Mệt mỏi là một trong những triệu chứng thường gặp nhất của bệnh nhân. Nó thường là cảm giác giảm sinh lực mơ hồ, hoặc cảm giác gần như kiệt sức chỉ sau một gắng sức nhỏ. Phân biệt với yếu mệt do nguyên nhân thần kinh, là giảm sức cơ của một hoặc nhiều cơ (Chương 59). Điều này thường ít gặp ở BN, đặc biệt là ở người già, thường có biểu hiện mệt mỏi toàn thân tiến triển, điều này có thể bao gồm các yếu tố của triệu chứng mệt mỏi và yếu mệt, tuỳ theo nguyên nhân.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Vì có nhiều nguyên nhân gây ra mệt mỏi, nên việc hỏi bệnh sử kĩ lưỡng, hỏi lược qua các cơ quan, và khám lâm sàng rất quan trọng để thu hẹp và tập trung vào các nguyên nhân phù hợp. Phần bệnh sử và lược qua các cơ quan nên tập trung vào thời gian khởi phát và diễn tiến của triệu chứng mệt mỏi.
Tình trạng đã kéo dài nhiều tuần, nhiều ngày hay nhiều tháng? Xem xét các hoạt động sống, tập luyện hằng ngày, thói quen ăn uống/cảm giác ngon miệng, sinh hoạt tình dục và thói quen ngủ. Tìm các biểu hiiện của trầm cảm hoặc sa sút trí tuệ. Hỏi lại tiền sử đi du lịch và tình trạng có thể phơi nhiễm với các tác nhân lây nhiễm, cùng với danh sách thuốc sử dụng. Phần lược qua các cơ quan có thể gợi ý các manh mối quan trọng liên quan đến hệ cơ quan. Tiền sử bệnh có thể giải thích các dấu hiệu trước đó dẫn đến biểu hiện hiện tại, như các bệnh ác tính trước đó hoặc các vấn đề tim mạch. Khám lâm sàng đặc biệt nên đánh giá cân nặng và tình trạng dinh dưỡng, bệnh hạch bạch huyết, gan-lách to, các khối u ở bụng, vẻ xanh xao, phát ban, suy tim, các âm thổi mới xuất hiện, đau khớp hoặc các điểm đau, và dấu hiệu của yếu mệt hoặc các bất thường về thần kinh. Phát hiện tình trạng yếu mệt hoặc liệt thật sự gợi ý đến các rối loạn thần kinh (Chương 59).
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Xác định được nguyên nhân gây ra mệt mỏi có thể là một trong những thách thức trong chẩn đoán của y học vì chẩn đoán phân biệt rất nhiều, bao gồm nhiễm trùng, bệnh ác tính, bệnh tim, rối loạn nội tiết, bệnh lý thần kinh, suy nhược, hoặc các bất thường nghiêm trọng ở bất cứ hệ cơ quan nào, cũng như những tác dụng phụ do thuốc (Bảng 35-1). Các triệu chứng sốt và sụt cân giúp định hướng các nguyên nhân do nhiễm trùng, trong khi các triệu chứng của khó thở tăng dần hướng đến các nguyên nhân tim mạch, phổi, hoặc thận. Đau khớp gợi ý khả năng bệnh thấp khớp. Một bệnh lý ác tính trước đó đã được chữa khỏi hoặc đang thuyên giảm, có thể tái phát hoặc di căn xa. Tiền sử bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim có thể xác định tình trạng mất bù. Điều trị bệnh Grave có thể dẫn đến suy giáp. Theo dõi quá trình thay đổi thuốc điều trị, dù là ngưng sử dụng hay mới bắt đầu. Hầu như thay đổi loại thuốc mới nào cũng có khả năng gây nên mệt mỏi. Tuy nhiên, mối liên hệ theo thời gian đối với loại thuốc mới không loại trừ được các nguyên nhân khác, khi nhiều BN sử dụng thuốc mới để giải quyết những than phiền của họ. Xem xét cẩn thận các loại thuốc và liều dùng, đặc biệt là ở BN lớn tuổi; việc sử dụng nhiều loại thuốc, thuốc không phù hợp hoặc sai liều là nguyên nhân thường gặp gây ra mệt mỏi. Diễn tiến triệu chứng theo thời gian rất quan trọng. Biểu hiện triệu chứng qua nhiều tháng đến nhiều năm nhiều khả năng liên quan đến suy cơ quan tiến triển chậm hoặc bệnh lý ở hệ nội tiết, trong khi triệu chứng diễn tiến nhanh qua nhiều tuần đến nhiều tháng gợi ý nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính.
