Bệnh lý thị thần kinh do độc tố

1. Đại cương

Bệnh lý thị thần kinh ngộ độc do tổn thương sợi thị giác từ gốc của nó là tế bào đa cực ở võng mạc tới giao thoa thị giác. Nếu ton thương sợi thị giác vùng hoàng điểm thì đó là bệnh lý sợi trục thần kinh. Tổn thương sợi thị giác ở võng mạc chu biên – đó là nguồn gốc bệnh lý thị thần kinh bó. Tổn thương toàn bộ sợi thị giác võng mạc phù hợp với bệnh lý thị thần kinh đi ngang.
Nhiễm độc thị thần kinh có thể cấp tính hoặc mạn tính với các đặc điểm:
— Thường tổn thương hai mắt nhưng đôi khi không cân xứng.
— Tiến triển chậm.
— Tiên lượng phụ thuộc không chỉ loại độc tố và quá trình nhiễm độc dài hay ngắn mà cả cơ địa (sức khoẻ cá nhân, chủng tộc, di truyền, bệnh lý mắc phải).
— Tính chất nặng của ngộ độc phụ thuộc không chỉ vào số lượng mà cả bản chất độc tố, nhất là nếu phối hợp nhiều loại sẽ làm thay đổi hình thái cũng như tốc độ của ngộ độc.
— Tiến triển ngộ độc phụ thuộc vào việc có bị rối loạn chuyển hoá mắc phải hoặc di truyền không, đồng thời liên quan đến hiện tượng giải độc (tế bào gan) và sự loại trừ độc tố (thận), cần thiết phải chú ý đến các yếu tố đó để có liệu pháp phòng và điều trị những tổn thương đã hình thành.
— Chẩn đoán nhiễm độc thị thần kinh dựa vào các tình huống bệnh nhân bị giảm thị lực sau điều trị một bệnh toàn thân kéo dài, sau điều trị bằng kháng sinh, thuốc diệt khuẩn, tự dùng thuốc, bệnh nghề nghiệp .v.v.
— Khám đáy mắt: có thể thây đĩa thị cương tụ, phù, màu sắc còn hồng, thường gặp là đĩa thị bạc màu phía thái dương hoặc teo đĩa thị bờ rõ.
— Thăm dò chức năng: thị lực giảm.
— Thay đổi sắc giác: tổn thương trục xanh – vàng (gần bệnh mù màu lam) hoặc bất thường trục đỏ – lục (gần trục mù màu đỏ).
— Thị trường:
+ Khuyết hụt hình bó, xuất phát từ điểm mù bao quanh điểm cố định, dừng lại trước kinh tuyến ngang (bó thái dương).
+ Khuyết hình chêm: do tổn thương bó mũi, ám điếm trung tâm hoặc cạnh trung tâm là dấu hiệu tổn thương bó hoàng điểm. Khuyết phức tạp do tổn thương nhiều bó.
Những khuyết thị trường này khác biệt với khuyết góc phần tư hay bán manh của tổn thương giao thoa, sau giao thoa. Nó bao quanh điểm cố định từ kinh tuyến dọc. Trường hợp teo đĩa thị sau phù thì thu hẹp các đường đồng cảm.
– Thăm dò điểm sinh lý: điện chẩm kích thích có những thay đổi không đặc hiệu như giảm biên độ.
— Chụp mạch huỳnh quang:
+ Phù đĩa thị có hình ảnh tăng huỳnh quang đĩa thị.
+ Teo đĩa thị thì giảm huỳnh quang do teo mạch máu, không có tưới máu từng phần hoặc toàn bộ.
– Những khám nghiệm khác: cần thiết phải chụp CT Scan sọ, chụp mạch não hoặc MRI.
Tiến triển của bệnh: Nhiễm độc thần kinh thị giác có thể trực tiếp hoặc gián tiếp.
— Tiến triển của tổn thương trực tiếp thường qua 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn trước khi có biểu hiện lâm sàng: thường chỉ rối loạn chức năng như nhìn mờ từng lúc. Nhạy cảm với test chiếu sáng.
+ Giai đoạn lâm sàng: giảm thị lực, tổn thương sắc giác và thị trường.
Phân huỷ PEV về biên độ và thời gian tiềm tàng. Soi đáy mắt thấy tổn thương thị thần kinh kín đáo. Đĩa thị giác hồng, mạch máu hơi co nhỏ và bạc màu đĩa thị phía thái dương. Tuy nhiên chụp mạch huỳnh quang thì thấy rõ.
+ Giai đoạn muộn: lâm sàng trở nên rõ hơn. Giảm chức năng và điện sinh lý rất nặng
Nếu ngừng quá trình nhiễm độc và được điều trị ở hai giai đoạn đầu thì bệnh có thể thoái triển nhưng chậm và di chứng là những tổn thương được dừng lại chưa nặng lắm. Với những tổn thương đã nặng ở giai đoạn ba thì dù ngừng quá trình nhiễm độc nhưng cũng không cải thiện được chút nào về chức năng cũng như phương diện điện sinh lý. Tổn thương sẽ là vĩnh viễn.
– Tiến triển của tổn thương gián tiếp thì phụ thuộc vào mức độ nặng của tăng áp lực sọ gây phù đĩa thị. Tăng áp lực sọ này thường kèm theo nhức đầu, đôi khi có liệt dây VI và tổn thương hai mắt có thể không cân xứng. Nếu phù đĩa thị thời gian ngắn, chức năng thị giác có thể hồi phục. Nếu phù kéo dài, đĩa thị sẽ bị teo.

