái tháo đường typ 2, dẫn tới biểu hiện tiến triển của bệnh và theo thời gian bệnh nhân sẽ cần phải điều trị phối hợp thêm, thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bồi phụ insulin.
Yếu tố di truyền được quy kết có vai trò đóng góp gây tình trạng kháng insulin nhưng có lẽ chỉ giải thích cho 50% rối loạn chuyển hóa. Béo phì, nhất là béo bụng (tăng mỡ tạng), tuổi cao và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin và theo các nghiên cứu dịch tễ học, đây cũng là các yếu tố được kết hợp với tăng tần suất mắc mới đối với đái tháo đường typ 2. Các biện pháp làm thay đổi lối sống bao gồm giảm cân và tập thể dục giúp cải thiện tình trạng kháng insulin và dự phòng đái thái đường ở các quần thể đối tượng có nguy cơ cao. Tình trạng kháng insulin có thể được gây ra hoặc gia tăng nặng hơn khỉ có thai, khi có các rối loạn nội tiết như bệnh Cushing, dùng steroid ngoại sinh, thuốc ức chế protease, bị các bệnh lý nội và ngoại khoa nặng và khi sử dụng một số thuốc thông thường khác. Các test để chẩn đoán xác định tình trạng kháng insulin đo đạc khả năng bắt giữ glucose trung gian qua insulin (insulin mediated glucose uptake) bằng định lượng khả năng hấp thụ glucose thông qua insulin) hoặc sản xuất glucose của gan (hepatic glucose output) và hiện có thể được áp dụng để nghiên cứu khoa học. Trong thực hành lâm sàng, tình trạng kháng insulin thường phỏng đoán khi các đặc điểm của hội chứng chuyển hóa được biểu hiện, cho dù bệnh nhân được chẩn đoán hoặc chưa được chẩn đoán đái tháo đường. Không có bất kỳ dấu hiệu sinh bệnh học khẳng định chắc chắn cho tình trạng kháng insulin; Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối tương quan giữa tăng mỡ ở gan với mức độ kháng insulin. Nồng độ các acid béo và triglycerid trong cơ cũng tăng cao ở người béo phì và bệnh nhân đái tháo đường.
Trước khi bệnh đái tháo đường khởi phát, các đối tượng có tình trạng kháng insulin thường có tăng nồng độ insulin và C-peptid để đáp ứng gia tăng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Tình trạng thiếu hụt insulin tương đối so với nhu cầu được đòi hỏi để bù trừ cho tình trạng kháng insulin dẫn tới tăng đường huyết và chẩn đoán bệnh đái tháo đường typ 2. Khiếm khuyết khởi đầu trong tiết insulin là tình trạng mất phóng thích insulin pha đầu và mất dạng tiết giao động của insulin. Mối liên hệ lâm sàng của các khiếm khuyết sớm nói trên là tình trạng tăng đường huyết sau ăn. Suy giảm bài tiết insulin thêm nữa dẫn tới tình trạng ức chế không thỏa đáng sản xuất glucose của gan và được biểu hiện trên lâm sàng bằng tình trạng tăng đường huyết lúc đói. Tăng đường huyết tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào beta và làm tình trạng thiếu hụt insulin tồi đi – một hiện tượng được biết dưới tên gọi “ngộ độc glucose” (glucose toxicity). Tâng mạn tính các acid béo tự do – một đặc trưng khác của đái tháo đường typ 2, có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theo chương trình. Các thay đổi mô bệnh học trong tụy đảo Langerhans ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid và giảm số lượng các tế bào beta sản xuất insulin. Các dữ liệu theo dõi dọc từ Nghiên cứu tiến cứu bệnh đái tháo đường tại Anh (UK Prospective Diabetes study [UKPDS]) gợi ý mất khả năng tiết insulin theo thời gian là điều thường gặp trong đái tháo đường typ 2. Vào giai đoạn sớm trong tiến triển của bệnh đái tháo đường, có thể đạt được cải thiện khả năng tiết insulin bằng cách làm giảm tình trạng kháng insulin và cải thiện tảng đường huyết, vì vậy làm giảm khiếm khuyết chức năng do tình trạng tăng đường huyết và tăng nồng độ acid béo tự do gây ra cho bệnh nhân.
Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) phân ra một nhóm không đồng nhất các rối loạn tăng đường huyết như “các loại đặc biệt khác của đái tháo đường”（“Other specific types of diabetes>,). Thường gặp nhất của nhóm rối loạn này là các thể đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất gây nên (drug- or chemical-induced forms of diabetes). Các tác nhân gây bệnh điển hình bao gồm glucocorticoid, acid nicotinic, thiazid, thuốc chủ vận p-adrenergic, các thuốc chống loạn thần không điển hình thế hệ mới, và một số thuốc chống retrovirus. Tăng đường huyết có thể tương đối nhẹ hoặc rất nặng khi tiến hành các điều trị này. Bệnh lý tụy có thể gây tình trạng suy giảm insulin một phần hoặc hoàn toàn. Các bệnh nhân bị nhiễm thiết huyết tố (hemochromatosis) hoặc xơ hóa thành nang giai đoạn tiến triển nặng có thể được biểu hiện bằng tăng đường huyết không có nhiễm ceton. Viêm tụy, cắt bỏ tuyến tụy, u tân sinh tụy, hoặc bệnh tụy xơ do sỏi (fibrocalculous pancreatopathy) có thể gây suy giảm insulin và có thể cần điều trị insulin sớm trong tiến triển của bệnh lý nền. Đái tháo đường có thể xảy ra với các bệnh lý nội tiết khác như hội chứng Cushing và to đầu chi. Bệnh đái tháo đường thường thoái triển khi điều chỉnh được tình trạng dư thừa hormon.
