Hẹp van hai lá là một bệnh tim mắc phải thường hay gặp nhất, nó chiếm khoảng 90% tất cả các bệnh thấp gây ra.
Van hai lá là một tổ chức phức tạp, gồm có hai lá van, vòng xơ của van, các trụ cơ và các dải gân. Tổn thương bệnh lý do thấp thường thấy ở lớp màng trong tim (endocarde) bao phủ trên các tổ chức của van hai lá kể trên. Lỗ van hai lá bình thường có thể đút lọt hai ngón tay trỏ. Diện tích của van hai lá đo được chừng 4cm2. Sau khi mắc bệnh viêm màng trong tim cấp tính do thấp, các lá van bị phù nề, dày ra, đóng thành sẹo, co dúm lại. Trong trường hợp đó, các mép van tim dính lại với nhau, làm cho diện tích của van hai lá bị nhỏ đi, hình thành bệnh hẹp van hai lá. Hẹp van hai lá còn có thể hình thành khi vòng xơ của van hai lá bị tổn thương, khi các dây gân dưới van bị dính lại với nhau. Trong một số lớn các trường hợp, thường thấy cả hẹp và hở van hai lá trên một bệnh nhân.
Năm 1959, B. V. Pêtrôvski đề nghị một bảng phân loại phẫu thuật về bệnh của van hai lá như sau:
Nhóm I: Hẹp van hai lá khít đơn thuần, không có hở lỗ van hai lá. Lỗ van hẹp có đường kính khoảng 0,4 – 0,6cm.
Nhóm II: Hẹp van hai lá khít với đường kính của lỗ van khoảng 0,6 – lcm, có kèm theo hở nhẹ van hai lá. Trong trường hợp này, phẫu thuật viên chỉ cảm thấy dòng máu trào ngược nhẹ khi để đầu ngón tay trỏ ngay trên lỗ van hai lá trước khi tiến hành thủ thuật mở rộng lỗ van (máu trào ngược độ I).
Nhóm III: Lỗ van hai lá hẹp có đường kính khoảng 1 – l,8cm, phẫu thuật viên cảm thấy dòng máu trào ngược rõ khi đặt ngón tay trỏ ở khoảng giữa buồng tâm nhĩ (máu trào ngược độ II). Nhóm III có thể coi như nhóm hẹp lỗ van hai lá ở mức độ ngang nhau.
Nhóm IV: Hở lỗ van hai lá đơn thuần, trong trường hợp này phẫu thuật viên cảm thấy dòng máu trào ngược ngay khi mới đút ngón tay trỏ vào trong tâm nhĩ trái (máu trào ngược độ III).
Nhóm V: Hẹp lỗ van hai lá rõ rệt kết hợp với tổn thương ở van tim khác, thường thấy kết hợp với bệnh ở van động mạch chủ.
Qua kinh nghiệm mổ xẻ điều trị cho trên 300 bệnh nhân của van hai lá, chúng tôi thêm vào bảng phân loại B. V. Pêtrôvski một nhóm nằm ở giữa nhóm thứ III và nhóm thứ IV theo B. V. Pêtrôvski: đó là nhóm hẹp hở lỗ van hai lá phối hợp với tình trạng hở van hai lá chiếm ưu thế (hở lỗ van hai lá rõ rệt có kèm theo hẹp van hai lá nhẹ).
Cơ tim có khả năng làm việc bù trừ lớn. Nhờ sự co bóp tăng lên và mạnh lên mà tim có thể đẩy được hết số máu ở tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái qua lỗ van bị hẹp.
Sự rối loạn tuần hoàn biểu hiện trong bệnh hẹp van hai lá như sau: vì lỗ van hai lá bị hẹp nên sự lưu thông máu từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái rất khó khăn. Trong hoàn cảnh đó, áp lực trong tâm nhĩ trái tăng lên, thành tâm nhĩ trái bị dày và căng ra. Trong khi đó, tâm thất trái nhận được ít máu và làm việc không tận dụng hết khả năng. Các mạch máu của vòng tiểu tuần hoàn (tức là các mạch máu ở phổi) tràn ngập đầy máu và căng ra. Mức độ hẹp lỗ van hai lá càng khít bao nhiêu thì hiện tượng tràn ngập máu ở vòng tiểu tuần hoàn càng tăng lên cao và càng làm cản trở công việc của tâm thất phải bấy nhiêu. Tâm thất phải phải làm việc gắng sức nhiều mới vượt được sức cản của áp lực trong vòng tiểu tuần hoàn và đẩy được máu vào đó. Cơ tim của tâm thất phải dần dần dày ra và áp lực trong tâm thất phải cũng tăng dần lên. Sau đó, áp lực trong tâm nhĩ phải tăng lên theo, và cuối cùng, tăng áp lực trong toàn hệ thống tĩnh mạch của toàn cơ thể. Gan to ra và bị ứ máu. Xuất hiện phù toàn thân vì thận bị ứ máu, chức năng lọc của thận bị kém đi.
