Bệnh Hodgkin – Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Tên khác: bệnh lympho u hạt ác tính

Định nghĩa

Bệnh tân sinh tế bào có đặc điểm giải phẫu học là sinh sản tế bào bất thường xảy ra trong một hoặc nhiều hạch bạch huyết, và biểu hiện lâm sàng bởi các triệu chứng và dấu hiệu sau: sưng hạch bạch huyết không đau, sốt, lách to, có những tổn thương da gây ngứa và tổn thương khu trú ở tạng.

Giải phẫu bệnh

Trong đa số trường hợp, bệnh nổi trội ở những nhóm hạch bạch huyết sau đây (theo thứ tự tần suất giảm dần): hạch cổ, nách, bẹn, trung thất, mạc treo ruột, và sau phúc mạc.

Những vị trí khác hay có tổn thương của bệnh là: lách, gan và tủy xương.

Về mặt mô học yếu tố duy nhất để xác định bệnh là sự xuất hiện những tế bào lưới (hoặc võng) nhiều nhân gọi là tế bào Reed-Sternberg. Đây là những tế bào có kích thước lớn (30-100 micron), bào tương phong phú và ưa sắc (dễ bắt màu các thuốc nhuộm), nhân tế bào nhiều múi và có các chồi, hạt nhân cũng to và rất ưa base. Tuy nhiên, tính đặc hiệu của các tế bào này cũng chỉ là tương đốì, vì người ta thấy chúng có cả â trong một số u lympho bào T.

Người ta phân biệt những typ mô học dưới đây:

1. Typ 1 (tỷ lệ mắc bệnh: 2-10%): chủ yếu là lympho bào: ít tế bào Sternberg, nhiều lympho bào. Tiên lượng tốt nhất.
2. Typ 2 (tỷ lệ mắc bệnh: 40-80%): xơ cứng dạng cục: mô xơ bao xung quanh những u dạng cục. Tiên lượng rất tốt.
3. Typ 3 (tỵ lệ mắc bệnh: 30-40%): quần thể tệ bàc hỗn hợp: có các tế bào Sternberg và thâm nhiễm tế bào đa hình. Tiên lượng tốt.
4. Typ 4 (tỷ lệ mắc bệnh: 2-15%) mất lympho bào, nhiều tế bào Sternberg, ít tế bào lympho và xơ hoá. Tiên lượng dè dặt.

Điều trị u lympho bào hodgkin và không phải hodgkin khác nhau, do đó phân biệt hai bệnh này là điều quan trọng. Chẩn đoán mô học đã trâ thành rất đặc hiệu, là nhò có những kỹ thuật miễn dịch-hoá-mô, và nhò sử dụng những kháng thể đơn clôn (đơn dòng) được sản xuất từ những tế bào Sternberg.

Triệu chứng

Bệnh hay xuất hiện nhất từ 15 đến 60 tuổi.

TRIỆU CHÚNG TOÀN THÂN: sốt, gầy, ra mồ hôi ban đêm, suy nhược. Sốt là triệu chứng hầu như thường xuyên và có thể xảy ra trước những biểu hiện khác của bệnh. Sốt có thể thuộc kiểu làn sóng, gián cách hoặc hình cao nguyên. Kiểu sôi Pel-Ebstein (các thời kỳ sốt xen kẽ với một vài ngày hoặc vài tuần không sốt).

SƯNG HẠCH BẠCH HUYẾT NÔNG

1. Vị trí hạch sưng: trong 60% các trường hợp, bệnh khởi phát bồi sưng hạch bạch huyết vùng cổ một bên, hoặc cả hai bên không đối xứng. Vị trí sưng hạch khởi đầu ở nách chiếm 13% các trường hợp, ở bẹn chiếm 9% các trường hợp. Sau đó những hạch nông ở các vùng khác cũng bị bệnh.
2. Tính chất hạch bị sưng: hạch bị sưng có thể tích không đều nhau, khá rắn, nhẵn phang, sờ nắn không gây đau. Đôi khi có viêm quanh hạch nhẹ làm cho các hạch dính với nhau, nhưng cả khối hạch vẫn di động đối với những lớp sâu hđn và cũng không dính vào lớp da ở nông hơn.

SƯNG HẠCH BẠCH HUYẾT SÂU

1. Hạch trung thất: trong 8% các trường hợp, bệnh khởi phát bởi sưng hạch trung thất, và thường không biểu hiện triệu chứng, nhưng cũng có thể có biểu hiện sớm bởi những rối loạn hô hấp (xem: chèn ép trung thất). Khám X quang lồng ngực có thể thấy một khối u bờ rõ nét, là một khối duy nhất hoặc hợp bởi nhiều khối tròn, không chuyển động theo nhịp.
2. Hạch sau phúc mạc: sưng hạch thường tiềm tàng, đôi khi thể hiện bởi những rối loạn tiêu hoá. Thường sưng hạch sau phúc mạc chỉ được phát hiện bởi chụp hệ bạch huyết ổ bụng hoặc bằng chụp cắt lớp, nhưng đôi khi phải mở ổ bụng thăm dò mới phát hiện được.