2. Bệnh lý nhiễm độc thị thần kinh do yếu tố ngoại sinh

2.1. Do thuốc

— Các thuốc gây bệnh cảnh teo đĩa thị:

2.1.1. Ethambutol (Dexanbutol, Myambutol):

Được Karlson tổng hợp năm 1961, dùng trong điều trị từ 1962, thường được dùng phối hợp với Isoniazid.
Ethambutol thường dùng theo đường uống, thấm vào máu sau 2 – 3 giờ, được gắn vào protein huyết tương, có thể ngấm vào màng não. Chuyển hoá ở gan, thận, thải qua thận.
Giả thuyết gây ngộ độc thị thần kinh: etham ức chế enzym gắn Zn, Cu trong quá trình tổng hợp và sử dụng ATP. Kẽm có trong thị thần kinh và trong võng mạc. Hậu quả của ngộ độc ethambutol là làm ngừng dẫn truyền trục, mất myelin và nghẽn dẫn truyền.
Biếu hiện lâm sàng qua ba giai đoạn:
– Giai đoạn trước lâm sàng: chỉ phát hiện được khi khám đinh kỳ những bệnh nhân điều trị lao bởi tổn thương sắc giác trục xanh – vàng, đỏ – xanh ve và điện sinh lý phân huỷ PEV
– Giai đoạn tổn thương chức năng:
+ Giảm thị lực sau giai đoạn tổn thương sắc giác.
+ Tổn thương thị trường: có ám điểm trung tâm, cạnh trung
tâm.
+ Cũng có thể phối hợp với thu hẹp thị trường đồng tâm (dấu hiệu tổn thương võng mạc chu biên).
+ Triệu chứng thực thể nghèo nàn. Khám đáy mắt thấy đĩa thị hồng, rõ bờ, chỉ bạc màu nhẹ phía thái dương. Cá biệt mới có hình ảnh đĩa thị phù nhẹ, bờ mò, tĩnh mạch giãn và xuất huyết nhỏ bò đĩa thị. Tổn thương hoàng điểm không đặc hiệu.
– Giai đoạn nặng:
+ Thị lực giảm trầm trọng, có vẻ không tương xứng với hình ảnh đáy mắt chỉ bạc màu đĩa thị phía thái dương.
+ Các khám nghiệm bổ sung cho thấy các tổn thương rõ rệt.
Nếu phát hiện và điều trị ở hai giai đoạn đầu thì thị lực còn hồi phục được. Ớ giai đoạn ba, thị lực sẽ giảm vĩnh viễn.
Ngoài ethambutol, các loại thuốc chống lao khác như isoniazid (Rimifon) có thể gây ức chế tổng hợp gama – aminobutyrique (GABA) vì thiếu hụt Pyridoxal-phosphokinase- làm ngộ độc thần kinh. Hiếm hơn là ethionamid, Streptomycin…

