Chẩn đoán và điều trị tổn thương vùng dưới đồi và bệnh lý thần kinh

SINH LÝ VÙNG DƯỚI ĐỒI VÀ TUYẾN YÊN

Vùng dưới đồi (hypothalamus)

Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não giữa, nằm quanh não thất III và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic), có liên quan mật thiết với tuyến yên qua đường mạch máu và thần kinh tạo nên trục “dưới đồi – tuyến yên – tuyến đích” để điều hòa các chức năng nội tiêt của cơ thể.

Các neuron của vùng dưới đồi có 3 chức năng: dẫn truyền xung động thần kinh, tổng hợp và bài tiết các hormon.

Các hormon do vùng dưới đồi bài tiết sẽ theo con đường mạch máu và thần kinh đến dự trữ hay tác động (kích thích hoặc ức chế) lên chức năng tuyến yên.

Các hormon giải phóng và hormon ức chế

• Các neuron vùng dưới đồi bài tiết các hormon giải phóng RH (releasing hormon) và các hormon ức chế IRH (inhibiting releasing hormon) có tác dụng ức chế hoặc kích thích hoạt động thùy trước tuyến yên.
• Các hormon giải phóng và ức chế sau khi tổng hợp từ thân neuron, chúng được chuyển theo sợi trục xuống tích lũy ở vùng lồi giữa, ở đây, các hormon khuếch tán vào mạng mao mạch thứ nhất rồi theo hệ mạch cửa dưới đồi – yên xuống thuỳ trước tuyến yên.
• Có các hormon quan trọng sau:

+ TRH (thyrotropin releasing hormon): là một peptid có 3 acid amin, có tác dụng kích thích tuyến yên bài tiết TSH (thyroid stimulating hormon).

+ CRH (corticotropin-releasing hormon): là một polypeptid gồm 41 acid amin, có tác dụng kích thích tuyến yên bài tiết ACTH (adrenocorticotropic hormon).

+ GnRH (gonadotropin-releasing hormon): là một peptid có 10 acid amin, có tác dụng kích thích tuyến yên bài tiết FSH (follicle-stimulating hormon) và LH (luteinizing hormon).

+ GRH (growth releasing hormon): là một peptid có 10 add amin, có tác dụng kích thích tuyến yên bài tiết GH (growth hormon)

+ PIH (prolactin inhibitory hormon): chưa biết rõ cấu trúc, có tác dụng ức chế tuyến yên bài tiết prolactin.

+ Sau cùng là các IRH (somatostatin) là GIH (growth inhibitory hormon): ức chế sự tổng hợp và giải phóng GH.

Các hormon trên được điều hoà chủ yếu bằng cơ chế điều hoà ngược âm tính như đã trình bày, tín hiệu điều hoà xuất phát từ tuyến yên hoặc các tuyến nội tiết khác.

Hormon ADH và oxytocin

Neuron của nhân trên thị và nhân cạnh não thất ở vùng dưới đồi còn bài tiết ra hai hormon là hormon kháng bài niệu ADH (antidiuretic hormon = ADH hay vasọpressin) và oxytocin, được tổng hợp ở thân tế bào rồi vận chuyển dọc theo sợi thần kinh, đến tích trữ ở thùy sau tuyến yên.

ADH (antidiuretic hormon):

+ Bản chất hoá học: ADH còn có tên là vasopressin là một peptid gồm 9 acid amin (Cys – Tyr – Phe – Gin – Asn – Cys – Pro – Arg – Gly – NH₂).

+ Tác dụng: chủ yếu là tăng tái hấp thu nước ở ống xa và ống góp, liều cao gây co mạch, tăng huyết áp nên còn gọi là vasopressin.

+ Cơ chế tác dụng: giải phóng AMP vòng trong tế bào ống góp, làm tăng tính thấm màng tế bào đối vớí nước.

+ Điều hoà bài tiết: bài tiết phụ thuộc vào áp suất thẩm thấu và thể tích dịch ngoại bào.

Khi áp suất thẩm thấu tăng, nhân trên thị bị kích thích sẽ truyền tín hiệu đến thuỳ sau tuyến yên và gây bài tiết ADH.

Thể tích máu giảm gây kích thích mạnh bài tiết ADH khi giảm 15 – 25% thể tích máu, lúc này, ADH tăng gấp 50 lần và có thể gây co mạch mạnh nên còn gọi là vasopressin.

