Định nghĩa
Máu phụt ngược từ tâm thất trái lên tâm nhĩ trái trong thì tâm thu.
Căn nguyên
- Bệnh thấp khớp cấp:hiện nay là nguyên nhân hiếm gặp ở những nước công nghiệp, nhưng còn khá phổ biến ở những nước đang phát triển.
- Sa van hai lá:hiện nay được coi là một nguyên nhân hay gặp ở những nước công nghiệp.
- Những cấu trúc hợp thành của van hai lá bị thiếu cấp máu và rối loạn chức năng của một cột cơ (cơ nhú ởthành tâm thất, nơi bám của những sợi gân nhỏ gọi là các dây chằng van tim) xảy ra sau cơn nhồi máu cơ tim phía sau hoặc phía dưới: diễn biến cấp tính hoặc bán cấp tính.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn với biến chứng đứt các sợi gân nối lá của van hai lá với các cơ nhú (đứt dây chằng van tim) hoặc thủng lá van.
- Dị tật bẩm sinh: hiếm gặp, đôi khi kết hợp với hội chứng Marfan hoặc với tật thông liên nhĩ thuộc typ lỗ nguyên phát (ostium primum).
- Những nguyên nhân khác gây hở van hai lá: vôi hoá (calci hoá vòng xơ của van hai lá, bệnh lupus ban đỏ rải rác, viêm đa khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, sử dụng kéo dài methylsergid.
- Hở van hai lá chức năng do giãn vòng xơ của van trong bối cảnh suy thất trái.
Sinh lý bệnh
Tâm thất trái tống máu vào động mạch chủ đồng thời lên tâm nhĩ trái qua lỗ nhĩ thất trái do van hai lá của lỗ này không khép kín. Do đó tâm thất trái phải thực hiện thêm một công năng phụ để bù lại lượng máu mà trong thì tâm thu bị đẩy lên nhĩ trái. Hậu quả là tâm thất trái bị giãn rộng dần ra, khả năng co cơ giảm dần, áp suất trong tâm nhĩ trái và cả trong các mao mạch phổi đều tăng lên. Phổi bị ứ trệ (ứ máu).
Triệu chứng
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG: bệnh nhân khó thở khi gắng sức, đánh trống ngực (hồi hộp). Các triệu chứng và dấu hiệu: ho ra máu, nghẽn động mạch, phù phổi cấp ít xảy ra hơn, so với trường hợp hẹp van hai lá.
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: mỏm tim đập trải rộng, chuyển vị trí lệch về phía trái và phía dưới. Nghe tim thấy ở vùng đỉnh tim có tiếng thổi toàn thì tâm thu (tiếng thổi kéo dài suốt thì tâm thu): nghe êm, với âm sắc cao, lan lên phía nách trái. Hay có tiếng ngựa phi đầu thì tâm trương. Nếu nghe thấy cả tiếng rung tâm trương thì đó là dấu hiệu hở van hai lá nặng. Tiếng thứ hai của động mạch phổi mạnh nếu đã bị tăng huyết áp động mạch phổi.
Xét nghiệm bổ sung
X QUANG: bóng mờ tim-mạch rộng ra tuỳ theo mức độ giãn của nhĩ và thất trái. Nhĩ trái có thể rất to. Nếu thấy có vết vôi hoá (calci hoá), thì thường nằm ở vòng xơ của van hơn là trên các lá van. vết phế quản- mạch máu thường tăng đậm. Có những dấu hiệu ứ trệ ở phổi.
ĐIỆN TÂM ĐỔ: cho thấy những dấu hiệu ít nhiều rõ rệt của phì đại thất trái. Trong trường hợp hở van hai lá cấp tính, đường ghi điện tâm đồ bình thường. Nếu nhịp tim vẫn là nhịp xoang, thì sóng p có dấu hiệu phì đại nhĩ trái (sóng p rộng trong đạo trình II, có hai gai hoặc phân đôi ở đạo trình Vl với một pha âm sâu). Rung nhĩ thấy trong 50% số trường hợp.