CẬN LÂM SÀNG
Chỉ định xét nghiệm và hình ảnh học dựa vào bệnh sử và khám thực thể. Tuy nhiên, công thức bạch cầu, ion đồ, BUN, creatinine, đường huyết, calci, và chức năng gan hữu dụng cho đa số BN mệt mỏi không phân biệt được, vì những xét nghiệm này loại trừ được nhiều nguyên nhân và cung cấp những dữ kiện cho các bệnh không nghĩ tới. Tương tự, chụp X quang ngực có ích trong việc đánh giá nhiều bệnh lý một cách nhanh chóng, gồm suy tim, bệnh lý phổi, hoặc bệnh lý ác tính tiềm ẩn trong phổi hoặc xương. Các xét nghiệm tiếp theo nên dựa vào các kết quả ban đầu và đánh giá lâm sàng của các chẩn đoán phân biệt phù hợp. Ví dụ, phát hiện thiếu máu hướng đến việc đánh giá có hay không các đặc trưng của thiếu sắt hoặc tán huyết, do đó làm thu hẹp lại các nguyên nhân có thể. Hạ natri máu có thể do hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH), suy giáp, suy thượng thận, do thuốc hoặc do các rối loạn tim mạch, gan, và thận tiềm ẩn. Bạch cầu tăng làm tăng khả năng nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính. Vì vậy, cách tiếp cận nói chung là thu thập thông tin có giá trị theo một thứ tự để dần dần thu hẹp các chẩn đoán phân biệt.
BẢNG 35-1 CÁC NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ GÂY MỆT MỎI
Điều trị dựa vào chẩn đoán, nếu biết được. Nhiều bệnh, như rối loạn chuyển hoá, dinh dưỡng, hoặc nội tiết, có thể được điều chỉnh nhanh chóng bằng cách điều trị thích hợp các nguyên nhân nền. Điều trị đặc hiệu trong các bệnh nhiễm trùng, như lao, viêm xoang hoặc viêm nội tâm mạc. BN có bệnh mạn tính như COPD, suy tim, suy thận hoặc bệnh ở gan có thể cần thiết phải can thiệp để tăng cường chức năng các cơ quan hoặc điều chỉnh các vấn đề chuyển hoá có liên quan, điều này có khả năng cải thiện tình trạng cơ thể từ từ. Ở BN ung thư, mệt mỏi do hoá trị hoặc xạ trị có thể cải thiện theo thời gian; điều trị thiếu máu, suy dinh dưỡng, hạ natri máu, hoặc tăng calci máu có thể giúp tăng sinh lực. Điều trị thay thế trong các bệnh suy giảm nội tiết thường sẽ cải thiện bệnh. Điều trị trầm cảm hoặc rối loạn giấc ngủ, dù chúng là nguyên nhân nguyên phát của mệt mỏi hoặc thứ phát sau một rối loạn, có thể hữu ích. Cân nhắc bỏ các loại thuốc có nguy cơ gây ra mệt mỏi, phát hiện các loại thuốc khác có thể cần được thay thế cho bệnh nền. Ở BN lớn tuổi, điều chỉnh liều thuốc phù hợp (thường giảm liều) và hạn chế chỉ sử dụng các thuốc cần thiết nhất có thể cải thiện tình trạng mệt mỏi.
