Hở van động mạch chủ và điều trị

Định nghĩa

Các van của lỗ động mạch chủ không khép kín, làm cho dòng máu phụt ngược trở lại tâm thất trong thì tâm trương của chu trình tim.

Căn nguyên

• Bệnh thấp khớp cấp: 25% số trường hợp hở van động mạch chủ, có tiền sử bị bệnh thấp khớp cấp.
• Bệnh xơ vữa động mạch: mảng xơ vữa có thể lan tối cả những van của động mạch chủ (gọi là bệnh Hodgson).
• Hở van động mạch chủ liên kết với những bệnh của mô liên kết: hội chứng Marfan, bệnh giòn xương, bệnh Ehlers-Danlos.
• Hở van động mạch chủ cấp tính: xảy ra trong những trường hợp: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp tính, tách thành phình động mạch chủ, vỡ phình động mạch chủ ở xoang. Valsalva, chấn thương lồng ngực.
• Hở van động mạch chủ bẩm sinh: tật van động mạch chủ chỉ có hai lá, tật thông liên thất
• Các bệnh tự miễn: bệnh Bechterew, viêm đa khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ rải rác, bệnh Takayasu.

• Bệnh giang mai (hiếm gặp): hở van động mạch chủ đôi khi có thêm biến chứng viêm động mạch chủ do giang mai, làm tắc lỗ của các động mạch vành (cơn đau thắt ngực).

Sinh lý bệnh

Tâm thất trái phải gánh vác một công năng phụ thêm ở mỗi kỳ tâm thu, để đẩy vào động mạch chủ lượng máu đã trào ngược lại tâm thất trong thì tâm trương xảy ra trước đó. Lưu lượng tim vẫn giữ được bình thường trong nhiều năm, rồi phân số tống máu giảm xuống, mới đầu giảm trong lúc gắng sức, và sau đó cả trong lúc nghỉ ngơi. Tới giai đoạn này, áp suất cuối thì tâm trương ở thất trái tăng lên, thất trái bị phì đại và giãn .rộng ra.

Giải phẫu bệnh: phì đại thất trái nặng.

Triệu chứng

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG: bệnh có thể không triệu chứng trong nhiều thập kỷ, dấu hiệu duy nhất là tiếng thổi tâm trương nghe thấy ở gần bờ trái xương ức. Suy tim chỉ xảy ra ở giai đoạn muộn (với: khó thở khi gắng sức, cơn hồi hộp, đau vùng trước tim kiểu cơn đau thắt ngực), và thường suy tim nặng, tiến triển nhanh chóng. So với trường hợp hẹp van động mạch chủ thì cơn thỉu và ngất ít xảy ra hơn.

HUYẾT ÁP: mức chênh lệch huyết áp tăng lên. Huyết áp tâm thu vẫn bình thường hoặc hơi tăng, nhưng huyết áp tâm trương giảm xuống dưới 50-70 mmHg ở những thể nặng. Tiếng Korotkof (nghe thấy khi xả hơi khỏi bao của máy đo huyết áp) còn nghe thấy cho tối khi huyết áp tâm trương bằng không (0 mm Hg). Huyết áp tâm thu đo ở cang chân thấy cao hơn so với đo ở cánh tay trên 20 mmHg thì hiện tượng này được gọi là dấu hiệu Hill.

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH: huyết áp tâm trương giảm là nguyên nhân gây ra một loạt các dấu hiệu, nhất là:

• Mạch nảy Corrigan: bắt mạch thấy nảy mạnh và cảm nhận được lâu.
• Mạch cảnh nhìn thấy: nhìn thấy các nhịp động mạch đập ở cổ.
• Tiếng thổi kép duroziez từng lúc, xem từ này.
• Âm kép Traube: xem thuật ngữ này.
• Dấu hiệu Müsset:đầu bệnh nhân giật từng nhịp đồng bộ với nhịp đập của tim.
• Mạch mao mạch Quincke: nhìn thấy mao mạch đập qua một phiến kính đè ấn trên môi bệnh nhân. Mạch ở móng tay chân thể hiện bỏi màu móng thay đổi luân phiên giữa màu đỏ và màu trắng nhợt xen kẽ nhau, hiện tượng này càng nhìn thấy rõ nếu tạo áp lực nhẹ lên móng.

NGHE: ở đáy tim nghe thấy tiếng thổi tâm trương êm, giảm nhẹ dần, có âm sắc cao, bắt đầu ngay sau tiếng thứ hai, lan dọc theo bờ trái xương ức, nghe thấy rõ hơn khi bệnh nhân ngồi và khi bệnh nhân thở ra dài hơi. Đôi khi nghe thấy tiếng rung tâm trương ở ổ van hai lá, trước hoặc giữa thì tâm thu giống với tiếng rung trong bệnh hẹp van hai lá (gọi là tiếng thổi Austin-Flint).