SIÊU ÂM TIM VÀ DOPPLER: cho phép đo được mức máu bị đẩy lên tâm nhĩ trái và kích thước của lỗ van hai lá, và nhìn thấy được những biến đổi giải phẫu của các lá van cũng như mức quan trọng của vôi hoá.
THÔNG TIM: cho phép đo được áp suất mao mạch phổi, đánh giá mức tăng huyết áp động mạch phổi và tính được độ hẹp của lỗ van hai lá.
NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐẶC BIỆT: chụp nhấp nháy cơ tim, thông tim, chụp buồng tâm thất cho phép ước lượng được phân số tông máu để phát hiện suy tim khởi phát. Những bệnh nhân trên 40 tuổi có ý định thay van giả còn phải chụp động mạch vành trước khi thực hiện phẫu thuật.
Tiên lượng
Phụ thuộc vào mức độ trào ngược máu lên tâm nhĩ trái, vào căn nguyên của hở van, mức độ dung nạp chức năng, và vào những ảnh hưởng của hở van hai lá tối chức năng tâm thu của thất trái. Trong trường hợp van bị tổn thương, thì có thể phòng ngừa suy tim bằng can thiệp ngoại khoa sớm. Khi suy tim không bù thì tỷ lệ tử vong sau 10 năm chiếm tới 40-50% số trường hợp.
Hỏ van hai lá cấp tính nhất là do thiếu máu cục bộ ơó tiên lượng xấu.
Chẩn đoán
Dựa vào dấu hiệu nghe thấy tiếng thổi toàn tâm thu, ếm, âm sắc cao, lan lên phía nách trái, và những dấu hiệu X quang và điện tâm đồ thể hiện phì đại thất trái và nhĩ trái.
Điều trị
NỘI KHOA
- Cho những thuốc chống đông máu uống trong trường hợp rung nhĩ hoặc suy tim để phòng ngừa nghẽn mạch phổi và nghẽn mạch của hệ thống đại tuần hoàn.
- Nên cho thuốc ức chế men chuyển angiotensin để làm giảm hậu gánh và cải thiện những triệu chứng cơ năng.
- Ngay khi cần phải cho thuốc lợi tiểu và/hoặc digital để điều trị triệu chứng suy tim xảy ra khi gắng sức dưới mức hoạt động bình thường, thì bệnh nhân phải được can thiệp ngoại khoa.
- Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (xem bệnh này): được chỉ định đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân phải nhổ răng.
NGOẠI KHOA: không can thiệp khi phân số tông máu chỉ còn < 40%.
- Tạo hình van hai lá.
- Thay van giả:
+ Can thiệp theo chương trình: thay van giả phải thực hiện trước khi chức năng của thất trái quá rối loạn; về nguyên tắc, càng can thiệp sớm càng tốt để phòng ngừa suy tim.
+ Can thiệp không theo chương trình trong trường hợp hở van hai lá cấp tính: tính chất cấp cứu không bằng trường hợp hở van động mạch chủ cấp tính. Nói chung chờ cho bệnh nguyên nhân ổn định rồi mới can thiệp thì hơn.
- Hở van hai lá cấp tính trong nhồi máu cơ tim:điều trị suy tim (thuốc lợi tiểu, digital, + thuốc giãn mạch) trong vòng 3-8 tuần, trước khi thay van giả.
- Viêm nội tâm mạc cấp tính(ví dụ ở đối tượng nghiện ma tuý): cho thuốc kháng sinh thích hợp, phối hợp với điều trị suy tim. Chỉ thay van giả khi nào đã giải quyết xong nhiễm khuẩn.
- Đặt van giả cấp cứu có thể được chỉ định nếu suy tim trở nên trầm trọng mặc dù được điều trị nội khoa.
Phòng bệnh xem: bệnh thấp khớp cấp.
