1. ĐẠI CƯƠNG
Cơ chế sinh bệnh của bệnh máu ác tính là các bất thường di truyền (ADN và nhiễm sắc thể). Các bất thường này là những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh. Có 3 nhóm kỹ thuật chủ yếu được sử dụng để phát hiện các bất thường di truyền, đó là:
1.1. Di truyền tế bào (kỹ thuật lập công thức nhiễm sắc thể – karyotyping)
Là một phương pháp tổng quát để đánh giá bất thường nhiễm sắc thể, bao gồm cả bất thường về số lượng và bất thường về cấu trúc.
1.2. Di truyền phân tử (kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ – FISH, multicolor FISH, spectral karyotyping – SKY)
Được sử dụng để phân tích những thay đổi nhiễm sắc thể hoặc ADN đặc hiệu trong tế bào. Kỹ thuật FISH có thể sử dụng tế bào ở kỳ trung gian (interphage) hoặc ở kỳ giữa nên có thể phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể trong trường hợp nuôi cấy tế bào thất bại.
1.3. Sinh học phân tử [kỹ thuật PCR, RT-PCR, Real-time PCR, giải trình tự gen, xét nghiệm phát hiện mọc mảnh ghép (chimerism)]
Ưu điểm là có độ nhạy cao (10-3-10-6) và khả năng tự động hóa. Hiện nay các kỹ thuật sinh học phân tử trở thành các xét nghiệm chình để chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh máu.
2. CÁC DẤU ẤN DI TRUYỀN VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ ĐƯỢC SỬ DỤNG PHỔ BIẾN TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH MÁU ÁC TÍNH (xem bảng 1)
Bảng 1: Một số bất thường gen và nhiễm sắc thể phổ biến trong một số bệnh máu ác tính
| Bệnh | Bất thường NST | Bất thường gen | Tần suất | Tiên lượng | Các kỹ thuật phát hiện |
| Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (CML) |
t(9;22) |
BCR-ABL |
90-95% |
Công thức nhiễm sắc thể, FISH, RT- PCR, RQ-PCR | |
| Lơ xê mi cấp thể M2 | t(8;21) | AML1-ETO, cKIT | 29-40% | Tốt | Công thức nhiễm sắc thể, FISH, RT-
PCR, giải trình |
| Lơ xê mi thể cấp M3 | t(15;17) | PML-RARα | 65-70% | Tốt |
| Bệnh | Bất thường NST | Bất thường gen | Tần suất | Tiên lượng | Các kỹ thuật phát hiện |
| Lơ xê mi thể M4, M4eo | t(16;16)
Hoặc inv(16) |
CBFB- MYH11, cKIT |
6% |
Tốt |
tự ADN |
| Lơ xê mi có kiểu hình NST bình thường (NC- AML) | – | NPM1 | 30-40% | Tốt | RT-PCR, giải trình tự ADN |
| – | FLT3 | ~ 23% | Xấu | ||
| – | CEBPA | ~10% | Xấu | Giải trình tự ADN | |
| Lơ xê mi cấp dòng lympho (ALL) | t(9;22) | BCR-ABL | 25-30% | Xấu | Công thức nhiễm sắc thể, FISH, RT-PCR |
| t(12;21) | TEL-AML1 | 25% | Tốt | ||
| t(4;11) | MLL-AF4 | 50-75% | Xấu | ||
| t(1;19) | E2A-PBX1 | 8-11% | Xấu | ||
| Đa u tủy xương (MM) | t(11;14) | CCND1 | 15-20% | Tốt |
FISH |
| t(4;14) | FGFR3 và MMSET | 15% | Xấu | ||
| t(6;14) | CCND3 | 3% | Tốt | ||
| t(14;16) | C-MAF | 5-10% | Xấu | ||
| t(14;20) | MAFB | 5% | Xấu | ||
| del (13q) | – | 50% | Tốt | ||
| del(17p13) | P53 | 10% | Xấu | ||
|
Rối loạn sinh tủy (MDS) |
-5/del(5q) | – | 10-20% | Tốt |
Công thức nhiễm sắc thể, FISH |
| -7/del(7q) | – | 10-20% | Xấu | ||
| Trisomy 8 | – | 10% | Trung bình | ||
| 17p-syndrome | – | 7% | Xấu | ||
| Del(20q) | – | 5% | Tốt | ||
| ≥ 3 tổn thương | – | 10-20% | Xấu | ||
| Đa hồng cầu nguyên phát (PV) | – | JAK2 | 65-90% |
PCR, giải trình tự ADN |
|
| Tăng tiểu cầu tiên phát (ET) | – | JAK2 | 55-55% | ||
| Xơ tủy nguyên phát (PMF) |
– |
JAK2 |
50-60% |
| Bệnh | Bất thường NST | Bất thường gen | Tần suất | Tiên lượng | Các kỹ thuật phát hiện |
| Lơ xê mi kinh dòng lympho (CLL) | + 12 | – | 20% | Trung bình |
Công thức nhiễm sắc thể, FISH |
| del(13q) | – | 45-60% | Tốt | ||