Đái tháo đường là một đặc điểm của một loạt các rối loạn di truyền. Các bệnh nhân bị hội chứng Down, hội chứng Prader-Willi và một số rối loạn di truyền khác có thể xuất hiện đái tháo đường như hậu quả của tình trạng béo phì. Tăng đường huyết loại không có nhiễm ceton từ nhẹ tới vừa được biểu hiện ở các người lớn trẻ tuổi có tiền sử gia đình gợi ý dạng di truyền theo tính trội có thể biểu hiện thể đái tháo đường gen đơn (monogenetic form of diabetes). Các trường hợp này được dành cho thể đái tháo đường có tên MODY hay đái tháo đường khởi phát sớm ở người trẻ (maturity-onset diabetes in the young [MODY]) và xét nghiệm di truyền có thể cho thấy có tới 6 khuyết tật gen được biểu hiện. Tình trạng béo phì và kháng insulin không phải là các đặc điểm đặc trưng của thể MODY. Hầu hết các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được chẩn đoán ở trẻ em và tuổi thiếu niên không phải là thể MODY, mà thường chỉ là khởi phát sớm của bệnh đái tháo đường typ 2 kinh điển.
Các thể đái tháo đường hiếm gặp khác được biểu hiện ờ tuổi trưởng thành bao gồm khuyết tật gen ty lạp thể và các khuyết tật trong phân tử insulin hoặc thụ thể insulin (kháng insulin typ A).
Một vấn đề lâm sàng thường gặp là bệnh nhân không có các đặc điểm của tình trạng kháng insulin và bệnh nhân có thể không đáp ứng với thuốc viên hạ đường huyết như được dự kiến. Những bệnh nhân này cần được xét nghiệm tìm kiếm các dấu ấn (maker) tự miễn như kháng thể kháng-GAD65 và ICA (Xem chương 28 – Đái tháo đường typ 1). Đái tháo đường miễn khởi phát muộn ở người lớn (LADA) là một dạng đái tháo đường do thiếu hụt insulin xuất hiện chậm hơn so với đái tháo đường typ 1 kinh điển và được kết hợp với các bệnh tự miễn khác. Một phần lớn các bệnh nhân bị LADA cần được điều trị insulin ngoại sinh trong vòng 5 năm sau khi bệnh được chẩn đoán. Muộn hơn trong tiến triển của bệnh, các bệnh nhân thuộc loại LADA có thể trở thành có C-peptid âm tính và có nguy cơ bị nhiễm toan ceton. Tần suất lưu hành của các dấu ấn (markers) tự miễn trong đái tháo đường bệnh typ 2 thay đổi tùy theo quần thể được nghiên cứu là từ 4% ở các quần thể người Mỹ tới 10% ở các quần thể Bắc Âu như trong quần thể trong nghiên cứu UKPDS. Khi LADA bị nghi vấn, xét nghiệm tìm kháng thể kháng-GAD và C-peptid có thể giúp ích để xác định hay để loại trừ chẩn đoán.
BIỂU HIỆN
Các đối tượng có nguy cơ cao xuất hiện bệnh đái tháo đường typ 2 thường có thể được nhận diện trước khi bệnh đái tháo đường khởi phát lâm sàng. Các yếu tố nguy cơ gây xuất hiện bệnh đái tháo đường typ 2 bao gồm tuổi cao, béo phì (chỉ số khối cơ thể [BMI] > 27 kg/m2), lối sống ít vận động, tiền sử có rối loạn dung nạp glucose (ví dụ: đái tháo đường thai kỳ, rối loạn dung nạp glucose, tăng đường huyết do stress), tiền sử thai chậm phát triển trong buồng tử cung, tiền sử gia đình đái tháo đường và sắc tộc. Tỷ lệ hiện mắc bệnh đái tháo đường typ 2 cao gấp từ 2 đến 6 lần ở quần thể người Mỹ gốc Phi, gốc Á, người Mỹ gốc Tây Ban Nha, người Mỹ bản địa và người da đỏ so với người da trắng không có nguồn gốc Tây Ban Nha.
Hội chứng chuyển hóa được xác nhận nếu có > 3 đặc trưng được trình bày trong Bảng 29-1, và hội chứng này có thể xuất hiện trước khi bệnh đái tháo đường typ 2 được chẩn đoán và có thể góp phần làm tăng nguy cơ bị bệnh lý tim mạch.
Chẩn đoán đái tháo đường typ 2 được xác nhận khi nồng độ glucose huyết tương lúc đói (FPG) > 7 mmol/L (126 mg/dL) và được khẳng định trên một lần xét nghiệm thứ hai; hoặc khi nồng độ glucose máu làm ngẫu nhiên (BG) >11,1 mmol/L (200 mg/dL) được đi kèm với các triệu chứng lâm sàng; hoặc dựa trên kết quả nồng độ glucose máu tại thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp gây tăng đường huyết bằng uống 75g glucose >11,1 mmol/L (200 mg/dL). Các bệnh nhân bị rối loạn đường huyết lúc đói hoặc rối loạn dung nạp glucose có nguy cơ xuất hiện đái tháo đường typ 2 cao hơn và có thể có nguy cơ bị các biến cố tim mạch cao hơn ngay cả khi không đái tháo đường typ 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và tình trạng tiền đái tháo đường được trình bày trong Bảng 29-2.