Tim to và có hình dáng đặc biệt mà người ta thường gọi là “tim bò” do tâm thất phải và hai tâm nhĩ giãn to tạo thành. Sự ứ đọng máu ở vòng tiểu tuần hoàn làm cản trở sự trao đổi khí ở phổi.
Bệnh hẹp lỗ van hai lá thường gặp ở phụ nữ nhiều hơn là gặp ở nam giới (tỷ lệ khoảng 2:1). Bệnh thường phát triển ở tuổi trẻ, trung bình từ 30 – 35 tuổi.
Nghề nghiệp không có ảnh hưởng gì mấy đến sự phát triển bệnh hẹp van hai lá. Tuy vậy, làm việc lâu ở những nơi ẩm thấp và lạnh, hoặc cơ thể bị lạnh liên tục cũng ảnh hưởng không phải là ít tới sự phát triển bệnh thấp là nguyên nhân dẫn tới sự hình thành bệnh hẹp lỗ van hai lá và bệnh ở một số lỗ van tim khác.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh hẹp lỗ van hai lá chỉ xuất hiện sau một thời gian nào đó khi diện tích của lỗ van hẹp dưới 2cm2. Đôi khi, sự đóng vôi trong các nắp van tim hoặc sự hình thành các cục máu trong tâm nhĩ trái có thể làm cho bệnh cảnh lâm sàng của bệnh hẹp van hai lá nặng lên, không phụ thuộc vào kích thước của lỗ van bị hẹp.
Tuy vậy, trong các trường hợp không có các biến chứng lâm sàng của bệnh hẹp van hai lá, bệnh nặng hay nhẹ tùy theo mức độ hẹp khít lỗ van và trạng thái tổn thương ở cơ tim.
Dưới đây là các triệu chứng lâm sàng chính của bệnh hẹp lỗ van hai lá:
– Khó thở: đó là triệu chứng chung của tất cả các loại suy tim. Triệu chứng này xuất hiện khi trái tim không còn đủ sức để cung cấp máu bình thường cho cơ thể và không đảm bảo được đầy đủ việc trao đổi khí ở phổi. Sự phát sinh ra triệu chứng khó thở có liên quan chặt chẽ đến sự giảm lưu lượng máu của tim và sự rối loạn cơ chế ngoại hô hấp. Lỗ van hai lá càng hẹp khít bao nhiêu thì triệu chứng khó thở khi làm việc gắng sức càng tăng bấy nhiêu.
– Tim đập nhanh: đó là triệu chứng thường xuyên của bệnh hẹp van hai lá, nó là biểu hiện của cơ chế bù trừ trong điều kiện giảm lưu lượng tim.
– Ho ra máu và phù phổi: đó là những dấu hiệu hiếm gặp hơn, nhưng nó là những triệu chứng điển hình của bệnh hẹp van hai lá. Nguyên nhân của ho ra máu là sự ứ đọng máu rõ rệt trong các tĩnh mạch phổi và vỡ các tĩnh mạch dưới niêm mạc phế quản. Viêm các mạch máu ở phổi do thấp cũng là những nguyên nhân gây ho ra máu. Hiếm hơn, thấy ho ra máu do nhồi máu trong nhu mô phổi. Phù phổi thường xảy ra trong các trường hợp tăng áp lực ở vòng tiểu tuần hoàn, từ đó xuất hiện hiện tượng co thắt các tiểu động mạch ở trong phổi, làm cản trở dòng máu chảy về tâm nhĩ trái. Áp lực mao mạch tăng sẽ làm tăng sự hủy hoại chuyển hóa các chất. Sự thiếu dưỡng khí sẽ làm tăng tính chất thấm của thành mạch, từ đó sẽ làm tăng sự thấm phần dịch của máu vào trong các phế bào và dẫn tới phù phổi. Phù phổi thường thấy giai đoạn II của trạng thái suy tuần hoàn vì lúc đó chức năng của tâm thất phải còn khá tốt. Triệu chứng ho (không có máu) trong bệnh hẹp van hai lá còn là dấu hiệu của bệnh viêm phế quản do ứ đọng.