| del (17p) | – | 13-235 | Rất xấu | ||
|
Lơ xê mi tế bào tóc |
+1p | – | 20% | Công thức nhiễm sắc thể | |
| 5q13-q31 | – | 20% | |||
| 6% | |||||
| U lympho không Hodgkin | t(11;14) | CCND1/IGH | Công thức nhiễm sắc thể, FISH, RT-PCR | ||
| t(14;18) | IgH-BclII | ||||
| t(8;14) | c-MYC |
Hóa mô miễn dịch, FISH, RT-PCR |
|||
| 3q27 | BCL6 | ||||
| – | BCL2 | ||||
| – | FN1 |
3. HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH CÁC XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MÁU ÁC TÍNH
3.1. Bệnh lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (CML) (xem bảng 2) Bảng 2: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh CML
| Giai đoạn | Xét nghiệm cần làm | Mục đích |
|
Chẩn đoán ban đầu |
1. Công thức nhiễm sắc thể hoặc FISH | Phát hiện NST Ph và các bất thường khác |
| 2. RT-PCR phát hiện gen BCR-ABL. | Phát hiện bất thường ở mức độ phân tử | |
| 3. Real-time PCR định lượng biểu hiện gen BCR-ABL | Xác định mức độ biểu hiện của gen BCR-ABL trước điều trị (mốc trước điều trị) | |
| Khi điều trị bằng imatinib, ninotinib.. | 1. Công thức nhiễm sắc thể
2. FISH phát hiện t(9;22), thực hiện 3 tháng/lần |
Đánh giá mức độ lui bệnh về tế bào di truyền |
| Khi đạt lui bệnh hoàn toàn về di truyền tế bào (CCR) | Real-time PCR định lượng biểu hiện gen BCR-ABL, thực hiện 3 tháng/lần |
Đánh giá mức độ lui bệnh về sinh học phân tử |
| Giai đoạn | Xét nghiệm cần làm | Mục đích |
| Khi đạt lui bệnh hoàn toàn về sinh học phân tử (CMR) | 1. PCR phát hiện gen BCR-ABL, thực hiện 3 tháng/lần
2. Real-time PCR định lượng biểu hiện gen BCR-ABL, thực hiện 3 tháng/lần |
Theo dõi để phát hiện sớm tái phát |
| Khi không lui bệnh về sinh học phân tử | Xét nghiệm phát hiện đột biến kháng thuốc ( PCR, giải trình tự gen…) |
Tím đột biến kháng thuốc |
| Sau ghép | Xét nghiệm phát hiện thể khảm (chimerism). | Theo dõi mọc mảnh ghép |
3.2. Bệnh Lơ xê mi cấp dòng tủy (AML) (xem bảng 3)
Bảng 3: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh AML
| Thể bệnh | Giai đoạn | Xét nghiệm cần làm | Mục đích | |
|
Lơ xê mi cấp thể M3 |
Chẩn đoán ban đầu |
1. Công thức NST |
Phát hiện bất NST đặc hiệu bất thường khác | thường và các |
| 2. RT-PCR phát hiện gen PML- RARα | Chẩn đoán phân tử bệnh và xác định khả năng điều trị nhắm đìch | |||
| 3. RT-PCR hoặc giải trình tự DNA phát hiện đột biến gen NPM1 |
Tiên lượng bệnh. |
|||
| 4. RT-PCR hoặc giải trình tự DNA phát hiện gen đột biến gen FLT3 | ||||
|
Khi điều trị |
1. FISH phát hiện t(15;17), thực hiện 6 tháng/lần
2. RQ-PCR định lượng gen dương tính lúc chẩn đoán, thực hiện 6 tháng/lần |
Theo dõi hiệu quả điều trị |
||
|
Chẩn đoán ban đầu |
1. Công thức NST và/hoặc FISH. |
Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác | ||
| 2. RT-PCR phát hiện gen AML1- ETO | Chẩn đoán phân tử bệnh | |||
| Thể bệnh | Giai đoạn | Xét nghiệm cần làm | Mục đích |
|
Lơ xê mi cấp khác ngoài M3 |
3. RT-PCR phát hiện gen CBFB- MYH11 | Chẩn đoán phân tử bệnh | |
| 4. RT-PCR hoặc giải trình tự DNA phát hiện đột biến gen NPM1 |
Tiên lượng bệnh |
||
| 5. RT-PCR hoặc giải trình tự DNA phát hiện đột biến gen FLT3 | |||
| 6. Giải trình tự DNA phát hiện đột biến gen CEBPA | |||
|
Khi điều trị |
1. Công thức NST và/hoặc FISH, thực hiện 6 tháng/lần
2. RQ-PCR định lượng gen dương tính lúc chẩn đoán, thực hiện 6 tháng/lần |
Theo dõi hiệu quả điều trị |
3.3. Bệnh Lơ xê mi cấp dòng Lympho (ALL) (xem bảng 4)
Bảng 4: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh ALL
| Giai đoạn | Xét nghiệm cần làm | Mục đích |