LÁCH TO: trong quá trình diễn biến của bệnh, có thể sờ nắn thấy lách khi khám bụng, và lách to có thể kèm theo tăng năng lách và thiếu máu tan máu.

BIỂU HIỆN DA: triệu chứng ngứa rất dai dẳng, đôi khi kèm theo ngoại ban. u hạt ở da hiếm thấy (là những cục nổi lên ở da, không đau, màu đỏ tím).

NHƯNG BIỂU HIỆN KHÁC (quan sát thấy khi bệnh đã ở giai đoạn muộn):

1. ở xương: đau, gãy xương bệnh lý, đặc biệt là một đốt sống có thể bị gãy vỡ, thấy bóng mờ khi chụp X quang.
2. ở màng phổi và cơ quan hô hấp: nhất là viêm màng phổi thanh dịch-tơ huyết.
3. ở gan: gan to, vàng da tắc mật.
4. ở hệ thần kinh: chèn ép tủy sống do thâm nhiễm mô hạt ngoài màng cứng hoặc do tổn thương bệnh lan tới cột sống.

TIẾN TRIEN: bệnh diễn biến thành từng đợt, với những cơn kịch phát và những đợt thuyên giảm.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Chẩn đoán chỉ có thể được xác định nhờ xét nghiệm tế bào và mô học những hạch bạch huyết bị bệnh (tìm thấy tế bào Sternberg).

• Tủy đồ: số lượng lympho bào trong mỗi pl máu có thể giảm (giảm lympho bào tuyệt đối), nhất là trong những thể mất tế bào lympho. Đôi khi người ta thấy tăng bạch cầu với tăng bạch cầu hạt hoặc tăng bạch cầu hạt ưa acid. Thiếu máu thường là giảm sắc, giảm siderin huyết vì hiện tượng đình lưu sắt.
• Tốc độ lắng máu: tăng.
• Chọc dò hạch bạch huyết: sau đó làm phiến đồ với dịch hút được, trên phiến đồ có thể thấy những tế bào
• Sinh thiết hạch bạch huyết: chủ yếu để chẩn đoán chính xác typ giải phẫu bệnh thông qua phân tích cấu trúc mô học của hạch (hình ảnh xơ hoá, u hạt). Nếu không có hạch bạch huyết nào ở nông bị sưng, thì thực hiện ngay một biện pháp lấy bệnh phẩm khác bao gồm chọc dò lách, sinh thiết gan, hoặc sinh thiết xương, mở ổ bụng hoặc mở lồng ngực thăm dò.
• Sinh thiết tủy xương:trong trường hợp xét nghiệm máu thấy không bình thường, thì sinh thiết tủy xương có thể phát hiện thấy tổn thương của bệnh thâm nhiễm vào tủy xương.
• Các dấu ấn miễn dịch:sử dụng những kháng thể đơn clôn (đơn dòng) chuẩn bị từ những tế bào Sternberg có ích trong chẩn đoán phân biệt với một số u lympho bào không phải hodgkin.
• Test chức năng gan: biến đổi trong trường hợp bệnh hodgkin lan tới gan.
• Globulin alpha 2 và gammaglobulin trong huyết tương: tăng.
• Nước tiểu:không bình thường trong trường hợp bệnh Hodgkin lan tới thận.

Xét nghiệm bổ sung: chụp X quang lồng ngực, siêu âm cắt lớp, và chụp X quang cắt lớp trung thất và ổ bụng, chụp hệ bạch huyết ổ bụng, chụp nhấp nháy lách, gan, chụp X quang bộ xương. Mở ổ bụng thăm dò, rồi nhân đó chọc hút sinh thiết ở các hạch chủ – thắt lưng và sinh thiết gan thì ít khi làm và thường chỉ dành cho những thể bệnh đơn thuần ở ổ bụng, với mục đích chẩn đoán hoặc sau khi điều trị mà các triệu chứng và dấu hiệu không bình thường vẫn tồn tại.

Biến chứng

Vì khả năng phòng vệ miễn dịch ngày càng suy giảm, nên bệnh nhân dễ bị nhiễm vi khuẩn, virus, hoặc nhiễm nấm (đặc biệt là nấm men torula, còn gọi là cryptococcus neoíòrmans). Có thể có những dấu hiệu suy tủy xương. Bệnh thoái hoá dạng tinh bột, những biến chứng của điều trị, đặc biệt là bệnh bạch cầu cấp hoặc u lympho bào ác tính do liệu pháp hoá chất làm cho dễ phát triển, và viêm ruột non (viêm tiểu tràng) do phóng xạ.

Những giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn I: Bệnh mới tác động tới một nhóm hạch bạch huyết duy nhất hoặc hai nhóm hạch ở gần nhau.

Giai đoạn II: Bệnh tác động tới hai hoặc nhiều nhóm hạch bạch huyết không ở gần nhau, nhưng cùng ở một phía của cơ hoành (phía trên hoặc phía dưới).

Giai đoạn III: Bệnh tác động tới nhiều nhóm hạch bạch huyết cả ở trên và dưới cơ hoành. Nhưng bệnh chỉ mới giới hạn trong mô lympho (hoặc mô bạch huyết, tức là các hạch bạch huyết và lách).