2.1.2. Thuốc chống ký sinh trùng

Thuốc chứa arsenic: gây giảm thị lực, ám điểm trung tâm hoặc cạnh trung tâm, hình ảnh đĩa thị giác dường như bình thường hoặc bạc màu đĩa thị phía thái dương, hoặc là bệnh lý thần kinh chung phối hợp với tổn thương thị giác.
+ Emetin điều trị lỵ amip: có thể gây một bệnh cảnh toàn thân viêm đa dây thần kinh, ban phù trên da, giảm vận động, đau khốp… kèm theo giảm thị lực có thể mù, giãn đồng tử, mất phản xạ. Cương tụ võng mạc tạo nên bệnh cảnh thiếu tưới máu.
+ Thuốc điều trị giun, sán do thuốc không rõ nguồn gốc hoặc thuốc của thú y. Tổn thương thị thần kinh xảy ra trong bệnh cảnh toàn thân: nhức đầu, chóng mặt, thậm chí hôn mê.
+ Thuốc điều trị sốt rét:
_ Quinin: chỉ gặp ngộ độc thị thần kinh khi dùng liều cao. Tổn thương thị thần kinh thường thứ phát sau tổn thương võng mạc.
Bệnh cảnh lâm sàng: giảm thị lực đột ngột hoặc mù không thấy gì. Điện võng mạc phân huỷ phức hợp “b”. Điện nhãn cầu giảm chỉ số Arden. Đáy mắt: võng mạc thiếu tưới máu có màu xám, động mạch co thắt nhỏ và cứng. Giai đoạn đầu có phù võng mạc với dấu hiệu hoàng điểm anh đào. Tiến triển: thị lực có thể hồi phục một phần hoặc toàn bộ. Thu hẹp thị trường đồng tâm. Đĩa thị giác bạc màu, động mạch co nhỏ.

2.1.3. Thuốc điều trị bệnh lý thần kinh chung

IMAO (Marsilid, Niamid), amitryptulin (Laroxyl), propericiazin (Neuleptib: điều trị bệnh tâm thần, có thể gây ngộ độc cấp hoặc mạn thần kinh thị giác.
— Phénytoin (Dihyan): điều trị động kinh. Có thể là nguồn gốc gây thiểu sản thần kinh thị giác ở trẻ mới sinh khi mẹ dùng trong thời kỳ mang thai. Độc tố trực tiếp của thuốc tác động vào thần kinh chu biên cũng như trong vận chuyển trục.
— Những chiết xuất của ergot điều trị Migrain do hoạt tính co cứng mạch màng não- não có thể đưa đến bệnh lý thần kinh thị giác nếu điều trị lâu dài. Xuất hiện ám điểm trung tâm, ám điểm hình cung, thường đưa đến teo đĩa thị từng phần.
— Thuốc cai nghiện dùng lâu, thuốc chống phân bào, chống nhiễm khuẩn đường ruột đều có thể gây ngộ độc hệ thống thần kinh chung và thị thần kinh nói riêng.
— Các thuốc có nguồn gốc kim loại nặng để điều trị các bệnh Wilson có thể gây thiếu hụt kẽm (giống ngộ độc ethambutol).
— Các thuốc điều trị tim mạch như digitalique, có thể gây bệnh lý thị thần kinh như các ngộ độc thuốc khác, kèm theo ảo giác do tổn thương vỏ não.
— Các vaccin có thể gây ra viêm hắc mạc, bệnh lý thị thần kinh thông qua cơ chế miễn dịch.
Các thuốc gây bệnh cảnh phù đĩa thị:
— Thuốc chống viêm họng (anti-angineux): do gây ức chế calci, gây phù đĩa thị, giãn mạch trước đĩa thị. Khuyết hụt thị trường với điểm mù to ra.
— Các kháng sinh cloramphenicol có thể gây tổn hại thị thần kinh ở trẻ em do thiếu hụt glycuronyl. Ngoài ra tetracyclin hay nystat in… cũng có thể gây bệnh cảnh tương tự.
— Vitamin: thừa vitamin A có thể gây phù đĩa thị thứ phát sau tăng áp lực nội sọ với hội chứng giả u não. Thừa vitamin D ở trẻ em cũng có thể dẫn đến phù đĩa thị giác, sau đó là teo. Cơ chế không phải là do tăng áp lực nội sọ mà rối loạn thị giác bởi chất thải calci.
— Corticoid: có thể gây bệnh cảnh phù đĩa thị trong tình huống: ngừng đột ngột khi đang dùng corticoid liều cao hoặc sau một đột điều trị kéo dài. Hình ảnh lâm sàng: đĩa thị giác phù; tĩnh mạch giãn, xuất huyết nhỏ quanh đĩa thị – nói chung triệu chứng như tăng áp lực sọ.