– Đau ở vùng tim: thường là hậu quả của sự chèn ép động mạch vành trái bởi nhĩ trái lớn và động mạch phổi giãn to. Ngoài ra, sự thiếu máu ở động mạch vành do giảm lưu lượng máu trong tim cũng có thể gây nên triệu chứng đau ỗ vùng tim.
– Yếu toàn thân: đây là dấu hiệu thấy thường xuyên ở các bệnh nhân bị bệnh hẹp lỗ van hai lá. Nguyên nhân của triệu chứng này là sự thiếu dưỡng khí mạn tính của cơ thể nói chung, và của các cơ nói riêng.
Ở những bệnh nhân bị hẹp van hai lá thường xuất hiện sớm các dấu hiệu má tím hồng, môi, mũi, ngón tay, ngón chân tím nhợt do ảnh hưởng của sự rối loạn trao đổi khí ở phổi. Nhìn thấy tim đập ở dưới mỏm xương ức. Dấu hiệu này chứng tỏ tâm thất phải đã giãn to. Mỏm tim đập nhanh, đôi khi nhìn thấy từ xa, ở dưới núm vú. Đặt vòng tay lên vùng mỏm tim thấy có cảm giác như sờ trên mình con mèo mà ta thường gọi là dấu hiệu “rung miu”. Khi đặt ống nghe lên vùng tim, thầy thuốc nghe thấy một âm điệu đặc biệt của bệnh hẹp van hai lá: tiếng đập thứ nhất của tim tăng mạnh ở mỏm tim, ở đây nghe rõ tiếng thổi tâm trương (khi tâm thất trái giãn ra để nhận máu từ tâm nhĩ trái chảy xuống), tiếng đập thứ hai mạnh ở ổ động mạch phổi (liên sườn hai bên trái sát cạnh xương ức). Những âm điệu này có thể ghi được lên băng của máy ghi âm thanh tim: thấy hình ảnh tiền tâm thu ở mỏm tim, biên độ của tiếng thứ nhất tăng và chậm hơn so với làn sóng Q, tiếng thứ hai tăng ở ổ van động mạch phổi, thường ghi lại được “clac mở” của van hai lá (làn sóng ghi nhận được vào khoảng thời gian 0,03 đến 0,011 giây sau tiếng đập thứ hai).
Trên phim chụp X quang: thấy bóng tim to theo chiều ngang, tâm nhĩ trái và tâm thất phải to ra, động mạch phình lớn, hai phế trường đậm. Trên phim X quang chụp nghiêng có uống suníat baryt, thấy thực quản bị chèn ép bởi tâm nhĩ trái lớn đè vào.
Trên băng ghi điện tim: thấy “P mũ ni” (P mitral): làn sóng p rộng và hơi bè ra hoặc có hai răng, trục điện tim hướng sang bên phải, tâm nhĩ trái và tâm thất phải dày ra (phì đại) (hình 47).
Nếu bệnh hẹp lỗ hai lá không được chữa tích cực ở giai đoạn II, bệnh tim có thể chuyển sang giai đoạn III là giai đoạn bắt đầu có suy đại tuần hoàn (xem ở trên). Nếu bệnh hẹp lỗ van hai lá được chữa tích cực bằng thuốc và một chế độ đặc biệt, suy tuần hoàn giai đoạn III có thể phục hồi trở lại giai đoạn II và giai đoạn mổ xẻ với kết quả tốt trong đại đa số các trường hợp.
Suy tuần hoàn giai đoạn IV thường rất nặng, đã có loạn nhịp tim hoàn toàn hay huyết khôi đọng dính vào thành tâm nhĩ trái. Các cục huyết khối đọng này có thể bong hay đứt ra ngoài theo dòng máu động mạch chảy đi xa làm tắc nghẽn các động mạch ngoại biên như động mạch đùi, gây hoại tử chi dưới, tắc nghẽn động mạch mạc treo ruột, gây hoại tử ruột, và nặng hơn cả là tắc nghẽn động mạch não, gây tê liệt nửa người, liệt toàn thân, có thể dẫn tới tử vong.
Khi nghi ngờ có huyết khối trong tim, người ta thử các yếu tố đông máu sẽ thấy các yếu tố này tăng lên. Để chữa và đề phòng hiện tượng này, người ta dùng các loại thuốc chống đông máu như Héparine, Dicoumarol v.v… với một liều lượng nhất định, có kiểm tra và điều chỉnh bằng thử các yếu tố đông máu theo từng thời gian quy định.
Suy tuần hoàn giai đoạn V là giai đoạn không phục hồi, do đó chống chỉ định mổ mở lỗ van hai lá.