Điều trị Mệt mỏi toàn thân
HỘI CHỨNG MỆT MỎI MẠN TÍNH
Hội chứng mệt mỏi kinh niên (Chronic Fatigue Syndrome – CFS) đặc trưng bởi tình trạng mệt mỏi và các than phiền liên quan đến thể chất và tâm thần kinh. Phần lớn BN (~75%) là nữ, thường 30 45 tuổi. CDC đã đặt ra tiêu chuẩn chẩn đoán cho CFS dựa vào các triệu chứng và sau khi đã loại trừ được các bệnh khác (Bảng 35-2). Nguyên nhân chưa được biết rõ, mặc dù các biểu hiệu lâm sàng thường xuất hiện sau một bệnh nhiễm trùng (sốt Q, bệnh Lyme, bệnh bạch cầu đơn nhân hoặc các bệnh nhiễm virus). Nhiều nghiên cứu đã cố gắng liên hệ CFS với nhiễm EBV, một retrovirus (gồm virus gây ra bệnh bạch cầu), hoặc một enterovirus; nhưng không thành công. Stress cơ thể hoặc tâm lý thường được nhận định vội vàng như là một yếu tố. Suy nhược hiện diện ở một nửa đến 2/3 BN, và một số chuyên gia tin rằng CFS là cơ sở của một rối loạn tâm thần.
CFS vẫ là chẩn đoán loại trừ, và không có xét nghiệm CLS có thể xác lập được chẩn đoán hoặc đo lường độ nặng của nó. CFS thường không tiến triển nhưng có đặc tính là diễn tiến kéo dài. Tỷ lệ hồi phục trung bình hằng năm là 5% (khoảng, 031%) với tỷ lệ cải thiện là 39% (khoảng, 8 63 % ).
Điều trị CFS khởi đầu bằng sự nhận biết của bác sĩ dựa vào sự suy giảm các chức năng hằng ngày của BN. Thông tin cho bệnh nhân những hiểu biết hiện tại về CFS (hoặc điều chưa biết) và đưa ra các lời khuyên nói chung về cách điều trị bệnh. NSAIDs làm giảm nhức đầu, giảm đau, và hạ sốt. Thuốc kháng histamine hoặc thuốc trị nghẹt mũi có ích cho các triệu chứng của viêm mũi hoặc viêm xoang. Mặc dù BN có thể chối bỏ các chẩn đoán về tâm thần, các đặc trưng của trầm cảm và lo âu có thể ủng hộ cho việc điều trị. Các thuốc kháng trầm cảm không gây buồn ngủ giúp cải thiện tâm trạng và rối loạn giấc ngủ và có thể làm giảm mệt mỏi. Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) và liệu pháp tập thể dục tăng dần (GET) được cho là những chiến lược điều trị hiệu quả ở một số BN.
BẢNG 35-2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG MỆT MỎI MẠN TÍNH CỦA CDC
Xác định một trường hợp CFS bằng sự hiện diện của:
- Mệt mỏi không giải thích được, dai dẳng hoặc tái phát đánh giá trên lâm sàng và mới khởi phát; không phải do gắng sức; không giảm khi nghỉ; và dẫn đến suy giảm đáng kể mức độ các hoạt động nghề nghiệp, giáo dục, xã hội hoặc cá nhân; và
- 4 hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau mà đã kéo dài dai dẳng hoặc tái phát trong vòng 6 tháng hoặc nhiều tháng liên tiếp không xác định:
- Suy giảm trí nhớ và mất tập trung
- Loét miệng thường xuyên và tái phát
- Đau các hạch ở cổ và nách
- Đau cơ
- Đau nhiều khớp nhưng không sưng, không đỏ
- Những cơn nhức đầu mới hoặc nặng
- Ngủ không yên giấc
- Mệt mỏi sau làm việc gắng sức kéo dài ≥ 24 h
Viết tắt: CDC, Centers for Disease Control and Prevention. Nguồn: www.cdc.gov/cfs/toolkit/