Bảng 29-1. Hội chứng chuyển hóa
| Các đặc trưng của hội chứng chuyển hóa | Nam | Nữ |
| Chu vi vòng eo | >102cm | > 88cm |
| Triglycerid | >150 mg/dL | >150 mg/dL |
| (> 1,7 mmol/L) | (> 1,7 mmol/L) | |
| HDL cholesterol | < 40 mg/dL | < 50 mg/dL |
| (< 1,04 mmol/L) | (< 1,3 mmol/L) | |
| Huyết áp động mạch | ^ 130/85 mmHg | > 130/85 mmHg |
| Nồng độ đường huyết lúc đói | >100 mg/dL | >100 mg/dL |
| (> 5,6 mmol/L) | (> 5,6 mmol/L) |
Do tăng đường huyết nhẹ thường không có triệu chứng, bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng đái nhiều, đái nhiều về đêm, khát nhiều, ăn nhiều, mệt mỏi, sút cân, hoặc nhìn mờ nhiều khả năng là bị tăng nồng độ đường huyết đáng kề và có thể đã đái tháo đường song không được chẩn đoán trong một thời gian. Các bệnh nhân đến viện với than phiền về tình trạng đau đầu chi, rối loạn chức năng tình dục hoặc thay đổi thị lực do bệnh võng mạc do đái tháo đường sẽ nhiều khả năng là đã bị tăng đường huyết trong nhiều năm trước khi được chẩn đoán đái tháo đường.
Khai thác bệnh sử nội khoa của một bệnh nhân đái tháo đường cần bao gồm cung cấp tài liệu bệnh án về khởi phát và tiến triển của đái tháo đường, với các thông tin về các đợt nhiễm toan ceton do đái tháo đường, đáp ứng trước đó với thuốc, và mức kiểm soát nồng độ đường huyết. Thói quen chăm sóc sức khỏe, như tần suất tự theo dõi nồng độ đường huyết, sử dụng các biện pháp điều trị dinh dưỡng và tần suất cũng như cường độ luyện tập thể lực cũng cần được ghi nhận. Các giá trị nồng độ đường huyết được kiểm tra thường xuyên và các vấn đề liên quan với cả tăng đường huyết và hạ đường huyết cũng cần được đánh giá để thay đổi phác đồ điều trị. Các triệu chứng tăng đường huyết và hạ đường huyết cần được điều tra để quyết định tăng mức độ theo dõi các kết quả kiểm tra nồng độ đường huyết.
Bảng 29-2. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
| Giai đoạn | Nồng độ glucose huyết tương lúc đói | Nghiệm pháp gây tăng đường huyết đường uống | Nồng độ glucose máu xét nghiệm ngẫu nhiên |
| Bình thường | < 5,6 mmol/L (< 100 mg/dL) | Nồng độ đường huyết 2 giờ sau làm nghiệm pháp < 7,8 mmol/L (< 140 mg/dL) | – |
| Tiền ĐTĐ
Rối loạn đường máu lúc đói |
> 5,6 mmol/L (100 mg/dL) và < 7,0 mmol/L (< 126 mg/dL) | – | – |
| Rối loạn dung nạp glucose | – | Nồng độ đường huyết 2 giờ sau làm nghiệm pháp > 7,8 mmol/L (140 mg/dL) và < 11,1 mmol/L (200 mg/dL) | |
| ĐTĐ | > 7,0 mmol/L (126 mg/dL) | Nồng độ đường huyết 2 giờ sau làm nghiệm pháp > 11,1 mmol/L (200 mg/dL) | >11,1 mmol/L (200 mg/dL) + có triệu chứng lâm sàng |
Tiền sử nội khoa cần ghi nhận các yếu tố nguy cơ tim mạch và tiền sử đã bị các biến cố tim mạch. Trong bệnh án cũng cần ghi nhận mức độ bệnh lý võng mạc, bao gồm các thủ thuật nhãn khoa, bằng chứng bị bệnh lý cầu thận, tiền sử bị bệnh thần kinh ngoại biên và tiền sử bị loét bàn chân hoặc các vấn đề về khớp. Lần khám mắt gần đây nhất và tình trạng tiêm chủng vaccin phải được ghi nhân. Tiền sử kinh nguyệt, thai nghén và sử dụng thuốc ngừa thai cần được ghi chép trong bệnh án đối với bệnh nhân nữ tuổi vị thành niên và tuổi trưởng thành.
Khám thực thể có thể hoàn toàn bình thường hoặc có thể thấy có tăng huyết áp, béo phì hoặc biểu hiện chứng gai đen (acanthosis nigricans). Khám đáy mắt có thể bình thường hoặc bất thường (chấm xuất huyết, xuất tiết, xuất hiện mao mạch tân tạo, hoặc sẹo sau điều trị laser quang đông). Khám hệ tim mạch đối với bệnh nhân đái tháo đường cần kiểm tra mạch ngoại biên và mạch cảnh. Khám bàn chân bao gồm khám da, móng, khớp và cảm giác bằng dụng cụ khám monofilament 10g-Semmes-Weinstein và quy trình khám bàn chân cần được thực hiện ở từng khoảng thời gian đều đặn. Chẩn đoán bệnh lý thần kinh do đái tháo đường được dựa trên kết hợp các triệu chứng với dấu hiệu thực thể và được xác nhận khi chứng minh có giảm của hơn một phương thức khám cảm giác (ví dụ: mất phản xạ cộng với mất nhận cảm với cảm giác rung).