Trong bệnh hẹp van hai lá cũng như trong một số các bệnh hẹp van tim khác, điều trị bằng thuốc tuy có làm cho trạng thái của bệnh nhân khá lên do chức năng của tim khá lên, nhung không thể chữa khỏi hoàn toàn được bệnh tim. Do đó, từ đầu thế kỷ thứ XX những người thầy thuốc nội khoa đã nghĩ tới vấn đề phải điều trị các bệnh nhân ấy bằng phương pháp mổ xẻ.
Năm 1923, cuộc mổ xẻ mở van hai lá đầu tiên bằng một dụng cụ đặc biệt đưa qua thành tâm thất trái đã được thực hiện trên một em bé 11 tuổi mắc chứng bệnh hẹp van hai lá với kết quả tốt. Sau đó hai năm (1925), cuộc mổ xẻ mở van hai lá thứ hai đã thực hiện bằng ngón tay trỏ phẫu thuật viên đưa qua một đường rạch trên thành tâm nhĩ trái. Cuộc mổ xẻ thứ hai này cũng đem lại kết quả tốt. Từ đó về sau, cho đến năm 1948, các cuộc mổ xẻ tương tự như thế đều bị thất bại vì kỹ thuật mổ chưa được cải tiến và chuyên khoa gây mê hồi sức còn ở mức độ thấp.
Trong hơn ba chục năm gần đây, nhờ có tổ chức gây mê hồi sức tốt và nhờ có sự phát triển một số ngành có liên quan như sinh hóa, huyết học, v.v… mà việc mổ tim đã được tiến hành rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, trong đó kể cả ở nước ta. Tuy vậy, kết quả mổ xẻ không phải lúc nào cũng hoàn toàn tốt cả mà còn phụ thuộc vào trạng thái của bệnh nhân trước khi mổ nữa.
Mổ mở van hai lá ở giai đoạn suy tuần hoàn độ hai đa số đem lại kết quả tốt. Mổ ở giai đoạn ba cho kết quả xấu. Hiện nay, có một số tác giả chủ trương mổ mở van hai lá ở giai đoạn suy tuần hoàn độ I, vì cho rằng, nếu không mổ thì sớm muộn gì cũng sẽ xảy ra suy tuần hoàn độ II. Một số tác giả khác không chủ trương mổ mở lỗ van hai lá với mục đích dự phòng như các tác giả kể trên, vì cho rằng, chỉ riêng một vấn đề mở lồng ngực không thôi cũng là một sự chịu đựng nặng nề và nguy hiểm đối với các bệnh nhân mắc bệnh tim. Đại đa số bệnh nhân của chúng tôi tới khám bệnh hẹp van hai lá ở giai đoạn suy tuần hoàn độ II, do đó đều được chỉ định mổ với kết quả tốt, Một số rất ít bệnh nhân được phát hiện bệnh hẹp van hai lá tình cờ khi đi khám nghĩa vụ quân sự hay khi đi khám vì mắc một bệnh khác, đều được chúng tôi theo dõi, hẹn tái khám theo định kỳ, cho điều trị bệnh thấp và suy tim với tính chất dự phòng. Khi bắt đầu có dấu hiệu khó thở lúc gắng sức, tức là bắt đầu có dấu hiệu suy tuần hoàn độ II, chúng tôi chỉ định mổ sớm. Với thái độ xử trí như vậy, chúng tôi thấy bệnh nhân yên tâm, thoải mái và tin tưởng hơn, vì chính bản thân họ cũng không muốn điều trị bằng mổ xẻ sớm với tính chất dự phòng, khi chưa thấy xuất hiện những triệu chứng rối loạn chức năng, khi trái tim còn làm việc bù trừ tốt. Những bệnh nhân này vẫn sông và làm việc được tương đối bình thường trong một thời gian khá lâu, hàng chục năm, nếu tim làm việc bù trừ tốt, nếu bệnh nhân không bị các đợt thấp tái phát hoặc bị các bệnh khác kèm theo.
Trước khi mổ mở van hai lá bị hẹp, cần phải chuẩn bị bệnh nhân tốt: bệnh nhân phải nằm yên tĩnh trên giường, chế độ ăn ít muối và uống ít nước, uống thuốc trợ tim, tập thở, và đôi khi cần cho bệnh nhân thở dưỡng khí.
Đại đa số các cuộc mổ xẻ mở van hai lá đều được thực hiện bằng đường rạch vào nửa lồng ngực bên trái qua liên sườn V. Đôi khi trong một vài trường hợp đặc biệt như mổ bệnh hẹp van hai lá tái phát, mổ thay van hai lá bị hư hỏng nhiều bằng van tim nhân tạo v.v… người ta mở đường vào van hai lá qua đường rạch ở nửa lồng ngực bên phải hoặc mở xương ức theo chiều dọc tùy theo yêu cầu của phẫu thuật.