2.2. Ngộ độc thị thần kinh không do thuốc

2.2.1. Thuốc lá:

Ngộ độc thị thần kinh do thuốc lá có thể biểu hiện lâm sàng ít rõ rệt.
— Có thể giảm thị lực: nhìn xa có thể bình thường, nhìn gần kém do rối loạn điều tiết, loạn sắc giác, ám điểm cạnh trung tâm.
— Đáy mắt: đĩa thị dường như bình thường hoặc bạc màu phía thái dương. Nếu tiến triển xấu sẽ đưa đến teo đĩa thị giác từng phần, không bao giờ thấy teo toàn bộ.
— Tế bào học thấy thoái hoá tế bào lưỡng cực và teo sợi thần kinh thị giác.
— Sinh bệnh học: người ta thây rối loạn vận chuyển của bó hoàng điểm.
— Ngộ độc liên quan đến cyanure: cyanure trong cơ thể được chuyển hoá bởi thiocyanat nhờ những enzym đặc hiệu được thải trừ qua thận, phổi, mồ hôi. Tăng thiocynat liên quan đến số lượng và chất lượng thuốc lá tiêu thụ. Sự thải trừ cyanure khó khăn còn do thiếu hụt men, gốc SH, vitamin B 12 và kẽm.
— Có sự cạnh tranh giữa chì và kẽm. Kẽm giảm khi sự cố định chì tăng, mà chì tăng khi dùng nhiều thuốc lá.
— Điều trị: ngừng thuốc lá, bổ sung vitamin B 12 liều cao, giãn mạch, cystein cho các gốc tự do để giải độc.

2.2.2. Rượu ethylique:

Có thể phối hợp hai yếu tố” nghiện thuốc lá và nghiện rượu.
– Triệu chứng: thị lực giảm nhanh và rõ rệt. cảm giác nhìn mọi vật nhoè, hoặc thấy ám điểm rõ rệt.
– Rối loạn sắc giác: tổn thương trục xanh – đỏ type II.
– Thị trường có ám điểm trung tâm, có thể kéo dài đến tận điểm mù.
– Những tổn hại này thường ở cả hai mắt có đối xứng. Nếu ngộ độc kéo dài sẽ dẫn đến teo đĩa thị.
– Cơ chế bệnh sinh: các giả thuyết cho rằng tổn thương về dinh dưỡng, rượu làm thay đổi tính thấm của màng tế bào và ức chế chuyển hoá oxy. Đồng thời có thiếu hụt kẽm do giảm hấp thu ở đường tiêu hoá cùng với tác động trực tiếp làm rối loạn dẫn truyền sợi thần kinh.
– Điều trị cần giãn mạch và vitamin nhóm B.

2.2.3. Rượu méthanol:

Là chất lỏng, không màu, mùi dễ chịu, thường được dùng trong công nghiệp nhuộm, đánh bóng hoặc tổng hợp các sợi nhân tạo. Tuy nhiên nó còn được dùng trong kỹ nghệ chế biến pha trộn rượu.
Khi ngộ độc cấp là do nhầm lẫn. Ngộ độc mạn tính là do hít phải khi làm việc hoặc dùng những sản phẩm chế biến gian dối.
Ngoài ra các chất độc khác trong môi trường công nghiệp như các dung môi hữu cơ, carbonat, sulfure, carbon, chì, thuỷ ngân, iod, thuốc diệt côn trùng … đều có thể đưa đến ngộ độc thị thần kinh với các triệu chứng: giảm thị lực, hẹp thị trường, bất thường về khúc xạ, rối loạn vận nhãn, rung giật nhãn cầu…
Thường nằm trong các bệnh cảnh toàn thân như bệnh đái tháo đường, Gut … hoặc trên những phụ nữ thời kỳ mang thai, cho con bú. Tỷ lệ gặp không phải là nhiều, thường được chẩn đoán sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác.