Đánh giá cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bao gồm: xét nghiệm các thành phần lipid máu lúc đói, nồng độ hemoglobin A1c (HbA1c), nồng độ creatinin máu, microalbumin niệu (thường được thực hiện bằng tỷ số microalbumin/creatinin trên một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên) và điện tâm đồ nền. Cần tiến hành định lượng nồng độ HbA1c lúc chẩn đoán bệnh và định kì tối thiểu 6 tháng/lần. Nếu nồng độ HbA1c cao hơn một cách có ý nghĩa so với mức đích là 7% và điều trị đang được điều chỉnh, cần kiểm tra nồng độ HbA1c mỗi 1-3 tháng/lần. Xét nghiệm đánh giá chức năng gan được chỉ định để theo dõi điều trị bằng statin và thiazolidinedion (TZD) và cần được xem xét đối với tất cả các bệnh nhân có tình trạng kháng insulin do tăng nguy cơ bị bệnh gan thoái hóa mở không do rượu (NAFLD). Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và có protein niệu hoặc suy thận cần được tăng cường mức theo dõi đối với các thông số chức năng thận.
XỬ TRÍ
Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được xử trí tốt nhất với đội ngũ chăm sóc gồm nhiều chuyên khoa, bao gồm các bác sỹ chuyên khoa, các nhà giáo dục học về đái tháo đường, dược sỹ, bác sỹ chuyên khoa dinh dưỡng và các nhóm hỗ trợ tư vấn. Điều trị đái tháo đường cần được thiết kế cho phù hợp với từng cá thể bệnh nhân để đạt được các đích kiểm soát nồng độ đường huyết, huyết áp, lipid và dự phòng biến chứng đồng thời được điều biến theo tuổi, tình trạng văn hóa và kinh tế xã hội của bệnh nhân. Đích kiểm soát nồng độ đường huyết là đạt được giá trị HbA1c < 7%; tuy nhiên, các khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ nhận định có thể đưa về các giá trị thấp hơn, thậm chí là về giới hạn bình thường < 6%. (Xem bài Chuẩn hóa chăm sóc bệnh đái tháo đường).
Các lựa chọn điều trị bao gồm (Sáng 29-3, 29-4, vá 29-5):
- Chế độ dinh dưỡng và luyên tập thể lực đơn thuần.
- Dùng thuốc chống đái tháo đường không phải là
- Dùng thuốc chống đái tháo đường uống hoặc tiêm cộng với insulin nền.
- Liệu pháp insulin hỗn hợp (pre-mixed insulin therapy) có phối hợp hoặc không phối hợp với thuốc viên hạ đường huyết.
- Dùng phác đồ linsulin bolus – nền (basal-bolus insulin regimen) bằng cách sử dụng insulin tác dụng trung gian hoặc kéo dài cộng với insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn với các liều trước các bữa ăn và điều chỉnh liều.
- Truyền insulin liên tục dưới da (qua bơm insulin dưới da).
Tần suất tự theo dõi đường huyết bằng máy thử đường máu cá nhân (SMBG) được chỉnh sửa tùy theo kiểu điều trị và nguy cơ hạ đường huyết.
Thay đổi lối sống tích hợp cả chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể lực, là biện pháp điều trị đầu tay để dự phòng bệnh đái tháo đường và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 mới khởi phát. Các biện pháp thay đổi lối sống bao gồm giảm cân vừa phải và tuân thủ nghiêm chế độ luyên tập thể dục 150 phút (2,5 giờ) mỗi tuần có hiệu quả làm giảm tiến triển từ tiến đái tháo đường thành đái tháo đường. Sử dụng chế độ ăn theo hướng tiếp cận dinh dưỡng làm ngừng tăng huyết áp (DASH diet) là một chế độ ăn giàu trái cây và rau xanh và hàm lượng mỡ và muối thấp đã cho thấy làm giảm một số thông số chỉ điểm cho tình trạng kháng insulin. Liệu pháp dinh dưỡng nội khoa được xây dựng tùy theo từng cá thể bệnh nhân được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân đái tháo đường, và nói chung đòi hỏi sự hợp tác giữa các chuyên gia dinh dưỡng có kinh nghiệm với các chương trình giáo dục nhóm. Nghiên cứu UKPDS cho thấy chỉ 3% các bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp dinh dưỡng đơn độc có thể đạt được và duy trì được tình trạng kiểm soát đường huyết được qua giai đoạn kéo dài 6 năm. Tiến hành điều trị insulin cho bệnh nhân cần lập tức tham vấn thêm ý kiến của các thày thuốc dinh dưỡng để giúp bệnh nhân duy trì được khẩu phần calo phù hợp hoặc để hướng dẫn bệnh nhân các kỹ thuật tính toán lượng carbohydrat trong chế độ ăn của họ.