Sau khi mở lồng ngực, ta mở màng ngoài tim ở phía trước dây thần kinh hoành trái, rồi mở một lỗ trên thành tiểu nhĩ trái vừa đủ để đút lọt ngón tay trỏ của phẫu thuật viên.
Trong một số trường hợp mép van mềm, có thể mở lỗ van rộng ra bằng ngón tay trỏ phẫu thuật viên, không phải dùng tổi các dụng cụ nong van tim đặc biệt. Đại đa số các trường hợp hẹp lỗ van hai lá phải nong lỗ van tim rộng ra bằng một trong những dụng cụ đặc biệt gọi là “dụng cụ nong van tim”, vì các mép van thường dính lại với nhau chắc và đôi khi không thể nong rộng ra được bằng ngón tay trỏ của phẫu thuật viên. Dụng cụ nong van tim có hai loại: một loại được đưa tới lỗ van hai lá cùng với ngón tay trỏ của phẫu thuật viên qua tiểu nhĩ trái (nong van bằng cắt mép van của Dôliôti, của Beck, v.v… (hình 50); một loại được đưa tới lỗ van tim bị hẹp qua một đường rạch trên thành tâm thất trái, chỗ gần mỏm tim, nơi không có các nhánh lớn của động mạch vành tim chạy tới (nong van Dubost, Baily, B. V. Pêtrôvski, Lapkin, Gerbott, v.v…). Chúng tôi thường dùng nong van tim loại Gerbott và B.v. Pêtrôvski để mở rộng lỗ van hai lá qua thành tâm thất trái. Sau khi mở van tim, buộc gốc tiểu nhĩ lại và khâu kín vết rạch trên thành tâm thất trái.
Phương pháp mổ tốt nhất và có nhiều triển vọng nhất hiện nay là mở van hai lá bằng phương pháp hở trên “tim khô” trong điều kiện tuần hoàn ngoài cơ thể. Phương pháp này cho phép ta cắt mép van bị dính bằng dao hay kéo, lấy bỏ các cục máu tụ, tách những chỗ dính ở dưới nắp van và đánh giá chức năng của van sau khi mở van trong điều kiện kiểm tra được trực tiếp bằng mắt của phẫu thuật viên. Ngoài ra, phương pháp này còn tránh những biến chứng nguy hiểm như rách van, tổn thương vòng xơ của van hai lá trong khi mổ. Trong trường hợp van hai lá bị vôi hóa hoặc bị hư hỏng nặng, có thể cắt bỏ đi và thay vào đó bằng một van tim nhân tạo như đã kể trên.
Trong thời gian sau mổ, cần đề phòng các biến chứng về phổi như viêm phổi, xẹp phổi, suy hô hấp và các biến chứng gây suy tim, chảy máu, v.v… Ngay một ngày sau khi mổ, phải cho bệnh nhân tập thở sâu và cử động chân tay. Thường đến ngày thứ tư hay thứ bảy sau khi mổ, nhiệt độ trở lại bình thường, cắt chỉ khâu ngoài da vào ngày thứ bảy – thứ mười, và cho bệnh nhân đi lại. Nếu không có biến chứng gì nguy hiểm, có thể cho bệnh nhân ra viện vào tuần lễ thứ ba sau khi mổ. Thời kỳ sau mổ nặng hay nhẹ tùy theo trạng thái của bệnh nhân trước khi mổ và tùy theo những hoàn cảnh mới sau mổ.
Khoảng 80% số bệnh nhân của chúng tôi được mổ mở lỗ van hai lá có kết quả tốt. Sau một thời gian nghỉ ngơi như trên, có thể trở lại lao động bình thường hay làm công việc nhẹ hơn một chút, ở 10% bệnh nhân kết quả kém sau mổ, khả năng lao động chỉ khá hơn trước khi mổ đôi chút, và ở 10% kết quả xấu, công việc mổ xẻ không làm cho toàn trạng của bệnh nhân khá lên chút nào, đôi khi có chiều hướng tồi đi so với trước khi mổ.
Nhiều bệnh nhân đặt câu hỏi: “Không biết bệnh hẹp van hai lá có thể tái phát sau mổ không?”.
Qua theo dõi của chúng tôi và của nhiều tác giả khác nhau, có khoảng từ 5 đến 10% bệnh hẹp van hai lá tái phát sau khi mổ do bệnh nhân không được theo dõi và điều trị tiếp tục bệnh thấp sau khi mổ, và không thực hiện đúng những điều thầy thuốc căn dặn sau khi mổ.