Các receptor căng dãn ờ nhĩ bị kích thích cũng có thể kích thích bài tiết ADH.

– Oxytocin:

+ Bản chất hoá học: là peptid có 9 acid amin với trọng lượng phân tử 1025.

+ Tác dụng:

• Gây co thắt tế bào biểu mô cơ (myoepithelial cells là những tế bào nằm thành hàng rào bao quanh nang tuyến sữa): những tế bào này co lại sẽ ép vào các nang tuyến và đẩy sữa ra ống tuyến, khi đứa trẻ bú sẽ nhận được sữa. Tác dụng này được gọi là tác dụng bài xuất sữa, khác với tác dụng gây bài tiết sữa của
• Gây co cơ tử cung mạnh khi có thai, đặc biệt mạnh vào cuối thai kỳ, lúc chuyển dạ.

+ Điều hoà bài tiết: oxytocin được bài tiết khi có kích thích trực tiếp vào tuyến vú (động tác mút vú của đứa trẻ) hoặc kích thích tâm lý. Những kích thích tâm lý hoặc giao cảm có liên quan đến cảm xúc đều có ảnh hưởng đến vùng dưới đồi, gây kích thích hoặc ức chế bài tiết oxytocin và ảnh hưởng đến sự bài xuất sữa ở các bà mẹ cho con bú.

Tuyến yên

Giải phẫu và tổ chức học

+ Thùy trước: gồm những tế bào tuyến, có nhiều loại, mỗi loại tổng hợp và bài tiết một loại hormon.
– Cấu tạo: tuyến yên là một tuyến nhỏ, đường kính khoảng 1cm, nằm trong hố yên của xương bướm, nặng 0,5g. Tuyến yên liên quan mật thiết với vùng dưới đồi qua đường mạch máu và đường thần kinh, đó là hệ thống cửa dưới đồi – yên và bó sợi thần kinh dưới đồi – tuyến yên (hình 7.4). Tuyến yên là một tuyến hỗn hợp, gồm có 3 thùy:

Khoảng 30 – 40% tế bào tuyến bài tiết GH, đó là những tế bào ưa acid; 20% tế bào tuyến là những tế bào tổng hợp và bài tiết ACTH. Các loại tế bào còn lại, mỗi loại chỉ chiếm 3 – 5% nhưng có khả năng rất mạnh bài tiết TSH, FSH, LH, PRH.

+ Thùy sau (còn gọi là thùy thần kinh); các tế bào ở đây giống tế bào thần kinh đệm, không có khả năng chế tiết hormon mà có chức năng hỗ trợ cho các sợi trục và cúc tận cùng tiết ADH và oxytocin.

+ Thùy giữa: bài tiết MSH và cùng với thùy trước bài tiết POMC (proopiomelanocortin) và LPH (lipotropin). Thuỳ này ở người kém phát triển.

Mạch máu: được cung cấp từ vùng dưới đồi qua hệ thống cửa dưới đồi – tuyến yên (système porte hypothalamo-hypophysaire) Popa –

Thần kinh (có ợ thùy sau): là bó sợi thần kinh đi từ nhân trên thị và nhân cạnh não thất của vùng dưới đồi xuống.

CÁC BỆNH LIÊN QUAN TỚI VÙNG DƯỚI ĐỒI – TUYẾN YÊN

Bệnh đái tháo nhạt

Đại cương

Hormon kháng lợi niệu (ADH – antidiuretic hormon hay vasopressin) được sản xuất ở nhân trên thị và nhân cạnh thất vùng hạ khâu não, đi dọc theo axon của các tế bào đó đến dự trữ ở thùy sau tuyến yên. Các yếu tố kích thích sự tiết ADH mạnh nhất là giảm thể tích huyết tương và tăng áp lực thẩm thấu huyết tương. Sự tiết ADH có thể bị tổn thương khi có tổn thương tại vùng hạ khâu não, cuống yên và đôi khi ở hố yên. Thiếu ADH gây nên bệnh đái tháo nhạt do thiếu ADH (đái tháo nhạt trung ương), sự thiếu ADH có thể toàn phần hoặc một phần. Bệnh nhân tiểu nhiều vì thận không thể tái hấp thu được nước hoặc mất khả năng cô đặc nước tiểu, nếu vẫn có ADH nhưng ống thận không nhậy cảm với ADH sẽ gây bệnh đái tháo nhạt do thận.