Sáng 29-3. Thuốc hạ đường huyết không phải insulin
| Thuốc | Liều dùng hàng ngày | Cơ chế tác dụng | Hiệu
quả |
Lợi ích | Bất lợi |
| Biguanide | |||||
| Metformin
Glucophage, Glucophage XR, glumetza) (Riomet, dạng dịch lỏng) |
500-2000 mg/ngày, chia thành các liều nhỏ | Giảm sản xuất glucose ở gan | ị HbA1C 1 – 2% | Không gây tăng cân, có thể làm giảm triglycerid; rẻ tiền. | Tác dụng phụ trên hệ tiêu hoá (buồn nôn, ỉa chảy); Nguy cơ gây nhiễm toan lactic. Tránh dùng nếu creatinỉn máu > 124 ụmol/L ở nữ hoặc > 133 ụmol/L ở nam, suy tim mạn, tuổi > 80, rối loạn chức năng gan |
| Sulfonylureas (Sulfonylureas thế hệ 2) | |||||
| Thuốc | Liều dùng hàng ngày | Cơ chế tác dụng | Hiệu
quả |
Lợi ích | Bất lợi |
| Glyburid
(DiaBeta, Micronase) Glipizid (Glucotrol) Glimepirid (Amaryl) |
2.5- 20 mg/ ngày chia thành các liều nhỏ
2.5- 20 mg/ ngày, chia thành các liều nhỏ 2-8mg/ngày |
Kích thích giải phóng insulin qua trung gian receptor, cơ chế không phụ thuộc glucose | ↓ HbAIC
1-2% |
Dung nạp tốt, rẻ tiền | Hạ đường huyết, tăng cân, dị ứng. Cần sử dụng thận trọng ở người già hoặc ở bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan, thận. |
| Metiglinides | |||||
| Repaglinid
(Prandin) Nateglinid (Starlix) |
0,5-2mg X 3 lần/ngày, trước ăn 60-120mg X 3 lần/ngày, trước ăn | Kích thích tiết insulin, thời gian tác dụng ngắn | ↓ HbA1C 1-1,5% | Dung nạp tốt, ít gây hạ đường huyết so với sulfonylurea | Hạ đường huyết, cần phải dùng 3 lần/ngày, đắt hơn so với sulfonylurea |
| Thiazilidindiones (TZDs) | |||||
| Pioglitazon
(Actos) Rosiglitazon (Avandia) |
15,30,45 mg/ngày 2,4,8 mg/ ngày hoặc 2-4 mg X 2lần/ ngày | Tăng nhạy cảm insulin, giảm kháng insulin ngoại vi | ↓ HbAIC
0,8-1:8% |
Pioglitazon: Có tác dụng từ trung lập tới dương tính đối với kết cục tim mạch, và độ dày lớp trung mạc mạch cảnh | Cả 2 thuốc đều gây tăng cân, giữ nước, suy tim sung huyết, thiếu máu, có các tác động thay đổi trên lipid máu, đắt, hãn hữu có thể gây độc cho gan. Rosiglitazon: tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim |
| Chất ức chế Alpha-glucosidase (AGIs) | |||||
| Acarbose
(Precose) Miglitol (Glyset) |
Cả 2 thuốc:
50-100mg X 3 lần/ ngày trước ăn. Khởi đầu với liều thấp hơn |
ức chế enzym ruột gây thoái giáng carbohydrat | ↓ HbA1C 0,6-1,2% | Không gây tăng cân | Tác dụng phụ lên dạ dày ruột bao gồm: đầy hơi, ỉa chảy, chuột rút, hãn hữu có thể gây độc đối với gan |
| Thuốc | Liều dùng hàng ngày | Cơ chế tác dụng | Hiệu
quả |
Lợi ích | Bất lợi |
| Chất ức chế Dipeptidyl peptidase IV (DPP IVi) | |||||
| Sitagliptin
(Januvia) |
100 mg / ngày
50mg/ngày trong suy thận độ 3， 25mg/ngày trong suy thận độ 4 |
Tăng GLP-1 nội sinh bằng cách ức chế enzym gây thoái giáng GIPva GLP 1 | ↓ HbA1C 0,6- 1,8% | Không ảnh hưởng lên cân nặng, dung nạp tốt | Điều chỉnh liều trong suy thận mạn, nguy cơ tăng nhạy cảm, đắt tiền |
| Chất bắt giữ acid mật (Bilie acid sequestrant [BAS]) | |||||
| Colesevelam
(WelChol) |
3,75g/ngày (6 viên) | Làm giảm hoặc chậm hấp thu glucose, hoặc điều biến con đường trung gian FXR | ↓ HbA1C 0,6- 1,0% | Không gây ảnh hưởng lên cân nặng, làm giảm LDL- cholesterol | Táo bón, tăng số lượng viên thuốc, có thể tương tác với sự hấp thu các thuốc khác |
| Thuốc giống GLP-1 | |||||
| Exenatid
(Byetta) |
5-10 mcg tiêm dưới da trước ăn X 2 lần/ ngày | Kích thích tiết insulin, giảm ngon miệng | ↓ HbA1C 0,5-1,9% | Tăng cảm giác no, gây giảm cân | Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy ở 1/3 các trường hợp. Phải dùng theo đường tiêm, nguy cơ viêm tụy cấp, đắt tiền |
| Chất tương đồng Amylin (Amylin Analog) | |||||
| Pramlintide
(Symlin) |
30-120mcg tiêm dưới da trước ăn X 3 lần/ ngày | Giảm nồng độ đườnghuyết sau ăn do làm chậm rỗng dạ dày, tăng cảm giác no, tăng GLP | ↓ HbA1C
0,5% |
丁ăng cảm giác no, giảm nồng độ đường huyết sau ăn | Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn. Được chỉ định kết hợp với phác đồ tiêm insulin nhiều mũi trong ngày. Có thể góp phần gây hạ đường huyết |
Điều trị bằng thuốc
Thuốc viên hạ đường huyết (Oral Hypoglycemic Agents)
Thuốc viên hạ đường huyết (Xem Bảng 29-2 và 29-4) được phân loại theo cơ chế tác dụng: nhóm thuốc làm tăng mẫn cảm (sensitizers) biguanid, nhóm làm tăng tiết insulin (insulin secretagogues), thiazolidinedion (TZDs), nhóm thuốc ức chế glucosidase và nhóm ức chế dipeptidyl peptidase IV (DPP IVi). Nhóm ức chế dipeptidyl peptidase IV (DPP IVi) như sitagliptin (Januvia), tác dụng bằng cách ức chế enzym gây thoái giáng peptid giống glucagon-1 (glucagon-like peptide-1 [GLP- 1]) nội sinh và polypeptid insulinotropic phụ thuộc glucose (glucose insulinotropic polypeptide [GIP]). GLP-1 sẽ kích thích sinh tổng hợp và tiết insulin theo cách thức phụ thuộc nồng độ glucose và làm giảm tiết glucagon và ức chế tình trạng làm rỗng dạ dày. Sitagliptin có tác dụng trung tính trên cân nặng và không gây hạ đường huyết khi được dùng đơn độc hoặc kết hợp với điều trị bằng các thuốc không gây tăng tiết insulin khác. Gần đây, chất bắt giữ acid mật như colesvelam hydrochloric! (WelChol), được cho thấy làm hạ thấp nồng độ HbA1 c ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2, và đang trong quá trình được xem xét để chấp nhận cho điều trị đái tháo đường.