Trong những trường hợp hở van động mạch chủ nặng, thì lưu lượng tâm thu qua lỗ động mạch chủ tăng lên mạnh: mặc dù van động mạch chủ không bị hẹp thực thể, nhưng vẫn nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở ổ van này, đôi khi kèm theo tiếng rung tâm thu, và trong những trường hợp nặng hơn nữa thì cả tiếng rung tâm trương.

Xét nghiệm bổ sung

• X quang: động tính của tâm thất tăng, quai động mạch chủ giãn mạnh trong thì tâm thu. Tâm thất phì đại rõ rệt với tỷ số tim- lồng ngực lớn hơn 0,5 là dấu hiệu hở van động mạch chủ đã ở giai đoạn muộn. Động mạch chủ giãn to và duỗi ra. Hiếm khi thấy các van động mạch chủ có vết vôi hoá. Những vết vôi hoá hình đường thẳng ở động mạch chủ lên là đặc điểm của bệnh giang mai, còn những vết vôi hoá   hình tròn ở nút và quai động mạch chủ lại là đặc điểm của bệnh xơ vữa động mạch. Tâm nhĩ trái giãn to với các dấu hiệu ứ trệ ở phổi là biểu hiện của hở van động mạch chủ nặng.

• Chụp động mạch: cho phép ước lượng mức trào ngược của phân số tông máu. Những bệnh nhân trên 40 tuổi nếu có ý định đặt van giả thì còn cần phải chụp động mạch vành.
• Điện tâm đồ:nếu không có tật van hai lá kết hợp, thì nói chung tim đập theo nhịp xoang. Khoảng P-R có thể kéo dài. Những dấu hiệu phì đại thất trái thường xuất hiện muộn.
• Siêu âm tim:cho thấy tăng động tính của thành tâm thất trái, đôi khi thấy nhĩ trái rất to. Có thể nhìn thấy lá trước của van hai lá rung động trong thì tâm trương. Siêu âm tim có ích trong trường hợp có tiếng thổi Austin-Flint vì có thể giúp loại trừ trường hợp hẹp van hai lá kết hợp. Trong trường hợp hở van động mạch chủ cấp tính do viêm nội tâm mạc, thì siêu âm tim có thể làm rõ những tổn thương loét-sùi ở van. Siêu âm Doppler cho phép đo được dòng trào ngược trở lại thất trái.
• Chụp nhấp nháy cơ tim: là kỹ thuật không xâm hại, cho phép ước lượng được thể tích trào ngược trong thì tâm trương và phân số tông máu.

Tiên lượng

Hở van động mạch chủ nhẹ hoặc trung bình, nhất là khi hở van do biến chứng của bệnh thấp khớp cấp, thì bệnh nhân có thể có tuổi thọ bình thường. Khi những dấu hiệu hở van đầu tiên xuất hiện, tỷ lệ tử vong sau 5 năm là 25%. Trong trường hợp suy tim đã rõ rệt, thì thời gian sống thêm không quá hai năm. Hở van động mạch chủ cấp tính thường thấy ở những người nghiện ma tuý tiêm thuốc theo đường tĩnh mạch, và thể hiện bởi suy tim tiến triển nhanh chóng với tiên lượng rất xấu.

Chẩn đoán

Dựa trên tiếng thổi tâm trương và hội chứng động mạch ngoại vi. Tiếng thổi hở van động mạch phổi Graham-Steel nghe thấy trong bối cảnh tăng huyết áp động mạch phổi (hẹp van hai lá, dị tật bẩm sinh, tăng huyết áp động mạch phổi nguyên phát, tâm phế mạn). Tiếng thổi này êm hơn tiếng thổi hở van động mạch chủ. Tiếng tim thứ hai nghe ở ổ van động mạch phổi mạnh. Hội chứng động mạch ngoại vi có thể không xuất hiện. Chẩn đoán phân biệt những tiếng thổi tâm thu-tâm trương được bàn luận ở phần tiếng thổi liên tục ở tim.

Điều trị

• Điều trị suy thất trái như tất cả các trường hợp khác (xem bệnh này).
• Thay van động mạch chủ giả là biện pháp điều trị hàng đầu đối với hở van động mạch chủ nặng, trước khi có ảnh hưởng tới cơ tim. Thời điểm lý tưởng để can thiệp thường khó quyết định.
• Tất cả bệnh nhân thấy tim to ra khi kiểm tra X quang và/hoặc kiểm tra siêu âm tim đều là đối tượng phẫu thuật. Mọi bệnh nhân suy tim thuộc typ chức năng III (có triệu chứng khi gắng sức tối thiểu) hoặc IV (có triệu chứng cả lúc nghỉ ngơi) đều phải can thiệp ngoại khoa.

• Đối với những bệnh nhân suy tim thuộc typ II ( chỉ có triệu chứng khi hoạt động thể lực bình thường) thì khó quyết định hơn. Cũng có thể trì hoãn can thiệp khi phân số tông máu còn bình thường hoặc giảm ít. Trong trường hợp hở van động mạch chủ cấp tính thì phải thay van giả cấp cứu.