Giai đoạn IV: Bệnh tác động tới hạch bạch huyết, lách, và cả các tạng khác (tủy xương, màng phổi, phổi, gan, ống tiêu hoá, thận), tối xương và da.

Đối với mỗi giai đoạn, người ta lại ghi nhận không (A) hoậc có (B) những triệu chứng toàn thân (như sốt, ra mồ hôi ban đêm, hoặc sút cân quá 10% trong vòng 6 tháng đầu).

Chẩn đoán căn cứ vào:

• Sưng hach bạch huyết thường ở vùng cổ, với các hạch khá rắn, không đau.
• Sốt, gầy, ngứa, mệt mỏi.
• Diễn biến từng đợt.

Chẩn đoán phân biệt với những bệnh sau:

• Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, bệnh mèo cào, bệnh nấm toxoplasma, bệnh nấm histoplasma, lao sơ nhiễm.
• U lympho bào ác tính không phải Hodgkin.
• Bệnh sarcoid: chẩn đoán bằng sinh thiết hạch bạch huyết.
• Ung thư phế quản: phân biệt với bệnh Hodgkin thể trung thất ở giai đoạn đầu, chẩn đoán bằng soi phế quản.
• Bệnh mô bào: chẩn đoán bằng sinh thiết hạch bạch huyết.
• Sử dụng những thuốc chống động kinh cũng có thể gây ra sưng hạch bạch huyết giống với sưng hạch ở bệnh Hodgkin. Chẩn đoán bằng sinh thiết hạch bạch.huyết.
• Sốt không rõ nguyên nhân.(xem thuật ngữ này).

Tiên lượng

Phụ thuộc vào typ giải phẫu bệnh và vào giai đoạn bệnh; về tổng thể, thời gian sống thêm 5 năm vượt quá 80% số trường hợp được điều trị.

Điều trị

Không được thực hiện khi chưa có chẩn đoán xác định (phải lấy lại bệnh phẩm để xét nghiệm lại, nếu lần xét nghiệm đầu tiên không cho kết quả rõ rệt) và nếu chưa làm tổng kết về mức lan rộng cũng như về mức ảnh hưởng toàn thân của bệnh. Quyết định trị liệu cần phải có sự cộng tác của nhiều chuyên gia thuộc các lĩnh vực khác nhau (lâm sàng, giải phẫu bệnh, hoá trị liệu, bức xạ trị liệu, ngoại khoa). Thông thường, người ta sử dụng liệu pháp bức xạ cho giai đoạn I và II và liệu pháp hoá chất cho giai đoạn III và IV. Tuy nhiên, hai biện pháp này thường được phối hợp tuỳ theo từng trường hợp.

LIỆU PHÁP HOÁ CHẤT (những phác đồ điều trị hiện đang thay đổi thường xuyên và những thông tin dưới đây chỉ được đưa ra với ý nghĩa định hướng):

– Liệu pháp đa hoá chất kiểu MOPP [Mechlorethamin (chlormethin), Oncovin (vincristin), Prócarbazin, Prednison]: phác đồ điều trị thường bao.gồm những chu kỳ 14 ngày cách nhau bỏi 14 ngày không điều trị. Bình thường, người ta thực hiện từ 3 đến 6 chu kỳ. Trong mỗi chu kỳ điều trị 14 ngày người ta cho những thuốc sau:

+ Chlormethin: 6 mg/m² tiêm tĩnh mạch vào ngày đầu tiên và ngày thứ 8.

+ Vincristin:     1,4 mg/m² tiêm tĩnh mạch vào ngày đầu tiên và ngày thứ 8.

+ Procarbazin: 100 mg/m² uống hàng ngày, từ ngày đầu tiên tới ngày thứ 14.

+ Prednison: 40 mg/m² uống từ ngày đầu tiên tới ngày thứ 14.

– Liệu pháp đa hoá chất kiểu ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin): sử dụng để điều trị những thể kháng thuốc.

LIỆU PHÁP BỨC XẠ: bức xạ năng lượng cao (cobalt, máy gia tốc thẳng hàng), chiếu xạ rộng hoặc chọn lọc, tuỳ tình hình mà kết hợp với liệu pháp hoá chất.

Bức xạ có thể gây ra viêm cơ tim, viêm ngoại tâm mạc (màng ngoài tim), xơ hoá phổi mô kẽ, và những tổn thương loại sarcoma hoặc tổn thương ung thư.

ĐIỀU TRỊ NHỮNG BIẾN CHỨNG: chiếu xạ một số vị trí, truyền máu cho những trường hợp thiếu máu, thuốc kháng sinh cho những trường hợp nhiễm khuẩn. Những trường hợp chèn ép tủy sống hoặc chèn ép rễ dây thần kinh có thể được điều trị bằng chlormethine (một liều 0,4 mg/kg cân nặng cơ thể cho theo đường tĩnh mạch), tiếp theo là liệu pháp bức xạ tại chỗ sau 24 giờ. Phẫu thuật thần kinh nếu cách điều trị kể trên không hiệu quả.