Nguyên nhân

Khoảng 50% đái tháo nhạt trung ương là vô căn.

Tổn thương: vùng hạ khâu não – cuống yên có thể do chấn thương, đột qụy não, u não (u sọ hầu, u màng não), tình trạng sau mổ sọ não.

Các nguyên nhân hiếm gặp hơn của đái tháo nhạt trung ương là bệnh sarcoidosis, giang mai, Hand – Shuller – Christian và viêm não.

Triệu chứng

Tiểu nhiều: tiểu 3-15 lít/ngày, do thiếu ADH nên ống thận xa và ống góp không thể tái hấp thu được nước tự do.

Uống nhiều: tiểu nhiều khiến bệnh nhân khát và uống nhiều. Nếu bệnh nhân có đủ nước để uống thì chỉ có bất ổn duy nhất là bệnh nhân phải đi tiểu liên tục. Trường hợp không đủ nước để uống, trung tâm khát bị tổn thương, bệnh nhân lâm vào tình trạng rối loạn nước – điện giải trầm trọng, lâm sàng thấy các triệu chứng tâm thần – thần kinh mức độ khác nhau, nhẹ là dễ cáu gắt, ý thức lơ mơ, cho đến hôn mê; thường kèm với triệu chứng buồn ói, ói mửa, hạ huyết áp, thân nhiệt tăng.

Cận lâm sàng

Trường hợp thiếu ADH hoàn toàn: nước tiểu rất loãng, osmolality nước tiểu 200mosm/kg, tỷ trọng nước tiểu < 1,005 và áp lực thẩm thấu máu ở giới hạn trên của bình thường hoặc tăng.

Chẩn đoán

Đo áp lực thẩm thấu huyết tương trước khi điều trị: trong trường hợp đái tháo nhạt, nước tự do bị mất trước tiên, do đó, áp lực thẩm thấu huyết tương có khuynh hướng cao (280 – 310mosm/kg); còn trong bệnh cuồng uống, trước tiên là bệnh nhân uống nhiều, do đó, áp lực thẩm thấu huyết tương có khuynh hướng thấp (khoảng 255 – 280mosm/kg).

Nghiệm pháp nhịn nước:

+ Cho bệnh nhân nhịn nước để đánh giá dự trữ ADH.

+ Đo mạch huyết áp, cân nặng, áp lực thẩm thấu huyết tương và nước tiểu trước khi nhịn nước; theo dõi mạch, huyêt ập; đo thể tích nước tiểu và áp lực thẩm thấu nước tiểu mỗi giờ. Bệnh nhân nhịn nước cho đến khi có triệu chứng nguy hiểm của mất nước như ói mửa, mạch nhanh, huyết áp hạ, hoặc cân nặng giảm > 3% cân nặng lúc đầu. Nếu không có các triệu chứng này tiếp tục nhịn nước cho đến khi áp lực thẩm thấu của 3 mẫu nước tiểu cách nhau < 30m0sm/kg, khi đó đo áp lực thẩm thấu huyết tương, tiêm dưới da 5UI vasopressin hoặc 2mcg demopressin và đo lại áp lực thẩm thấu nước tiểu sau 1 giờ.

Bảng 7.4. Đáp ứng của người bình thường, thiếu ADH một phần, thiếu ADH toàn phần và đái tháo nhạt do thận

Chẩn đoán	Tăng ALTT nước tiểu trên 280mosm/kg khi nhịn nước	Tiếp tục tăng ALTT nước tiểu sau khi dùng ADH
Bình thường	+	–
Thiếu ADH toàn phần	–	+
Thiếu ADH một phần	+	+
Đái tháo nhạt do thận	–	–

Truyền NaCI ưu trương: trước hết cho bệnh nhân truyền dịch hoặc uống nước với lượng 20ml/kg trong vòng 30 – 60 phút; sau đó truyền dung dịch NaCI 2,5% tĩnh mạch trong 45 phút với tốc độ 0,25ml/kg/phút. Người bình thường sẽ giảm lượng nước tiểu vì NaCI ưu trương kích thích sự tiết ADH. Bệnh nhân đái tháo nhạt không thể đáp ứng với kích thích này.

Chẩn đoán phân biệt

Khi bệnh nhân uống nhiều và nước tiểu bị pha loãng, cần phải chẩn đoán phân biệt giữa đái tháo nhạt do thiếu ADH, đái tháo nhạt do thận và bệnh cuồng uống.