Trong số các loại thuốc viên điều trị đái tháo đường, nhóm thuốc kích thích tiết insulin có nguy cơ gây hạ đường huyết cao nhất. Metformin không thể được sử dụng ở bệnh nhân bị giảm độ thanh thải creatinin hoặc suy tim do nguy cơ bị nhiễm toan lactic do giảm độ thanh thải thuốc và các sản phẩm chuyển hóa của thuốc. Không nên sử dụng TZDs cho các bệnh nhân bị suy tim ứ huyết do nguy cơ phù và làm diễn biến lâm sàng tồi đi. Rosiglitazon là thuốc được đưa vào diện cảnh báo về khả năng làm tăng nguy cơ gây các biến cố thiếu máu cục bộ cơ tim như đã được ghi nhận khi rosiglitazon được so sánh với placebo. Do các thuốc điều trị có các cơ chế tác dụng khác nhau, đa số các thuốc này được được đánh giá để sử dụng kết hợp giữa các nhóm thuốc với nhau. Một đơn kê thích hợp với bệnh nhân phải đạt được mức kiểm soát nồng độ đường huyết tốt nhất cho bệnh nhân với nguy cơ thấp gây hạ đường huyết thấp, tăng cân và bị tác dụng phụ.
Thuốc hạ đường huyết đường tiêm không phải insulin (Non-insulin injectable Hypoglycemic Agents)
Exenatid (Byetta), một dạng giống GLP-1, là thuốc tiêm không phải insulin dùng để điều trị đái tháo đường typ 2. Kiểu tác dụng của thuốc là gây kích thích sinh tổng hợp và tiết insulin theo kiểu phụ thuộc vào nồng độ glucose và gây ức chế glucagon. Thuốc được tiêm dưới da 2 lần/ngày bằng một trong hai loại liều 5mcg hoặc 10mcg tùy thuộc vào khả năng dung nạp của bệnh nhân. Chế phẩm dùng 1 lần/tuần có tên exenatid được biết như một chất giống GLP đang trong nghiên cứu lâm sàng pha 3. Exenatid có tần suất bị các tác dụng phụ trên dạ dày ruột cao, song có lợi ích phụ thêm là góp phần làm giảm cân đồng thời với làm giảm nồng độ đường huyết. Viêm tụy cấp đã được báo cáo ở các bệnh nhân sử dụng exenatid, mặc dù tần suất thực tế bị tác dụng phụ này không được biết.
29-4. Các thuốc viên dạng kết hợp
|
Một điều trị dạng tiêm khác là pramlintid (Symlin) đã được chấp thuận để sử dụng cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là các đối tượng đang được điều trị bằng insulin. Thuốc được cho với liều 30 đến 120 mcg tiêm dưới da trước mỗi bữa ăn. Pramlitid làm chậm rỗng dạ dày và làm tăng cảm giác no và các tác dụng này được phản ánh bằng giảm nồng độ đường huyết sau bữa ăn và gây giảm cân vừa. Thuốc đã được phê chuẩn để sử dụng cho các bệnh nhân được áp dụng phác đồ điều trị bằng tiêm insulin nhiều mũi trong ngày và rất thường được chỉ định sử dụng cho các bệnh nhân quá cân.
Insulin
Có thể cần chỉ định dùng insulin để đạt được đích kiểm soát nồng độ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Trong hầu hết các trường hợp, thuốc viên điều trị đái tháo đường nên được tiếp tục dùng và một liều insulin nền được bắt đầu vào thời gian trước khi đi ngủ. Nếu đáp ứng với một hay nhiều thuốc viên điều trị đái tháo đường kém hoặc bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc, các phác đồ dùng insulin phức tạp hơn có lẽ sẽ cần được áp dụng để đạt được đích nồng độ đường huyết. Tư vấn cho bệnh nhân về bệnh đái tháo đường rất được khuyến cáo khi bắt đầu chỉ định dùng insulin hoặc khi tiến hành thay đổi phác đồ dùng insulin. Phác đồ liều cần được chỉnh sửa tùy theo nhu cầu của bệnh nhân cũng như khả năng đáp ứng và liều dùng cần tăng dần lên để tránh để tình trạng tăng đường huyết kéo dài. Hướng dẫn cho bệnh nhân các dấu hiệu thực thể và triệu chứng hạ đường huyết cũng như cách thức điều trị đối với sự cố này. Cũng cần hướng dẫn cách sử dụng glucagon cho các người nhà của bệnh nhân. Insulin tác dụng kéo dài như glargin (Lantus) và detemir (Levemir) đã cho thấy là ít gây tình trạng hạ đường huyết về đêm hơn khi được dùng với thuốc viên hạ đường huyết trong phác đồ dùng thuốc vào buổi tối. Phác đồ tiêm nhiều mũi trong ngày đã được sử dụng để đạt được kiểm soát chặt nồng độ đường huyết và làm giảm nguy cơ bị hạ đường huyết bằng cách điều chỉnh cẩn thận các liều insulin trước bữa ăn tùy thuộc vào nồng độ đường huyết được kiểm tra, khẩu phẩn carbohydrat được sử dụng, và mức hoạt động thể lực. Nhu cầu insulin thay đổi theo các thay đổi trong cân nặng, chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, các thuốc đượng sử dụng đồng thời, tình trạng bệnh lý nặng và nhiễm trùng. Sử dụng các thuốc viên điều trị đái tháo đường kết hợp với insulin có thể giúp làm giảm nhu cầu insulin và mức độ phức tạp của phác đồ điều trị; tuy nhiên, không nên dùng liều TZD tối đa (lên tới 30 mg pioglitazon [Actor]) để làm giảm thiểu nguy cơ gây phù và suy tim ứ huyết (Xem Bảng 29-4). Tham khảo Bảng 28-1 trong Chương 28 – Đái tháo đường typ 1, để biết các điểm chính về các loại insulin và dược động học của thuốc.