|
Chẩn đoán ban đầu |
Công thức NST và/ hoặc FISH | Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác |
| RT-PCR phát hiện gen BCR-ABL |
– Chẩn đoán phân tử bệnh – Tiên lượng bệnh |
|
| RT-PCR phát hiện gen TEL-AML1 | ||
| RT-PCR phát hiện gen MLL-AF4 | ||
| RT-PCR phát hiện gen E2A-PBX1 | ||
|
Khi điều trị |
1. Công thức NST và/ hoặc FISH, thực hiện 6 tháng/lần
2. RQ-PCR định lượng gen dương tình lúc chẩn đoán, thực hiện 6 tháng/lần |
Theo dõi hiệu quả điều trị |
3.4. Bệnh Đa u tủy xương (MM) (xem bảng 5)
Bảng 5: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh MM
| Giai đoạn | Xét nghiệm cần làm | Mục đích |
|
Chẩn đoán ban đầu |
1. Công thức NST | Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác |
| 2. FISH/cIg FISH phát hiện t(11;14) |
Tiên lượng bệnh |
|
| 3. FISH/ cIg FISH phát hiện t(4;14) | ||
| 4. FISH/ cIg FISH phát hiện t(6;14) | ||
| 5. FISH/ cIg FISH phát hiện t(14;16) | ||
| 6. FISH/ cIg FISH phát hiện t(14;20) | ||
| 7. FISH/ cIg FISH phát hiện del(13q) | ||
| 8. FISH/ cIg FISH phát hiện del(17p) |
3.5. Đa hồng nguyên phát (PV) hoặc Tăng tiểu cầu tiên phát (ET) hoặc Xơ tủy nguyên phát (PMF) (xem bảng 6)
Bảng 6: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh PV hoặc ET hoặc PMF
| Giai đoạn | Xét nghiệm cần làm | Mục đích |
|
Chẩn đoán ban đầu |
1. Công thức NST | Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác |
| 2. PCR phát hiện đột biến JAK2 |
Chẩn đoán bệnh |
|
| 3. Giải trình tự ADN tìm đột biến CALR | ||
| Khi điều trị | Định lượng đột biến JAK2 | Theo dõi hiệu quả điều trị |
3.6. Hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS) (xem bảng 7)
Bảng 7: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh MDS
| Giai đoạn | Xét nghiệm cần làm | Mục đích |
|
Chẩn đoán ban đầu |
1. Công thức NST | Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác. |
| 2. FISH phát hiện bất thường -5/del(5q) | Xếp loại và tiên lượng bệnh. | |
| 3. FISH phát hiện bất thường -7/del(7q) |
3.7. Lơ xê mi kinh dòng lympho (CLL) (xem bảng 8)
Bảng 8: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh CLL
| Giai đoạn | Xét nghiệm cần làm | Mục đích |
|
Chẩn đoán ban đầu |
1. Công thức NST | Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác |
| 2. FISH phát hiện bất thường +12 |
Tiên lượng bệnh |
|
| 3. FISH phát hiện bất thường del (13q) | ||
| 4. FISH phát hiện bất thường del (17p) | ||
| Khi điều trị | Công thức NST, thực hiện 6 tháng/lần (nếu có bất thường lúc chẩn đoán) | Theo dõi hiệu quả điều trị |
3.8. Lơ xê mi tế bào tóc (HCL) (xem bảng 9)
Bảng 9: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh HCL
| Giai đoạn | Xét nghiệm cần làm | Mục đích |
|
Chẩn đoán ban đầu |
1. Công thức NST | – Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác
– Tiên lượng bệnh |
| 2. FISH phát hiện bất thường +1p | ||
| 3. FISH phát hiện bất thường 5q13-q31 | ||
| 4. FISH phát hiện bất thường del (17p) | ||
|
Khi điều trị |
Công thức NST, thực hiện 6 tháng/lần (nếu có bất thường lúc chẩn đoán) | Theo dõi hiệu quả điều trị |
3.9. U lympho không Hodgkin (xem bảng 10)
Bảng 10: Chỉ định xét nghiệm di truyền và sinh học phân tử trong bệnh u lympho không Hodgkin (sử dụng bệnh phẩm là tổ chức hạch)
| Giai đoạn | Xét nghiệm cần làm | Mục đích |
|
Chẩn đoán ban đầu |
1. Công thức NST |
Phát hiện bất thường NST đặc hiệu và các bất thường khác |
| 2. FISH phát hiện gen CCND1/IGH | – Xếp loại bệnh
– Tiên lượng bệnh |
|
| 3. FISH phát hiện gen IgH-BclII | ||
| 4. FISH phát hiện gen BCL6 |