Bệnh đái tháo nhạt do thận

Bệnh gây ra do ống thận không đáp ứng với nồng độ lưu thông bình thường của ADH.

Bệnh có thể bắt đầụ từ nhỏ, có tính gia đình; nhưng cũng có thể xảy ra ở tuổi lớn hơn trong các bệnh lý hạ kali hụyết, tăng calci huyết, suy thận mạn, hồng cần hình liềm, bệnh thoái biến dạng bột; dùng một số thuốc như lithium, demeclocyclin, methoxytluran.

Triệu chứng lâm sàng tương tự như đái tháo nhạt do thiếu ADH, nhưng khi tiêm ADH lượng nước tiểu không giảm. Ngoài ra còn có các triệu chứng của bệnh gốc.

Bệnh cuồng uống

Do rối loạn tâm lý bệnh nhân uống nhiều nên tiểu nhiều, nước tiểu pha loãng. Đôi khi chẩn đoán phân biệt với đái tháo nhạt thực sự rất khó. Bệnh thường xảy ra ở người trẻ tuổi, phụ nữ trung niên có tiền căn rối loạn về tâm lý.

Điều trị

Demopressin (dDAVP) là chất đồng vận tổng hợp của vasopressin. Thường dùng dạng xịt mũi, mỗi liều 0,05 – 0,2ml. Dạng tiêm đúng cho bệnh nhân nặng hoặc hậu phẫu.

Chlorpropamid: cộng hưởng với tác dụng và cả sự tiết ADH, dùng trong trường hợp đái tháo nhạt do thiếu ADH một phần. Liều thường dùng là 250 – 500mg/ngày uống. Lưu ý bệnh nhân có thể bị hạ đường huyết.

Thiazid: có thể làm giảm lượng nước tiểu trên bệnh nhân đái tháo nhạt do thận. Thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích huyết tương, do đó, kích thích sự tái hấp thu natri và nước ở ông thận gần. Thiazid chỉ có tác dụng một phần, giảm thể tích nước tiểu khoảng 30 – 50%, tuy nhiên, đây là thuốc duy nhất có hiệu quả trong đái tháo nhạt do thận.

Hội chứng tiết ADH không thích hợp

Nguyên nhân

Hội chứng tiết ADH không thích hợp xảy ra trong nhiều bệnh cảnh nội khoa và thần kinh (ờ các bệnh nhân chảy máu dưới nhện).

SIADH có thể gặp trong chấn thương sọ, u bướu và các bệnh truyền nhiễm làm thay đổi áp lực thẩm thấu và cơ chế cảm thụ thể tích (volum – sensing mechanism). Rất nhiều bệnh nội khoa toàn thân kết hợp với SIADH. ADH cũng có thể được tiết ra bởi một số u ác tính. Nhiều thuốc làm tăng tiết ADH, có lẽ do ảnh hưởng trực tiếp lên các hệ thống kiểm soát thần kinh, hóa học của neuron tiết ADH.

Triệu chứng

Triệu chứng thần kinh của SIADH là triệu chứng của hạ natri máu, nếu nặng và/hoặc cấp tính bệnh nhân có thể buồn ói, ói mửa, lú lẫn, co giật.

Chẩn đoán

+ Tiêu chí chẩn đoán được đề ra bởi Bartter và Schwärt, gồm có:

Hạ natri huyết và giảm áp lực thẩm thấu huyết tương.

Tăng thải natri qua đường tiểu.

Không có giảm thể tích huyết tương và phù.

Chức năng thận, gan và thượng thận bình thường. Thông thường những bệnh cấu trúc trực tiếp ảnh hưởng đến hạ khâu não không gây ra hội chứng SIADH.

Điều trị

Điều trị SIADH tùy thuộc nguyên nhân và triệu chứng của hạ natri máu và áp lực thẩm thấu máu. Trong hầu hết trường hợp đều phải nhịn nước.

Nếu hạ natri huyết trầm trọng có thể phải thải bớt nước trong cơ thể bằng turosemid và bù natri ưu trương. Tốc độ truyền natri phải rất thận trọng, nếu không sẽ gây ra tổn thương chất trắng hệ thần kinh trung ương.

Demeclocyclin được dùng trong trường hợp nặng để gây ra đái tháo nhạt do thận làm cơ thể thải bớt nước.