Insulin đậm đặc (Concentrated insulin), dưới dạng U500 (500 đơn vị/mL) chỉ có trên thị trường ở dạng Humulin R hoặc regular và là lựa chọn cho các bệnh nhân cần tới các liều insulin lớn một cách ngoại lệ. cần hội chẩn với các chuyên gia nội tiết nếu cần sử dụng dạng insulin này.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm ceton
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm ceton (NKHC) diễn tiến qua một giai đoạn thời gian song được biểu hiện trong tình trạng cấp cứu khi xảy ra suy giảm chức năng thần kinh trong bệnh cảnh nồng độ đường huyết cao và mất nước. Các bệnh nhân già hoặc có bệnh lý gây tàn phế có tăng đường huyết đáng kể song là đối tượng không thể bù trừ được tình trạng mất nước tự do bằng khẩu phần nước qua đường uống rất dễ có khuynh hướng xuất hiện hội chứng này. Bệnh nhân bị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu không có nhiễm ceton có một nồng độ glucose máu thường > 33 mmol/L (> 600 mg/dL), tăng nồng độ urê và creatinin máu, tăng áp lực thẩm thấu máu, và tình trạng mất từ 2 đến 6 L nước tự do. Điển hình ra, khoảng trống anion trong giới hạn bình thường hoặc chỉ tăng lên nhẹ, và nồng độ bicarbonat > 15 mEq/L. Độ thẩm thấu huyết thanh hữu dụng > 320 mOsm/kg. Độ thẩm thấu này được tính toàn theo công thức ([2 X nồng độ Na+ định lượng được (mEq/L)] + Glucose (mg/dL)/18] + [ Nồng độ urê máu (mg/dL)/3]).
Đích điều trị ban đầu là bồi phụ thể tích và điều chỉnh tình trạng thiếu hụt nước tự do bằng truyền các dịch truyền tĩnh mạch thích hợp. Bản chất của loại dịch truyền được sử dụng (đẳng trương hay nhược trương) và tốc độ truyền được quyết định tùy theo tình huống lâm sàng. Nói chung, hầu hết bệnh nhân cần được truyền tĩnh mạch 1L dịch muối đẳng trương trong vòng giờ đầu tiên. Xử trí dịch truyền tiếp theo được xác định tùy theo tình trạng huyết động của bệnh nhân, nồng độ natri huyết thanh đã được hiệu chỉnh (corrected serum sodium = Na+ định lượng được + 1,6 mEq/L cho mỗi mức tăng 5,5 mmol/L (100mg/dL) trong nồng độ đường huyết vượt hơn ngưỡng nồng độ 5,5 mmol/L), và mất nước tự do.
Bảng 29-5. Phác đò điều trị insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
MDI: Mulitiple daily injection: tiêm nhiều mũi. TDZs: thiazolindindione. BN: bệnh nhân |
Theo dõi cẩn thận tình trạng thể tích và điện giải được chỉ định để tránh tăng gánh dịch hoặc điều chỉnh quá nhanh tăng natri máu. Như đối với nhiễm toan ceton do đái tháo đường, bệnh nhân bị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu không có nhiễm ceton thường có thiếu hụt K+ trong toàn bộ cơ thể, vì vậy cần bổ sung thêm K+ vào dịch truyền tĩnh mạch ngay khi tái hồi được thỏa đáng cung lượng nước tiểu và nồng độ K+ huyết thanh < 5 mEq/L.
Insulin tĩnh mạch có thể được dùng dưới dạng liều bolus tĩnh mạch nhắc lại (0,1 U/kg/1-2 giờ) hoặc bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục (Xem chương 28 – Đái tháo đường typ 1- để biết thêm chi tiết). Nồng độ đường huyết có thể giảm nhanh hơn trong hôn mê tăng áp lực thẩm thấu không có nhiễm ceton so với trong nhiễm toan ceton do đái tháo đường, vì vậy, cần thiết phải tiến hành theo dõi nồng độ đường huyết hàng giờ. Các điện giải và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cần được kiểm tra mỗi 2-4 giờ/lần và dịch truyền tĩnh mạch được điều chỉnh tương ứng. Insulin tiêm dưới da cần được tiến hành sau khi đưa được tình trạng nước của bệnh nhân trở lại bình thường, bệnh nhân có thể ăn được qua miệng và nồng độ đường huyết <13,9 mmol/L (< 250 mmg/dL). Nền tảng điều trị là hồi sức dịch; tuy nhiên, cần phải đặc biệt chú ý trong quá trình điều trị các bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng thận và tim dễ bị tổn thương. Các biến đổi thần kinh cần được đánh giá để loại trừ đột quỵ hoặc các bệnh lý khác của hệ thần kinh trung ương. Tỷ lệ tử vong cao ở các bệnh nhân có biểu hiện hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu không có nhiễm ceton do tuổi tác và tình trạng bệnh lý nền.