3. Giả thuyết về sinh bệnh học của ngộ độc

– Ngộ độc thị thần kinh có thể cấp hoặc mạn, có thể tổn thương đơn độc thị thần kinh hoặc phối hợp với tổn thương hệ thần kinh trung ương cũng như ngoại biên.
– Nó thể hiện bởi một hội chứng giảm chức năng (thị lực, thị trường, sắc giác) trước hoặc cùng lúc với tổn thương đĩa thị giác.
Người ta cho rằng ngộ độc thị thần kinh theo ba cơ chế:
– Cơ chế mạch máu: sự tổn thương tính thấm thành mạch sẽ hên quan đến sự tích tụ những phân tử lớn và tăng áp lực thuỷ tĩnh. Phần sau lá sàng của đĩa thị gồm những mao mạch có lỗ trong khi phần trước lá sàng là những mao mạch kín dinh dưỡng theo cơ chế tự đỉều hoà.
– Cơ chế độc tố trực tiếp: một vài chất có thể tác động trực tiếp lên nội mô mạch máu làm đứt rào chắn và rò huyết tương cũng như tế bào.
Chất độc sản xuất gốc tự do, tác động trên mạch máu làm ức chế hình thành prostaglandin trong vi tuần hoàn dẫn đến làm giảm lưu lượng máu. Tác động trên tế bào làm peroxy hoá lipid trong màng lysosom làm tan rã tế bào và thay đổi cấu trúc tổ chức. Tác động lên tế bào thần kinh trong lúc khử hoạt tính sắc tố bào và men phân giải kali, làm mất khả năng dẫn truyền, tác động lên tế bào thần kinh đệm bằng cách lôi kéo peroxy của cholesterol chứa trong myelin làm đứt đoạn dẫn truyền.
— Cơ chế đường màng não: các acid amin lưu thông tự do trong khoảng gian bào ở giữa thị thần kinh mà sản phẩm độc thì có mặt trong dịch não tuỷ, trong thị thần kinh, trong nhãn cầu do sự thông thương sinh lý giữa các mạch máu, do dẫn truyền trục di chuyên theo hướng trước sau và còn do bệnh lý của các gốc tự do.
Các cơ chế khác nhau có thể cùng phối hợp làm ngộ độc thị thần kinh.
Các yếu tố làm nặng thêm nguy cơ ngộ độc:
— Thuốc liều cao.
— Tổn thương chức năng gan (chuyển hóa qua gan để bất hoạt các sản phẩm độc)
— Tổn thương chức năng thận.
— Những yếu tố sinh học khác như giảm kẽm.
— Sự phối hợp thuốc có khi làm giảm sức đề kháng hoặc làm nên quá liều giả bởi một quá trình chuyển hoá enzym sinh học.

4. Điều trị

— Ngừng sử dụng các chất gây ngộ độc.
— Tăng cường vitamin, nhất là nhóm B.
— Sulfat kẽm.
— Cystein 4 – 8g/ngày.
— Trị liệu cortison khi có phù đĩa thị.
Vấn đề dự phòng ngộ độc cũng rất cần thiết:
— Khám toàn diện chức năng thị giác trước khi dùng những thuốc có nguy cơ.
– Kiểm tra định kỳ đều đặn, sự theo dõi này cho phép phát hiện sớm ngộ độc.
– Loại trừ những nguy cơ có thể dễ bị ngộ độc (thiểu năng gan, thận, nghiện rượu, thuốc lá, đái tháo đường …)
– Loại trừ những phối hợp có thể gây tăng độc tính.
– Liều dùng phù hợp trọng lựợng cơ thể để đảm bảo tỷ lệ trong máu và có khả năng chuyển hoá, thải trừ.