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị đái tháo đường đối với kiểm soát tình trạng tăng đường huyết chủ yếu là đưa được giá trị nồng độ đường huyết trở về mức bình thường. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo là từng bệnh nhân cần đạt được một HbA1c< 7%, song cũng bổ sung thêm rằng không có các giới hạn thấp hơn nào cho thấy ở mức này sẽ mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Các nhóm nghiên cứu khác khuyến cáo rằng đích HbA1c cần đạt cần được đặt ở giá trị < 6,5%. Một thông điệp quan trọng hơn cả là điều trị cần tập trung tới đích giá trị nồng độ đường huyết gần bình thường, bằng cách tiến hành các biện pháp thích hợp để tránh gây tình trạng hạ đường huyết. Các biện pháp này phải bao gồm kê dùng một cách cần thận các thuốc điều trị đái tháo đường loại uống và tiêm, tư vấn bệnh đái tháo đường cho bệnh nhân, theo dõi nồng độ đường huyết thường xuyên hơn, thỉnh thoảng tiến hành kiểm tra nồng độ đường huyết vào ban đêm, và sử dụng các phác đồ insulin phối hợp phức tạp hơn song đạt được hiệu quả gần giống với đáp ứng sinh lý bình thường. Nồng độ đường huyết cần đạt được các đích kiểm soát đường huyết này bao gồm: nồng độ đường huyết lúc đói và trước bữa ăn là 4,95-7,2 mmol/L (90-130 mg/dL); nồng độ đường huyết sau ăn <9,9 mmol/L (180 mg/dL); và trước khi ngủ là 5,5-7,7 mmol/L (100- 140 mg/dL).
Kiểm soát huyết áp rất quan trọng để dự phòng biến chứng thận và võng mạc và để bảo tồn chức năng thận. Đích kiểm soát huyết áp đối với tất cả các bệnh nhân là < 130/80 mmHg và các con số huyết áp thấp hơn có thể hữu ích đối với bệnh nhân có protein niệu. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEIs) được xem xét như lựa chọn đầu tay đối với bệnh nhân tiền đái tháo đường và đái tháo đường. Cả nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARBs) đã cho thấy giúp làm chậm tình trạng suy giảm chức năng thận ở các bệnh nhân có biến chứng thận do đái tháo đường. Điều trị kết hợp thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEIs) và thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARBs) có thể mang lại lợi ích cho các bệnh nhân có protein niệu kéo dài.
Xử trí tình trạng rối loạn lipid máu cần được xem xét nghiêm túc để làm giảm nguy cơ bị tử vong và tàn phế do bệnh tim mạch kết hợp vởi đái tháo đường. Độc giả nên tham khảo thêm chương 32 – Chẩn đoán, chuẩn hóa chăm sóc và điều trị tình trạng tag lipid máu, để biết thêm chi tiết về các phương pháp và đích điều trị đặc hiệu. Aspirin liều thấp (81-162 mg/ngày) được khuyến cáo cho các bệnh nhân có tuổi > 40 và có thể được bắt đầu ở các độ tuổi trẻ hơn. cần khuyến khích bệnh nhân ngừng hút thuốc lá. Mặc dù bệnh lý tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn phế ở các bệnh nhân đái tháo đường, các khuyến cáo để sàng lọc bằng các test kích thích không được chứng minh có lợi ích đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao này. Nói chung, tất cả mọi than phiền về cơn đau ngực hoặc các triệu chứng có thể được coi tương ứng với cơn đau ngực đều cần được đánh giá.
Sàng lọc và điều trị các biến chứng mạch nhỏ của đái tháo đường bao gồm: bệnh lý võng mạc, bệnh lý thần kinh ngoại biên và bệnh lý cầu thận trong xử trí các thực thể này được trình bày chi tiết trong chương 27 – Chuẩn hóa chăm sóc đối với bệnh đái tháo đường.
Tỷ lệ hiện mắc (prevalence) và tỷ lệ mới mắc (incidence) của đái tháo đường typ 2 đang tăng lên nhanh và sẽ chiếm một khoản ngân sách lớn trong chi phí y tế trong tương lai. Các thày thuốc lâm sàng ở từng chuyên khoa sẽ được yêu cầu tham gia vào việc chăm sóc các bệnh nhân này để làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế đã được thấy hiện tại. Tăng cường nhận thức và tuyên truyền nguy cơ cho từng đối tượng và cộng đồng là điều cơ bản giúp dự phòng hoặc xử trí hữu hiệu căn bệnh đa dạng này.
NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ
- Tại thời điểm biểu hiện bệnh, sàng lọc các dấu hiệu thực thể và triệu chứng của tổn thương cơ quan đích như tổn thương võng mạc, bệnh lý cầu thận và bệnh lý thần kinh ngoại biên.
- Khi đánh giá bệnh nhân bị tăng đường huyết cần xem xét các nguyên nhân gây đái tháo đường thứ phát như do thuốc, rối loạn di truyền hoặc các bệnh nội tiết khác.
- Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng và tập luyện thể lực là một thành phần quan trọng của tất cả các phác đồ điều trị.
- Đảm bảo đạt được đích kiểm soát nồng độ đường huyết sẽ làm giảm được tỷ lệ bị các biến chứng do đái tháo đường.
- Thầy thuốc và bệnh nhân nên tích cực điều chỉnh chế độ điều trị và lối sống để đạt mục tiêu kiểm soát nồng độ đường huyết trừ khi có những hạn chế vì lí do an toàn cho bệnh nhân (hạ đường huyết, các bệnh lý nội khoa đi kèm) hoặc có các tình huống khác.
- Điều trị tăng lipid máu, tăng huyết áp và tình trạng phụ thuộc nicotin do nghiện thuốc lá là điều thiết yếu nhằm tới nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường
- Kế hoạch điều trị cần điều chỉnh phù hợp với nhu cầu và khả năng của từng bệnh nhân.
